Специфика проблемно-ориентированного подхода

Проблемно-ориентированный подход, предлагаемый О.В.Васьковской и П.П.Горностаем (Психологическое консультирование: Ситуационные задачи) в качестве основы для работы и обучения психолога-консультанта, строится на положении, что всесторонний анализ психологических проблем клиента является существенным моментом в процессе поиска путей их решения и преодоления психологических затруднений.

Психологическая проблема — это совокупность психологических трудностей клиента, вызванных определенными противоречиями в развитии, создающих психическое напряжение и причиняющих страдания, от которых клиент хотел бы избавиться.

Основным методом проблемно-ориентированного консультирования выступает проблемный анализ, базирующийся на предположении, что каждая психологическая проблема человека имеет свой генезис. Генезис обусловлен детерминантами, имеющими соответствующие причины и закономерности. Установление этих причин и закономерностей, поиск путей преодоления их негативного воздействия является важным фактором успешного решения проблемы.

Дифференциация и четкое осознание психологом всех ступеней проблемного анализа способствует правильной идентификации проблем клиента, определению наиболее целесообразной очередности их проработки. Выделяются такие этапы проблемного анализа:

1 этап: Анализ содержания жалобы клиента. На этом этапе работы происходит знакомство и установление контакта с клиентом, определение того, кто, на что и почему жалуется, как он это делает. Тщательно исследуются все структурные элементы жалобы (Семья..., 1989, с. 43—45), такие как:

1. Субъектный (на кого жалуется) и объектный (на что жалуется) локус жалобы. Задача консультанта состоит в том, чтобы понять, как клиент переживает возникшие трудности, в ком, либо в чем он видит источник своих проблем. Иногда назревает необходимость переориентировать локус жалобы клиента в сторону большей адекватности и реалистичности ожиданий.

2. Самодиагноз. Интерпретация клиентом происхождения и развития переживаемых проблем и трудностей закладывает основу для формирования предварительного психологического диагноза. Нередко представление клиента о причине проблем изобилует заблуждениями, не соответствует действительности и нуждается в уточнении путем сбора дополнительной информации.

3. Психологический запрос, то есть объяснение клиентом того, чего он хочет от консультации. Запрос является первым вариантом терапевтической задачи. Это очень важный элемент жалобы, так как при отсутствии запроса или его нечеткости предоставление психологической помощи становится проблематичным. При необходимости психологический запрос уточняется или формулируется заново.

4. Подтекст жалобы или скрытое ее содержание. Практически каждый структурный компонент жалобы клиента рассматривается с двух точек зрения: явного и скрытого в нем содержания. Важное значение имеет информация, недосказанная клиентом, вытекающая из подтекста жалобы. Понять неявное содержание жалобы, часто не вполне осознаваемое самим человеком, помогает анализ невербальных компонентов общения. Очень информативным оказывается перевод разговора с содержательного уровня на уровень отрефлексирования клиентом собственных переживаний.

2 этап: Анализ психологической ситуации.

Психологические проблемы всегда включены в контекст определенного эпизода жизни человека — проблемной психологической ситуации. К появлению или обострению трудностей приводят конкретные жизненные коллизии, которые и воспринимаются клиентом в качестве источника его проблем, хотя на самом деле картина может быть намного сложнее. Важным звеном в консультировании является анализ проблемной ситуации, который осуществляется посредством решения следующих задач:

1. Определение обстоятельств, условий и факторов, которые повлекли за собой развитие проблем, оценка степени влияния каждого из них. Такая работа нужна не столько для того, чтобы изменить внешние обстоятельства (часто это оказывается невозможным), сколько для лучшего понимания того, какие адаптивные возможности клиента нужно актуализировать.

2. Выявление участников проблемной ситуации, определение круга лиц, нуждающихся в психологической помощи, установление того, кто, почему и какое негативное влияние оказывает на клиента, в какой степени его окружение готово к прогрессивным изменениям.

3. Прогнозирование возможного развития ситуации и нежелательных психологических последствий, попытка заглянуть в "будущее" актуальной ситуации, т.е. причинно-следственное моделирование ее развития. В процессе комплексного анализа особое значение приобретает оценка последствий исследуемой совокупности обстоятельств (в том числе и собственных действий психолога), что важно не только для выработки тактики решения, но и для формулирования консультативной задачи вообще.

3 этап: Анализ психологических проблем.Самым важным звеном решения диагностической задачи является компетентное определение реальных психологических проблем клиента, поскольку истинная сущность трудностей человека не всегда совпадает с теми формулировками, которые он приводит в своей жалобе. Определение действительного содержания проблем осуществляется в процессе целого ряда действий, таких как:

1. Выдвижение первичных психологических гипотез относительно содержания психологических проблем клиента. Важно при этом формировать установку на гибкость, альтернативность мышления, готовность отказаться от одной гипотезы в пользу другой.

2. Идентификация психологических проблем и трудностей клиента (в том числе и неосознаваемых им), построение психологически выверенной и обоснованной картины истинных дисгармоний.

3. Выдвижение психологических гипотез относительно характера и причин трудностей клиента, стоящих за особенностями его поведения, механизмов их возникновения и развития. Построение гипотез подсказывает направление, в котором нужно искать информацию для того, чтобы убедиться в правильности сделанного предположения или, наоборот, произвести его корректировку.

4. Сбор дополнительных данных анамнеза и осуществление углубленной психодиагностики для проверки психологических гипотез. Может производиться как для определения актуального состояния проблемы, так и с целью поиска значимых событий прошлого, исследования детерминант развития психологических трудностей.

5. Корректировка психологических гипотез. На основании дополнительных данных осуществляется проверка сделанных предположений (которые нужно всегда подвергать сомнению, даже если они кажутся очевидными), отбрасываются ложные и выдвигаются новые психологические гипотезы.

6. Формулирование психологического диагноза, т.е. вывода о наличии и мере выраженности тех или иных психологических особенностей клиента, сформированного в результате психодиагностического обследования.

7. Формулирование психологического заключения, которое фактически является результатом решения диагностической задачи. Свое видение проблем консультант доносит до клиента в форме психологической интерпретации (объяснения, комментария, обобщения, вывода, аналогии и др.). Удачно сделанная интерпретация может послужить толчком к внутренней работе клиента над своими проблемами, началом конструктивного коррекционного взаимодействия.

8. Налаживание сотрудничества с соответствующими специалистами или переориентация запроса о помощи в случае профессиональных затруднений (например, когда проблемы клиента выходят за пределы компетентности консультанта).

4 этап: Формулирование терапевтической задачи.

Предоставление психологической интерпретации знаменует переход от первой — диагностической части работы консультанта ко второй, еще более важной, коррекционной или терапевтической ее части. Четкое формулирование задачи, зафиксированной на этапе первичной диагностики проблемы, во многом определяет успешность ее решения. Оно осуществляется совместно с клиентом. Мало того, задача считается сформулированной лишь тогда, когда она принята клиентом. Поэтому консультативная постановка терапевтической задачи включает:

1. Обсуждение вместе с клиентом предварительного варианта терапевтической задачи, т.е. достижение согласия в констатации потребности в помощи, обозначении путей достижения конкретных изменений. В самом общем виде формулировка задачи нацеливает на то, какие способы эффективного решения психологических проблем следует найти человеку, чтобы он мог устранить, уменьшить или компенсировать их деструктивное влияние.

2. Оценку психологического прогноза относительно результативности психологической помощи, эффективности и устойчивости ее последствий. Психологический прогноз может быть благоприятным, т.е. свидетельствовать о высокой вероятности достижения цели консультирования, и неблагоприятным.

3. Оценку реальных условий и возможностей решения консультативной задачи, т.е. вывод о том, сумеет ли клиент осуществить необходимые действия, добиться решения терапевтической задачи.

4. Корректировку терапевтической задачи. Если выяснится, что терапевтическая задача вследствие каких-либо причин и условий не может быть решена, нужно вместе с клиентом переформулировать ее таким образом, чтобы она не ориентировала на нереальные цели и не выходила за пределы возможностей как клиента, так и психолога.

5. Выводы о необходимости дополнительных консультаций у других специалистов (дефектолога, психиатра, невропатолога, сексопатолога и т.д.).

5 этап: Решение терапевтической задачи.Терапевтическая задача решается в процессе осуществления следующих действий:

1. Совместная с клиентом выработка тактики коррекционных действий. Избранные тактики могут характеризоваться большей или меньшей директивностью, выбором того или иного психотерапевтического подхода и т.д.

2. Выбор целесообразных в данных условиях способов и средств психологической помощи из арсенала самых разнообразных средств и методов (от недирективной беседы до различных методик и техник психокоррекции и психотерапии).

3. Подведение клиента к необходимости самостоятельного решения своих психологических проблем, принятию ответственности за результат на себя.

4. Анализ результативности психологической помощи. Его целесообразно начинать уже в процессе решения терапевтической задачи, корректируя по ходу поставленные цели.

5. Наблюдение отдаленных последствий и сбор данных катамнеза, осуществляющийся по необходимости или при наличии длительного контакта консультанта с клиентом.

Психокоррекционная работа может заключаться в реконструкции утраченного смысла жизни, поддержке положительной Я-концепции и т.п.

Расстройства личности

Данная секция начинается с общего определения расстройства личности, которое применимо к каждому из 10 специфичных расстройств. Все личностные расстройства кодируются по оси 2.

Общие диагностические критерии для расстройства личности

A Особенности переживаний и поведения, характеризующиеся резким отклонением от культуральных норм. Они проявляются как минимум в двух (или больше) областях:

1 - когнитивная сфера (то есть способы восприятия и анализа себя, других людей и происходящих событий)

2 - аффективная сфера (то есть степень, интенсивность, лабильность и соответствие эмоциональных реакций)

3 - межличностное функционирование

4 - контроль импульсивности

B Эти особенности поведения характеризуются негибкостью и охватывают широкий спектр ситуаций личностного и социального функционирования.

C Этот паттерн приводит к явным клиническим нарушениям или к ухудшению в социальной, профессиональной или другой важной области функционирования

D Этот паттерн является стабильным и установился по крайней мере в подростковом или юношеском возрасте

E Этот паттерн не является проявлением или следствием другого психического заболевания

F Этот паттерн не является прямым психологическим результатом употребления лекарств или общего медицинского состояния (например - травма головы)

КЛАСТЕР A

301.0 параноидное расстройство личности

Глобальное недоверие и подозрительность по отношению к другим с интерпретацией мотивов их поведения как недоброжелательных. Поведение возникло в молодости и присутствует в разнообразных контекстах. Определяется четырьмя (или больше) из нижеперечисленных:

1 - подозрение без достаточных на то оснований о том, что другие эксплуатируют, травмируют или обманывают пациента

2 - увлечение неоправданными сомнениями относительно лояльности и преданности друзей и близких

3- избегание доверительных отношений с другими из-за неоправданных опасений, что полученная информация будет злонамеренно использована против пациента

4 - поиск скрытых значений или угрожающих знаков в безобидных замечаниях или событиях

5 - постоянное ощущение недовольства, то есть отказ прощать оскорбления, обиды или насмешки

6 - восприятие нападок на свой характер или репутацию немедленной реакцией гнева или контратакой

7 - повторяющиеся подозрения, без достаточных на то оснований, в верности супруга или сексуального партнера

B Не происходит исключительно при течении шизофрении, расстройств настроения с психотическими чертами или другого психотического расстройства и не является прямым психологическим результатом общего медицинского состояния

Замечание: Если данные критерии имеют место при постановке диагноза шизофрения”, добавьте “преморбидно”, например — “параноидное расстройство личности (преморбидно)”