Методы клинической диагностики

Клиническая диагностика отличается от обычного психологиче­ского экспериментального исследования многообразием, большим количеством применяемых методик для рассмотрения единичного случая.

Основа клинической диагностики — это развертка явлений во времени, и только комплекс методических приемов позволяет это сделать.

Клиническая диагностика, таким образом, строится на обобщении различных исходных данных интенсивного обследования единичного случая, а сама диагностика исходит из принципа качественного анализа особенностей психического явления в противоположность задаче лишь количественного измерения.

Эффективность работы клинического диагноста определяется его способностью выдвигать гипотезы, предположения и намечать воз­можные методы их проверки.

К наиболее распространенным клиническим диагности­ческим методам относится метод беседы.

Беседа— метод получения информации на основе вербальной (словесной) коммуникации. Беседа как диагностический метод по­зволяет получить информацию о внутренних процессах, субъектив­ных переживаниях и особенностях поведения человека, которые немогут быть обнаружены с помощью объективных методов. Беседа служит особым средством установления тесного личного контакта с собеседником и часто используется не только как диагностический метод, но и как психотерапевтический прием.

Установление позитивных личных отношений между участниками беседы требует специальной «технологии» ее проведения, в которую входят организация места,.контроль за состоянием самого диагноста и умение расположить к себе собеседника, используя приемы лич-ностно-ориентированной психотерапии (К. Роджерс, В.Н. Мясищев, Б.Д. Карвасарский). Результативность беседы как метода клиниче­ской диагностики зависит от уровня профессиональной компетенции практического психолога, а также от его личностных свойств, та­ких, как коммуникабельность, «направленность на другого», эмпатия, тактичность. Необходимы также наблюдательность и достаточ­но высокий уровень рефлексии, позволяющие лучше ориентировать­ся в ситуации общения и помогающие в каждом конкретном случае учесть индивидуальные особенности собеседника и выбрать опти­мальную тактику взаимодействия с ним (Е.Е. Данилова, 1990).

Метод наблюдениякак один из основных в клинической диаг­ностике состоит в преднамеренном, организованном, систематиче­ском и целенаправленном восприятии, изучении психических явле­ний с целью отыскания их смысла, если его невозможно воспринять непосредственно.

Наблюдение может сопровождать любой другой диагностический метод: наблюдение во время тестирования, в процессе ведения бе­седы и т.д.

Как самостоятельный диагностический клинический метод на­блюдение включает систему специальных приемов, обеспечивающих наибольшую информативность и точность наблюдения.

Метод наблюдения будет содержательным, если он организуется как целевое наблюдение. Наличие цели сужает поле наблюдения, но помо­гает систематизировать наблюдаемые факторы. Четко сформулирован­ная цель позволяет объективизировать изучаемые явления.

Положительной стороной наблюдения является то, что оно по­зволяет изучить психические явления в их естественном возникно­вении, течении, изменении, т.е. в том виде, как они происходят в действительности, в повседневной жизни. Это и есть непременное методическое условие его правильной организации.

Для того чтобы использовать все преимущества этого метода, клинический диагност должен систематизировать процесс наблюде­ния с помощью различных схем, карт, образцов.

В качестве примера можно привести Карту наблюдений Д. Стот-та, которая используется в работе практических психологов. В ос­нове этой методики лежит фиксация форм дезадаптированного по­ведения школьников на основе длительного наблюдения.

Наблюдение как клинический метод предполагает высокий уровень теоретических знаний и большой опыт практической деятельности клинического психолога, которые помогают избежать некоторой субъ­ективности в духе ожиданий наблюдателя при интерпретации фактов.

Созданию более точной картины индивидуальных особенностей способствует использование сведений об истории жизни человека, или так называемый анамнез. Иначе этот метод можно назвать био­графическим, т.е. предусматривающим сбор данных о биографии человека. Различие состоит в том, что об анамнезе диагносты гово­рят в связи с различного рода заболеваниями, ставя задачи выявле­ния их истоков. Биографический метод также служит задаче оты­скания причин того или иного психического изменения. Чаще всего биографический метод можно использовать в работе со школьника­ми в виде сочинений на заданную тему, в форме психологических самоописаний («Кто я?»). Биографический метод используется как дополнительный при групповой психотерапии, помогая выяснить природу и механизмы психогенных расстройств.

К вышеописанным методам тесно примыкает метод анализа продуктов деятельности человека[5].Этот метод дает богатый психологический материал, хотя зачастую его использование ос­ложнено вследствие неформализуемости показателей и субъектив­ности интерпретации результатов.

В клинической диагностике используется тестирование.Сама процедура тестирования закладывает стандартизированное измере­ние любой индивидуальной характеристики. Тестирование позволя­ет с известной вероятностью получить объективные показатели лю­бого психического процесса. Правда, следует иметь в виду, что да­же самые надежные тесты, валидность которых доказана, не дают точных данных для диагностики отдельных случаев. Однако воз­можность повторного применения тестирования позволяет обнару­живать различные проявления и изменения в течении болезни.

Особенность применения тестов в клинической диагностике со­стоит в том, что само тестирование проводится в индивидуальном варианте. Это в свою очередь поднимает вопрос о процедуре прове­дения самого теста и о возможности сопоставления результатов.

В патопсихологии тестирование часто используется для того, чтобы обнаружить не только структуру измененных, но и остав­шихся сохранными психических характеристик или проявлений.

В клинической диагностике применяются достаточно разнообразные тесты. Довольно часто используются такие индивидуальные тесты интеллекта, как тест Векслера, тес­ты Бине, пробы Крепелина, таблицы Шульте, метод иссле­дования афазий К. Гольдштейна и др.

Личностные тесты, используемые в клинической диагностике, в большинстве своем принадлежат к типу прожективных — тесты Роршаха, Тест тематической апперцепции (ТАТ), детский тест на апперцепцию (CAT), тест Розенцвейга, Тест на завершение неза­конченных предложений и др.

Психологи-клиницисты используют результаты тестирования для сопоставления со стандартными показателями, чтобы установить степень их расхождений. Это подводит психолога-клинициста к возможности вычисления «индекса ухудшения», получаемого в виде разницы между сравниваемыми величинами.

Практика использования комплекса методических приемов в клини­ческой диагностике имеет свой смысл и свое обоснование. Клиническая диагностика строится как оперативная, быстрая диагностика и, как правило, завершается написанием клинического заключения.

Проблема соблюдения принципа обратной связи в диагностике — это глобальная проблема, и относится она не только к клиническо­му диагностированию. В данном случае эта проблема выступает как наиважнейшая.

Оперативность вмешательства в «единичный случай» требует особо быстрого упорядочивания результатов обследования и уточ­нения собственных представлений о его качественном своеобразии. Иногда заключение может быть представлено в устной форме при завершающем разговоре с клиентом. Но чаще от психологов-клиницистов требуется письменное заключение. Письменное за­ключение представляет собой конечный этап обобщающих диагностических действий клинициста.В содержание заклю­чения необходимо включать все доступные психологу-диагносту данные как тестовые, так и иные.

Многочисленные психологические работы содержат множество практических советов по написанию заключения и позволяют сфор­мулировать некоторые важные принципы. (А. Анастази).

1. Содержание и стиль заключения зависят от теоретических ус­тановок и специализации диагноста-клинициста. Поэтому они не имеют единой стандартной формы и правила написания. Важно, чтобы заключение соответствовало потребностям, интересам и уровню подготовки тех, кто его получит. Например, учителя пред­почитают заключения с конкретными рекомендациями, а психиат­рам нравятся заключения с объяснением основных данных, но без конкретных рекомендаций.

В заключениях, рассчитанных как на специалистов, так и на лю­дей несведущих, должна даваться краткая аннотация содержатель­ного характера, а вслед за этим приводиться более подробное опи­сание конкретных данных.

2. В содержании заключения обязательно должна быть обозначе­на цель диагностического исследования: входило ли в задачу дать какие-то конкретные рекомендации или же требовалась простая консультация.

3. Заключение обычно ориентируется на действие, т.е. в нем да­ется рекомендация относительно программ обучения, типа лечения, выбора профессии и т.п.

4. Заключение эффективно, если в нем отражены отличительные свойства конкретного индивида, т.е. черты, результаты обследова­ния которых были или значительно ниже, или значительно выше средних показателей. То есть заключение должно относиться только к данному индивиду, а не к людям, чей возраст, пол, образование, социально-экономический уровень и другие факторы близки к ана­логичным данным обследуемого.

5. Содержание заключения состоит из интерпретации полученных данных и выводов (записи тестов и другие данные могут прилагать­ся отдельно для иллюстрации или пояснения подхода).

6. Всякая описательная оценка действий индивида и сама система оценок должны быть четкими. В заключении необходимо отметить, ос­новываются ли суждения об индивиде на критериально-ориентиро­ванной оценке или на нормативно-ориентированной, обязательно ука­зав, с какими нормами сравниваются показатели индивида.

Завершая рассмотрение основных положений клинической диагно­стики, хочется еще раз напомнить о том, что результаты клинических испытаний могут быть использованы в разных целях и предназначаться разным специалистам или самому клиенту и его родным.

Адресатами результатов клинической диагностики могут быть врачи, дефектологи, родители или сам клиент.

В зависимости от целей результаты клинической диагностики оформляются в виде заключения, рекомендаций или служат основой построения консультирования.

Литература

Анастази А. Психологическое тестирование. М., 1982. Т. 2. С. 97—121.

Вопросы практической психодиагностики и психологического консультиро­вания в вузе / Под ред. Н.Н. Обозова. Л., 1984.

Данилова Е.Е. Беседа как один из методов работы школьного психолога // Активные методы в работе школьного психолога. М., 1990.

Зейгарник Б.В. Введение в патопсихологию. М., 1978.

Карвасарский Б.Д. Психотерапия. М., 1985.

Глава XI
КРИТЕРИАЛЬНО-ОРИЕНТИРОВАННОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ (КОРТ)

Критериально-ориентированное тестирование — новое направле­ние в диагностике умственного развития учащихся. Основанные на особых способах конструирования и обработки методики КОРТ приобретают все большее значение в современной школе. Для по­строения заданий в КОРТ используется материал учебных программ — из него отбираются учебные задания, отвечающие определенным требованиям: задания должны репрезентировать внутренне завер­шенную область какого-то учебного предмета. Далее необходимо, чтобы задание могло быть представлено как логическая последова­тельность умственных действий, приводящих к его выполнению. Это задание при его выполнении должно вводить в мышление уча­щихся новые термины, понятия, ситуации и способствовать уста­новлению связей и отношений между ними и тем, что уже было ус­воено ранее. Такие задания называют ключевыми.

Овладение содержанием ключевого задания выступает в КОРТ в качестве критерия умственного развития учащихся в той специфи­ческой области, к которой принадлежит это задание; уровень раз­вития тем выше, чем полнее овладевают учащиеся его содержани­ем. Сложились два вида критериев.

Первый — критерий как показатель учебных достижений. Он обобщает ключевые задания из тех разделов учебных программ, изучение которых уже завершено. Сравнивая результаты, получен­ные при испытании методиками КОРТ, с критерием, устанавливают уровень умственного развития отдельного учащегося или группы учащихся. Разумеется, что этот уровень развития относится к той специфической области, которую представляет критерий.

Второй вид — критерий как показатель логико-психологической подготовленности учащегося к выполнению ключевых заданий из состава разделов программы, которые предстоит изучать. Критерий этого вида предназначен для того, чтобы установить, соответствует ли умственное развитие учащегося требованиям, предъявляемым новым программным материалом. И в этом случае результаты испытаний методиками КОРТ при их сравнении с критерием дадут ин­формацию о том, представлены ли в мышлении учащегося необхо­димые для усвоения новых разделов программы умственные дейст­вия, может ли он уверенно использовать, актуализировать их при выполнении новых ключевых заданий.

При анализе этой информации нужно считаться с тем, что уро­вень умственного развития учащихся может выявить недочеты ло­гико-психологической структуры тех разделов учебной программы, которые уже изучены и должны бы были подготовить учащихся к восприятию и усвоению нового материала.

По отношению к отдельным учащимся полученная по результа­там испытаний методиками КОРТ информация после ее психологи­ческого анализа позволяет установить пробелы и недостатки в их умственном развитии и построить систему коррекционных занятий, направленных на его приближение к критерию.