Раздел 8. ОСОБЕННОСТИ ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В КЛИНИКЕ ПОГРАНИЧНЫХ СОСТОЯНИЙ

8.1. Особенности патопсихологического исследования в клинике пограничных состояний.

8.2. Теории развития психопатологических черт личности и невротичес-ких симптомов.

8.3. Пограничная структура личности.

8.1. Особенности патопсихологического исследования в клинике пограничных состояний.

Главной особенностью патопсихологического исследования в клинике пограничных состояний является изучение конкретной личности страдающего человека.

Одним из основных принципов, слу­жащих методологической основой патопсихологического исследова­ния личности является положение о не­обходимости «исходить в психологических исследованиях из поня­тия личности в ее конкретных отношениях, а не из ее абстрактных свойств и отдельных психических функций...» (Мясищев, 1974).

В соответствии с этим положением в центр исследований становятся не частные, хотя и очень важные вопросы изучения тех или иных психических функций и со­стояний, а изучение личности в системе ее социальных связей и отно­шений. Особое значение имеет исследование внутренней картины болезни и ожидаемых ее последствий, отношения пациента к болез­ни, лечению, референтному окружению, к своей профессии, к произ­водственной и личной ситуации, определение зоны конфликтных пе­реживаний, способов разрешения конфликтов и механизмов психо­логической компенсации.

Патопсихологическое исследование в клинике пограничных состояний направлено на решение психотерапевтических, психокоррекционных и реабилитационных задач.

В связи с этим личностная ди­агностика фактически является начальным этапом психологической коррекции и реабилитации, так как от ее результатов зависит выбор адекватных психокоррекционных, психотерапевтических, ресоциализирующих методов. Кроме того, именно на этапе психологической диагностики устанавливается психологический контакт с больным, характер которого во многом определяет эффективность лечебно-восстановительных мероприятий.

Для этого в ходе патопсихологического исследования конкретного человека определяется структура изменений, особенности свойств личности, выяснение системы значимых отношений, мотивационной направленности, ценностных ориентаций, изучение «зоны клнфликтных переживаний» больного, способов разрешения конфликтов и механизмов психологической компенсации, копинг-стратегий, особенностей внутренней картины болезни.

8.2. Теории развития психопатологических черт личности и невротичес-

ких симптомов.

В настоящее время психологи разных теоретических ориентаций сходятся в признании патогенного влияния нарушенных внутрисемейных отношений на психиче­ское и нравственное развитие личности.

Среди причин, способ­ствующих формированию психопатологических черт личности и невротических симптомов, обычно называют внутрисемейные конфликты, отсутствие одного из родителей, неправильные вос­питательные позиции матери или отца, раннюю изоляцию ре­бенка от семейного окружения и некоторые другие.

Тем не менее, до сих пор многое остается неясным: психологические механизмы воздействия подобных обстоятельств на душевный мир ребенка, мера их патогенного влияния, парциальность или глобальность нарушений развития, возможность и направлен­ность психотерапевтических воздействий.

Э.Эриксон считает материнскую любовь и заботу в младенчестве фундаментальной основой развития самоидентичности и доверительного отношения к другим. Включенный в эти эмоциональные связи, которые в самые первые месяцы жизни носят симбиотический характер, ребенок к концу первого полугодия оказывается уже в состоянии диф­ференцировать собственное Я от не-Я — матери. Этот период и считается наиболее сензитивным в развитии отношений, полу­чивших название "поведение привязанности". В традиционных исследованиях, как и в житейском опы­те, отношения привязанности связываются, прежде всего, со специфическими функциями матери — она кормит, ухаживает за ребенком, играет, обычно проводит с ним больше времени, чем другие члены семьи. Следует ли отсюда, что ребенок при­вязывается к матери "из-за этого", и значит ли, что любой другой человек, хорошо выполняющий эти функции, может заменить мать? Ответ на этот вопрос до сих пор остается дис­куссионным и представляет предмет многочисленных исследо­ваний. Эксперименты Харлоу с сотрудниками позволяют, как будто бы решить этот вопрос позитивно. Малыши обезьянки-ре­зуса показывали все признаки привязанности к мамам-суррога­там, правда, если те были сделаны из мягкой пушистой ткани: они прижимались, ласкались к ним, прятались в их "объяти­ях", если испытывали страх. Однако, став взрослыми, те же обезьянки обнаруживали грубые нарушения эмоционального реагирования, сексуального и социального поведения: повы­шенную боязливость и агрессивность, неспособность к копу­ляции, а в случае материнства — жестокость к детенышам.

Интересно, что, по данным Б.Тизарда, приютские дети, лишенные материнского попечения в младенчестве, отличались от воспитанных дома, прежде всего, в сфере социальных контактов: их характеризовали, в частности, драчливость, повышенная возбудимость со сверстниками, прилипчивость к взрослым, отсутствие избирательности и постоянства в выборе объектов привязанности.

Сопоставление хотя бы этих ис­следований заставляет предположить, что переадресовка мате­ринских функций другому лицу не порождает сама по себе отношений привязанности. Боулби постулировал два условия, несоблюдение которых влечет за собой невозможность образования эмоциональных связей или их разрыв: наличие одного-единственного человека в течение длительного времени ухаживающего за ребенком, и постоянство, непрерывность этих отношений в определенный период сензитивности к ним. В частности, малы­ши, часто госпитализируемые или отданные в приюты в период после 6 месяцев и до 2-3 лет, впоследствии оказываются неспо­собными не только восстановить свои прежние эмоциональные контакты с матерью, но и установить их с новыми людьми (Соколова Е.Т., 1981)

Наличие сензитивного периода доказывает и острая эмо­циональная реакция на разлуку с матерью, диагностируемая у детей не младше 6 месяцев и не старше 3 лет. На первой стадии дистресса дети криком, плачем, мимикой, телодвижением ак­тивно выражают протест. На второй — ожидание постепенно сменяется отчаянием и безнадежностью; третья стадия — это полное отчуждение и потеря интереса к родителям. Воулби утверждает, что отрицательный эффект разлуки возникает не вследствие недостатков ухода, а как эмоциональная реакция на потерю совершенно определенного человека — матери. При этом наличие других людей, проявляющих нежность и внима­ние к ребенку, например другого родителя или члена семьи, уменьшает дистресс, но не устраняет его вовсе.

Итак, разлучение ребенка с матерью в определенном воз­расте вызывает остро негативную эмоциональную реакцию. Чем дольше разлука и чем больше отягчающих ее факторов (плохой уход, дефицит эмоционального общения с другими людьми) вероятнее, что дистресс разовьется в необратимое отчуждение между родителем и ребенком. В последнем случае можно говорить не о непосредственном эффекте материнской депривации, а о ее отдаленных последствиях, т.е. устойчивых и малообратимых искажениях личности уже повзрослевшего ребенка. В этой связи привлекает внимание так называемый синдром "аффективной тупости". Его основной радикал — своеобразная неспособность к привязанности и любви, от­сутствие чувства общности с другими людьми, холодность, отвержение себя и других, что может находить выражение в агрессии, направленной вовне (антисоциальном поведении) или на собственную личность (склонность к суицидам). М.Раттер уточняет, что этот вариант аномалии личности, по-видимому, уходит своими корнями в глобальное нарушение семейных взаимоотношений.

Другой вариант искаженного развития по своей фе­номенологии напоминает классический тип так называемой "невротической личности". Основные черты такой личности — повышенная тревожность, неуверенность, зависимость, жажда любви и навязчивый страх потери объекта привязанности. По­добно психопатам, невротики также испытывают затруднение в установлении доверительных отношений с другими людьми, однако не столько из-за отсутствия душевного тепла, а скорее из-за неуверенности в себе. Впоследствии эти личностные осо­бенности проявляются в стиле супружеских и родительских отношений: например, показана связь между жестокостью ро­дителей и отвержением их самих в детстве, повторяемость разводов в нескольких поколениях, влияние низкой самооценки матери на формирование заниженной самооценки у ребенка.

Важно отметить, что такого рода искажения развития встречаются не только у лиц, в раннем детстве разлученных с матерью, но также и у тех, кто испытал влияние неправильных родительских установок. В частности, Боулби выделяет следу­ющие типы патогенного родительского поведения: 1) один, оба родителя не удовлетворяют потребности ребенка в любви или полностью отвергают его; 2) ребенок служит в семье средством разрешения супружеских конфликтов; 3) угрозы "разлюбить" ребенка или покинуть семью, используемые как дисциплинар­ные меры; 4) внушение ребенку, что он своим поведением повинен в разводе, болезни или смерти одного из родителей; 5) отсутствие в окружении ребенка человека, способного понять его переживания, стать фигурой, замещающей отсутствующего или пренебрегающего своими обязанностями родителя.

Таким образом, неразвитость или разрушение эмоциональ­ных отношений с ближайшим семейным окружением может рассматриваться в качестве механизмов развития пограничной личностной структуры. Неразвитость этих отношений лежит в основе психопатического варианта аномалии, в то время как их нарушение — в основе невротического варианта. Оба типа ано­малий, несмотря на ряд феноменологических различий, имеют в качестве общего радикала искажение самооценки и наруше­ние межличностных отношений. Однако механизм их формиро­вания различен.

Неразвитость отношений привязанности между матерью и ребенком в дальнейшем преобразуется в стабильное отвержение ребенком собственного "Я", что в свою очередь приводит к глобальному отвержению мира социальных отношений. Такому человеку недоступно чувство любви, общности и единения с другими людьми, так же, как и другим не дано пробиться к его душе. Дефицит позитивных эмоциональных связей в семье затрудняет идентификацию с родителями, а это вынуждает ребенка искать образцы для сопереживания и подражания вне семьи. Поскольку у ребенка отсутствует эмоционально марки­рованный образ "хорошего", то нередко его товарищами стано­вятся лица с антисоциальным поведением Соколова Е.Т., 1995).

Ребенок, часто (и нередко по непонятным для него причи­нам) разлучаемый с родителем, к которому он более всего привязан, или внезапно лишающийся его любви, бессознательно начинает ощущать, что его любят за "что-то" и что он в любую минуту может потерять расположение близкого челове­ка. Эта ситуация "условного приятия" (К.Роджерс) рождает, с одной стороны, неуверенность в ценности собственного Я (низ­кое самоуважение, иногда доходящее до самоуничижения), с другой — постоянное стремление заслужить любовь другого че­ловека, всеми силами удержать ее, т.е. зависимость от объекта привязанности. Кроме того, чувство небезопасности, отсутствие доверия к себе, возникшие уже в раннем детстве, в межлично­стных отношениях оборачиваются враждебностью и подозри­тельностью к другим вплоть до развития параноида.

Утвердившаяся в отечественной психологии традиция движения психологического анализа от сложившихся (нормаль­ных или аномальных) личностных образований к изучению условий и механизмов их прижизненного формирования, обращается к семье и детству и здесь ищет источник развития искажений наиболее существенных образований лич­ности. К числу таких образований относится самоотношение, играющее немалую роль в обеспечении эффективного функцио­нирования личности. В первые годы жизни семья является для ребенка основной моделью социальных отношений; в дальней­шем, хотя влияние семьи сохраняется, большее значение при­обретают контакты со сверстниками и взрослыми вне дома. Есть основания считать период до трех лет решающим в форми­ровании "базального" Я. Можно предположить, однако, что когнитивная и аффективная составляющие самоотношения раз­виваются не одновременно — ребенок значительно раньше на­чинает ощущать себя существом любимым или отвергнутым и лишь затем приобретает способности и средства когнитивного самопознания. Иначе говоря, ощущение "какой Я" складывает­ся раньше, чем "кто Я". Максимально эмоцио­нально насыщенные в системе внутрисемейных отношений связи - отношения между ребенком и матерью (Соколова Е.Т., 1995). Материнское отношение — одобрение, принятие, привязанность, — словом то, что принято называть материнской любовью, становится первым социальным "зерка­лом" для Я-концепции ребенка. Ш.Самюэльс в этой связи пи­шет: "Специфическое поведение родителей значительно менее важно, чем их установка, выражающая сердечность, постоянство, поддержку и одобрение присущей (ребенку) автономии".

8.3. Пограничная структура личности.

Пограничная личностная структура определяется как сложившийся в патогенных семейных усло­виях ригидный паттерн (стиль) интра- и интерпсихических связей, системообразующие радикалы которого — психологическая недифференцированность и зависимость, характеризуют три взаимосвязанных составляющих его структуры: образ Я, стратегии саморегуляции и коммуникации.

Следует отметить, что стиль личностирассматривается в качестве струк­турно-процессуальной характеристики уровня индивидуального личностного развития, в основе которого лежит определенный принцип организации аффективно-когнитивных взаимодействий. В самом общем виде стильможет быть определен как систематически организованный, относительно стабильный на значительных отрезках жизни, индивидуально очерченный у каждого человека паттерн взаимодействия обобщенных и ге­нерализованных стратегий конструирования субъективно-пристрастной картины мира и образа Я.

В норме зрелое интегрированное самосознание предполагает репрезентированность Я как объекта отражения во всем объеме непосредственно переживаемых чувственных образов, объектированных в понятиях надиндивидуальных значений и "пристрастных" личностных смыслов. Образ Я, существующий в трехмерном пространстве образующих самосознания, обладает конкретно-чувственной витальностью, живостью и "полихромностью", присущей его организмическому уровню; он вербали­зуем, осознан, подконтролен и коммуницируем благодаря своей означенности, и он индивидуален, пристрастен как "мой" образ Я. При этом сохраняется принципиальная возможность "пере­вода" содержания образа Я на любой уровень сознания, его представимость на языке телесности или значений, с большей или меньшей долей субъективной окрашенности.

Пограничное развитие личности подразумевает поражение целостной структуры самосознания. Целостная интеграция образующих самосознания при пограничном развитии разрушается, относительную самостоя­тельность начинают приобретать отдельные его образующие, которые трансформируются либо в автономные и конфронтирующие уровни функционирования, либо в сцепленные и слитые, монолитные структуры. Первый тип функциональных связей порождает множественность, фрагментарность Я, сосуществова­ние в самосознании жестко очерченных и некоммуницируемых частных и обобщенных образов Я, обусловливающих, в силу сегментарного характера внутренней структуры самосознания, нестабильность целостной системы во времени (изменчивое, альтерирующее Я). Монолитная структура самосознания подра­зумевает сцепленность, слитность (и потому бедность) отража­емых качеств Я с их аффективной оценкой, недостаточное развитие, специализацию и автономизацию образов Я от разного рода интерферирующих аффективных воздействий, что служит источником повышенной хрупкости образа Я и самоотношения, их сверхзависимости от оценок значимых других, доходящей до потери личной автономии и индивидуальности.

Литература:

1. Соколова Е.Т., В.В. Николаева Особенности личности при пограничных

расстройствах и соматических заболеваниях. – Москва, 1995. – 360 с.