Раннее психотерапевтическое вмешательство

Раннее психотерапевтическое вмешательство направлено на со­здание условий для удовлетворения потребностей социально-эмоци­онального развития младенцев и детей раннего возраста. Данная об­ласть психотерапии начала интенсивно развиваться со времени про­ведения С. Фрайберг в начале 1970-х годов первых терапевтических сеансов для диад «мать - младенец» (Fraiberg, 1971; Fraiberg et al., 1976). Основная идея состояла в том, что работа одновременно с ро­дителями и младенцем предоставляет уникальную возможность бо­лее широкого наблюдения, быстрого накопления информации и опы­та, их отражения и комментирования по сравнению с индивидуаль­ными терапевтическими сеансами отдельно с родителями или ребен­ком (Lieberman, Pawl, 1993). При таком подходе возникает надежда, что связанные с нарушением отношений и первичного социального окружения негативные тенденции в развитии младенца могут быть изменены в более благоприятную для родителей и ребенка сторону. Современные модели работы с младенцами и их родителями объе-диняюттрадиции психотерапии с результатами теоретических обоб­щений в области психологии развития младенцев последних лет. В

то же время он и отличаются друг от друга по заложен ным в основу теоретическим положениям, направленности вмешательства на раз­личные элементы системы «мать - младенец», на различные группы матерей и младенцев, по длительности проведения вмешательства и степени привлечения технических средств. Ниже приводятся наибо­лее известные из этих моделей, широко обсуждаемые влитературе и повлиявшие на формирование этого направления работы с детьми и их родителями.

«ТРЕНИРОВКА ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ»

Модель терапевтического раннего вмешательства «Тренировка взаимодействия» («Interaction coaching») направлена на изменение поведения взрослого за счет сосредоточения внимания на таких его сильных сторонах, которые ведут к более качественному взаимодей­ствию с младенцем, и еще большего их усиления (Field, 1982). В ос­нове подхода лежат данные психологии развития младенца, соглас­но которым в процессе качественного взаимодействия мать подстра­ивает свое поведение под поведение младенца и тем самым обеспе­чивает и поддерживает адекватный индивидуальным особенностям ребенка уровень его стимуляции и возбуждения. Т. Филд представ­ляет несколько характеристик такого качественного взаимодействия: одинаковый уровень интенсивности относящегося к одному и тому же разговора партнеров, очередность коммуникативных обменов, на­блюдение за сигналами друг друга, соответствующие сигналам отве­ты друг другу. Типичной чертой гармоничного взаимодействия в пе­риод кормления является пристальный взгляд младенца на мать во время сосания и, в свою очередь, бессловесный взгляд матери, кото­рая сохраняет свои слова для перерывов между сосаниями. Каче­ственное взаимодействие лицом к лицу характеризуется преувели­ченностью, медленным изменением и повторением поведения мате­ри, имитацией ею поведения младенца, соблюдением очередности взаимодействия и уважением к перерывам со стороны младенца.

Попытки изменения взаимодействия в данном подходе сфоку­сированы на изменении поведения взрослого. Существует целый набор инструкций для матери, каждый из которых может привести к таким положительным изменениям взаимодействия, как более дол­гие периоды контакта глаза в глаза, уменьшение числа отрицатель­ных сигналов со стороны младенца. Среди них такие просьбы к ма-

»

тери, как рассчитывать на свои сильные стороны, по мере взаимо­действия имитировать поведение младенца, упрощать стимуляцию за счет повторения поведения, повторять свои слова медленно или молчать, если ребенок сосет грудь или смотрит в сторону. Другие на­правления вмешательства в рамках данного подхода включают в себя обучение матерей играм, соответствующим возрасту ребенка, видео­запись эпизодов взаимодействия и последующее просматривание с комментариями или без комментариев терапевта.

Данный подход был изначально разработан для изменения вза­имодействия матерей и младенцев из групп риска. Согласно пред­ставленным в предыдущей главе данным исследований младенцы группы высокого риска отставания в развитии и аффективных нару­шений (например, недоношенные дети) характеризуются высокой или низкой чувствительностью к стимуляции, узким диапазоном уровней стимуляции и возбуждения, которые вызывают внимание, аффективную отзывчивость и подвергаются наилучшей информаци­онной обработке. Обычно если мать предъявляет слишком много сти­муляции, нечувствительна ко времени предъявления стимуляции, то младенец перевозбуждается и избегает взаимодействия. При взаимо­действии с матерями из группы риска (например, депрессивными) уровень возбуждения ребенка может быть очень низкий, младенцы как бы отражают депрессивное состояние матерей. В обоих случаях взаимодействие матерей и младенцев групп риска характеризуется недостатком аффективных проявлений, отзывчивости, синхронно­сти поведения, взаимности физиологического ритма (Field, 1987).

Использование подхода «Тренировка взаимодействия» для мла­денцев групп риска показало, что просьба к матерям имитировать по­ведение младенцев приводит к меньшей активности и большей вни­мательности матерей к сигналам младенцев, свидетельствующим об ихнедо- или перестимуляции. Сами младенцы становятся более вни­мательными и отзывчивыми по сравнению с эпизодами спонтанно­го взаимодействия. В то же время просьба к матерям стараться со­хранять внимание младенца приводит к усилению активности мате­рей, уменьшению их чувствительности к сигналам ребенка, усиле­нию отвода взгляда ребенком. Вероятно, ограниченные возможнос­ти регуляции уровня возбуждения и обработки информации у мла­денцев групп риска требуют все же большего числа перерывов во вза­имодействии. По мере того как в процессе терапии мать и младенец подстраиваются другподдруга, их взаимодействие становится более

гармоничным. Таким образом, даже в парах с младенцами из группы высокого риска, характеризующимися нечастыми и трудно читаемы­ми аффективными проявлениями, матери могут быть обучены спо­собам предъявления и поддержания оптимального уровня стимуля­ции и возбуждения.

«РУКОВОДСТВО ВЗАИМОДЕЙСТВИЕМ»

Терапевтический подход, названный «Руководство взаимодей­ствием» («Interaction guidance»), был разработан как модель кратко­временной семейно-центрированной психотерапии, направленной на позитивное изменение отношений родителей и ребенка (McDonough, 1993). Подход был развит для детей младенческого и раннего возрас­та и их родителей, испытывающих трудности, которые связаны с бед­ностью, плохими условиями жизни, низким уровнем образования, отсутствием одного из партнеров, отсутствием или недостатком со­циальной поддержки, нарушением психического здоровья членов семьи. В рамках этой модели с помощью видеотехники терапевти­ческое влияние фокусируется не столько отдельно на ребенке или родителе, сколько на взаимодействии между ними, направлено на повышение вероятности понимания членами семьи поведения ре­бенка и получения удовольствия от общения с ним, осознание роди­телями своей роли, усиление позитивных сторон семьи и внутрисе­мейных отношений.

Терапевтический процесс начинается со встречи с членами се­мьи (дома или в учреждении) с целью понять точку зрения семьи на сложившуюся в ней ситуацию, описать программу «Руководство вза­имодействием» и предложить семье участвовать в ней. Поскольку по­нимание и чувствительность к социокультурным особенностям и убеждениям семьи повышают вероятность успеха терапии, то во вре­мя первой и (или) последующих встреч терапевт просит членов се­мьи рассказать историю отношений с младенцем, пытается понять их представления о ребенке, семейные убеждения, ритуалы, прави­ла, обычаи. В результате таких встреч семья определяет цели тера­певтического вмешательства, которые обсуждаются с терапевтом. Члены семьи активно вовлекаются в процесс разрабатывания плана терапии и прослеживания результатов.

Терапевтические встречи с семьей проводятся еженедельно в те­чение одного часа в специально организованной и удобной для взрос-

лых и детей игровой комнате с игрушками, ковриком, креслами или диваном и колыбелью. Перед приходом семьи терапевт выбирает иг­рушки, а во время сеанса обычно садится на пол, что способствует большему игровому взаимодействию родителей с младенцем. Для записи и просмотра эпизодов встречи игровая комната должна быть оборудована видеоаппаратурой.

Описание типичной встречи

Последовательность действий во время встреч с семьей обычно постоянна и предсказуема. На ранних этапах терапевтического про­цесса первые минуты после приглашения и устройства семьи в игро­вой комнате посвящаются получению и обсуждению информации о том, что произошло в жизни семьи со времени последнего визита, о проблемах и спорных вопросах, о том, как члены семьи чувствуют себя в связи с произошедшим. По мере усиления доверия члены се­мьи начинают спонтанно делиться с терапевтом своими чувствами, говорят о неудачах и разочарованиях или, наоборот, выражают ра­дость и удовлетворение по поводу попыток изменить взаимодействие. Со временем терапевт тратит во время встречи больше времени на выслушивание и разговор. На каждой встрече, когда терапевт посчи­тает, что члены семьи удовлетворены тем, что их волнения были ус­лышаны, он приглашает их поиграть с младенцем, как если бы они были дома, и записывает на видеопленку около 6 минут игрового вза­имодействия. Если съемку ведет ассистент, то терапевт остается в ком­нате, но сидит отдельно и старается в это время не взаимодейство­вать с членами семьи. Проводя видеосъемку или наблюдая за семьей, терапевт обращает особое внимание на положительные стороны по­ведения и чувствительность родителей. Он также отмечает те виды поведения взаимодействия, которые критически важны и требуют из­менения.

После записи игрового взаимодействия видеопленка просмат­ривается членами семьи и терапевтом. Вначале терапевт приглашает родителей прокомментировать увиденное, высказать свои мысли и чувства по поводу младенца и себя в роли родителей. Семье предла­гается ответить на такие вопросы, как «Был ли этот игровой сеанс типичным для того, что происходит дома?» или «Были ли вы удивле­ны чем-либо, что произошло за время сеанса?». Цель этих вопросов заключается втом, чтобы стимулировать обсуждение того, что виде-

ли члены семьи, когда смотрели на экран; что это означало для них; что они чувствовали в отношении увиденного; что, по их мнению, чувствовал ребенок; как они чувствовали себя в роли родителей.

После комментария родителей терапевт выделяет примеры по­ложительного родительского поведения и чувствительности, прояв­ленных при чтении и интерпретации поведения младенца. Сосредо­точение на таких местах, где точки зрения семьи и терапевта сходят­ся, приносит всем удовлетворение и радость, передает искреннее чув­ство заботы и участия со стороны терапевта. Во время таких случаев семья начинает понимать, что цель терапии по своей природе поло­жительная и что терапевт будет обращаться к выделенным членами семьи проблемам, используя их компетентность и сильные стороны. После просмотра и обсуждения видеопленки терапевт продолжает беседовать с членами семьи, вто время как они играют с младенцем. Иногда вопросы, поднятые семьей во время просмотра, обсуждают­ся все оставшееся время встречи. В других случаях разговор перехо­дит на иные аспекты семейной жизни. Терапевт пытается идти за клиентами в их стремлении исследовать области беспокойства или конфликта и сам поднимает вопросы, которые, по его мнению, ме­шают росту и развитию членов семьи, особенно младенца. Встреча завершается проводимым под руководством терапевта обсуждением прогресса в терапии или его отсутствия. Членов семьи поощряют от­кровенно высказываться по поводу терапевтического процесса. За­тем их спрашивают, хотят ли они включить в расписание визит на следующей неделе. Цель предложения еще одной встречи, а не ут­верждения постоянно назначенного времени, заключается в том, чтобы передать важность решения членов семьи относительно их участия в терапии и движения вперед.

Использование видеозаписи в процессе терапии

Для облегчения понимания родителями роста и развития ребен­ка их активно вовлекают в наблюдение за поведением младенца и своим собственным стилем взаимодействия и игры. Использование видеозаписи позволяет давать родителям и другим членам семьи не­медленную обратную связь относительно их поведения и его влия­ния на поведение младенца. Просматривая примеры игрового взаи­модействия, члены семьи начинают больше осознавать положитель­ные стороны поведения, которые необходимо закреплять, разраба-

тывать и расширять, а также менее удовлетворяющие виды поведе­ния, которые требуют пересмотра, изменения или устранения. Ис­пользование видеопленки позволяет родителям услышать, что и как они говорят ребенку.

Просмотр видеопленки и предоставление обратной связи во время встречи особенно значимы для семьи в начале терапии. По мере того как члены семьи более свободно и спонтанно говорят при тера­певте о своих мыслях и беспокойствах, они рассматривают видеооб­ратную связь как возможность отражения более широкого значения записанного на пленку эпизода. Например, одни семьи используют просмотр видеопленки как повод для обсуждения событий прошлой недели, другие—для отражения опыта прошлых лет и чувств, кото­рые его сопровождают. Еще одним преимуществом видеозаписи яв­ляется то, что она предоставляет семье и терапевту возможность уви­деть происходящие от встречи к встрече изменения. В случаях не­больших изменений и маленького прогресса ретроспективный про­смотр изменений часто может поддержать усилия членов семьи, на­правленные на продолжение терапии.

К окончанию цикла встреч терапевт подготавливает отредакти­рованную видеозапись, в которой представлены изменения взаимо­действия родителей и ребенка, членов семьи в процессе терапии. Эта видеопленка вручается родителям как свидетельство и пример их чув­ствительного и позитивного родительского поведения. Иногда бы­вают случаи, когда вручение копии видеопленки до завершения те­рапии может способстовать ее прогрессу. Иногда супруг или помога­ющий в воспитании ребенка человек не может или не хочет участво­вать в терапевтических сессиях. Просмотр фильма о том, что проис­ходит во время встречи, часто облегчает невысказанные сопротивля­ющейся стороной беспокойства или страхи по поводу терапии. Про­смотр и прослушивание другими членами семьи того, что делает и говорит терапевт, часто поддерживают клиентов в их попытках реор­ганизовать или изменить прежние способы мышления или поведе­ния. Наконец, просмотр видеопленки является конкретным спосо­бом обмена опытом с другими людьми, заинтересованными и озабо­ченными вопросами здоровья младенцев и детей раннего возраста.

Терапевтический подход к семьям

При работе с семьями следующий подходу «Руководство взаи­модействием» терапевт принимает определенные базовые положе­ния, которые способствуют пониманию важности роли членов се­мьи в жизни младенца, расширению их мышления и поведения: 1) примите точку зрения, что родители и другие ухаживающие за ре­бенком люди ведут себя наилучшим в соответствии с их пониманием образом; 2) обращайтесь к области, которая, как полагают родители, является проблемной или вызывает беспокойство; 3) спросите у чле­нов семьи, что вы можете сделать, чтобы помочь; 4) отвечайте на воп­росы, поставленные членами семьи, не уклоняясь; когда просят, пре­доставьте информацию; 5) совместно с родителями определите по­нятие успеха терапии; 6) еженедельно вместе с семьей прослеживай­те результаты терапии.

Итак, психотерапевтический подход «Руководство взаимодей­ствием» развит для работы с широким кругом нарушений взаимо­действия матери и младенца, которые трудно поддаются изменению при использовании вербально ориентированных подходов. В процес­се терапии проявляются типичные для каждого индивидуального случая способы взаимодействия и для поддержания компетенции ро­дителей усиливаются их положительные стороны. Во время встречи эпизоды свободного игрового взаимодействия матери и ребенка сни­маются на видеопленку и просматриваются вместе с матерью, кото­рую просят комментировать различные стороны поведения и взаи­модействия. Терапевт выделяет и закрепляет положительные момен­ты снятого на пленку эпизода. Обращений к прошлому опыту мате­ри не проводится. Выделяется положительный перенос матери по от­ношению к терапевту, тогда как перенос в целом не интерпретирует­ся. Процесс терапевтического вмешательства может длиться от 5 до 12 еженедельных встреч.