Из книги Е. В. Емельяновой “Пространство консультирования. Книга для психологов”, 2001

Аношкина Юлия Юрьевна

Консультирование участников локальных военных конфликтов

Теория ПТСС

Стихийные бедствия, катастрофы, аварии, военные действия, террористические акты и насильственные действия любого рода создают ситуации опасные для жизни, здоровья и благополучия значительных групп населения. По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) именно эти события являются экстремальными условиями для жизнедеятельности человека и носят название катастрофических событий. На людей, находящихся в экстремальных условиях, наряду с поражающими факторами действуют и психотравмирующие обстоятельства, являющиеся последствиями катастрофических событий и представляющие собой обычно комплекс сверхсильных раздражителей, вызывающих нарушение психической деятельности в виде реактивных (психогенных) состояний.

Любое психотравмирующее событие определяется по следующим признакам:

1. Насилие любого рода. Под насилием понимаются любые действия, причиняющие значительный физический и/или психологический ущерб человеку, совершаемые независимо, а иногда и против его воли.

2. Явная или кажущаяся угроза жизни. Следует подчеркнуть, что психогенное воздействие экстремальных условий складывается не только из прямой, непосредственной угрозы жизни человека, но и опосредованной, связанной с ожиданием ее реализации.

3. Внезапность. В данном случае внезапность понимается как неожиданное быстрое возникновение катастрофического события.

4. Осознание беспомощности и страх. Человек осознает, что ситуация не поддается его контролю, что он совершенно беспомощен и не имеет ни средств ни времени предотвратить это событие.

Возможность возникновения и характер психогенных расстройств, их частота, выраженность, динамика зависят от следующих факторов:

· характеристики экстремальной ситуации (ее интенсивности, внезапности возникновения, продолжительности действия),

· типа темперамента, системы воспитания в детстве, черт характера, возраста;

· профессиональной, психологической устойчивостью, волевой и физической закалкой,

· наличием группы поддержки у участника катастрофических событий, состоящей из внимательных и доброжелательно настроенных людей (близкие, друзья, психотерапевтическая группа и т.п.);

· социальная стабильность и обеспеченность участника катастрофических событий,

· организованности и согласованности деятельности в экстремальных условиях,

· наличия наглядных примеров мужественного преодоления трудностей.

Как видно из выше приведенного, возможность возникновения и характер психогенных расстройств зависят в первую очередь от биологических и социальных основ человека (генетической наследственности, типа темперамента, характерологических особенностей личности, системы воспитания и взаимоотношений в родительской семье, полученного образования, подготовленности и информированности, условий жизнедеятельности, состояния здоровья, религиозных воззрений и т.п.), носящих название барьера психической адаптации. Психотравмирующее событие наносит «удар» по барьеру психической адаптации человека, сдвигая его значение к индивидуальной критической величине. Это проявляется в виде преневротических состояний, выражающихся в следующих нарушениях, носящих временный и порциальный характер:

· ассоциированность (много сильных эмоций: страх, ярость...) или диссоциированность («ничего не чувствует», «происходит не со мною),

· сверхвосприимчивость (всегда быть на чеку), повышенная тревожность,

· вырабатываются гормоны стресса, ведет к постоянному телесному напряжению,

· бессонница,

· чувство стыда, вины,

· депрессия.

По истечении некоторого времени (по данным исследований преневротическое состояние длится от нескольких месяцев до полугода) состояние человека должно постепенно улучшаться, а вышеуказанные симптомы минимизироваться. Если же улучшения не наступает, то можно с уверенностью диагностировать развитие посттравматического стрессового синдрома.

Опыт показывает, что частота развития посттравматических стрессовых расстройств при этом бывает незначительна. Однако переживания людей, испытавших стихийные бедствия, катастрофы, войну, если даже они не получили при этом телесных повреждений, бесследно не проходят. Это находит свое отражение в последующем, когда спустя даже несколько лет, развиваются различные невротические и патохарактерологические стигмы, на фоне которых формируются выраженные патологические состояния. Накопление невротизирующих механизмов и их активация, отдаленная от значимого для человека психогенного события, является отражением общих закономерностей формирования функциональных возможностей индивидуального барьера психической адаптации. А так же их нарушений под влиянием, на первый взгляд, тех или иных незначительных факторов. Нередко эти факторы служат лишь пусковым механизмом, раскручивающим предуготовленный предшествующей индивидуальной историей конгломерат биологических и социально-психологических взаимодействий. В результате на клиническом уровне возникают те или иные формы и варианты психической дезадаптации, сопровождающиеся пограничными состояниями. Отличие посттравматического стрессового синдрома (ПТСС) от других типов пограничных состояний в том, что они возникают у большого числа людей после пережитой ими общей, внезапно развившейся жизнеопасной ситуации, последствия которой, несмотря порой на значительную временную давность, продолжают сохраняться в качестве индивидуально значимой психогении. Впервые ПТСС были описаны в США на основе длительного изучения вернувшихся после войны во Вьетнаме. При этом были выделены основные критерии, объединяющие ПТСС и отделяющие их от других пограничных состояний.

Основные критерии PTSD (ПТСС) по системе классификации психических заболеваний DSM IU:

1. Событие. Установление факта перенесенного стрессового состояния во время стихийного бедствия, катастрофы, войны.

2. Переживания. Наплывы воспоминаний об имевших место жизнеопасных ситуациях, возникновении вины за выживание перед погибшими и их родственниками, мучающие сновидения с кошмарными сценами пережитого. Обострения этих состояний связаны с незначительными на первый взгляд психогениями или самотогениями.

3. Реакции. Стремление избегать эмоциональных нагрузок, неуверенность из-за страха, появление мучающих воспоминаний (проигрывания трагедии), результатом чего является откладывание принятия решений, неконтактность с окружающими.

4. Чувствительность – ранимость. Комплекс неврастенических расстройств с преобладанием повышенной раздражительности, снижение концентрации внимания.

5. Поведение. Стигматизацию отдельных патохарактерологических симптомов и тенденцию к формированию психопатии с эпизодами антисоциального поведения (алкоголизация, наркомания, цинизм, отсутствие уважения к официальным лицам, допустившим пережитую трагедию).

Основное отличие ПТСС у участников локальных военных конфликтов от ПТСС у жертв локальных военных конфликтов, природных и техногенных катастроф в том, что ситуация боевой травмы создает условия, где необходимо не только выживать, но и решать различные боевые задачи, а для этого главная привилегия отдается выработке боевого рефлекса сочетающего активность и агрессивность. Это сочетание является неприемлемым для жизни в социуме в условиях мирной жизни, участник же продолжает условный рефлекс активной агрессии и в мирной жизни (он привык, что если не проявляет активной агрессии, то он – погиб). Целью консультирования участников локальных военных конфликтов является научение управляемости активной агрессивностью и снижение частоты и силы проявлений другой посттравматической симптоматики:

· Наплывы воспоминаний об имевших место жизнеопасных ситуациях,

· Чувство вины за выживание перед погибшими товарищами их родственниками,

· Нарушение сна, мучающие сновидения с кошмарными сценами пережитого,

· Чувство постоянного внутреннего напряжения,

· Желание постоянно контролировать ситуацию,

· Ощущение опасности, тревожность,

· Вспышки агрессивности,

· Повышенная раздражительность,

· Чувствительность, ранимость,

· Неуверенность, страх,

· Неконтактность с окружающими,

· Чувство одиночества, непонятости окружающими,

· Нарушение взаимоотношений в семье (отчужденность, ссоры, скандалы, физическое и психологическое насилие),

· Стремление избегать эмоциональных нагрузок,

· Откладывание принятия решений,

· Снижение концентрации внимания,

· Повышенная утомляемость,

· Возникновение любых химических зависимостей,

· Цинизм, недоверие к окружающим,

· Отказ от принятия социальной и эмоциональной помощи окружающих,

· Чувство неуважения к официальным лицам, допустившим пережитую трагедию.

Схема консультирования

1. Этап доверия.

Этот этап очень важен и от того, на сколько консультант сумеет вызвать доверие к себе у клиента зависит, состоится ли реабилитационная работа вообще. На этом этапе консультант может столкнуться со следующими трудностями:

· Ситуация гостя. Участники боевых действий крайне редко обращаются за психологической помощью самостоятельно. Чаще всего ситуация такова, что их приводят на консультацию к специалисту мамы или жены с требованием «повоздействовать» на их сына или мужа. Сам участник военных конфликтов в этой ситуации выступает как «гость». Консультанту в этой ситуации необходимо помочь сформировать собственный психологический запрос на консультирование у этого посетителя, работая над переводом «гостя» в клиента. Для этого консультант информирует участника о том, что такое посттравматический стрессовый синдром, каковы его проявления, о возможностях и способах психологической реабилитации. У посетителя должно появиться четкое понимание о том, какого рода помощь ему может оказать психолог-консультант и нужна ли ему такая помощь. Необходимо помнить о том, что выбор того принять психологическую помощь или нет должен сделать клиент сам.

· Позиция отрицания. Участники локальных военных конфликтов склонны отрицать наличие у себя психологических проблем, даже когда психологические трудности носят столь выраженный характер, что заметны окружающим. Наличие «позиции отрицания» является прямым проявлением посттравматического стрессового синдрома, поскольку эта позиция бессознательно используется участником с целью избежать душевной боли при воспоминаниях о травмирующем опыте. В этом случае консультанту необходимо объяснить посетителю причины «позиции отрицания», информировать его, используя результаты психологической диагностики, о наличии посттравматического стрессового синдрома, возможностях психологической реабилитации и предоставить выбор: продолжать общение с психологом или прервать его.

· Инициация войной. Участникам военных событий пришлось находиться в условиях не совместимых с жизнью, переживать травмирующий опыт. Это отличает их от обычных людей, делает их «особенными», прошедшими инициацию войной. Многие ветераны придерживаются точки зрения, что их не в силах понять те, кто «там» не был. Если психолог не имеет подобного опыта, то он автоматически зачисляется в разряд «не заслуживающих доверия». В этом случае консультанту придется открыто и честно обсудить с клиентом сложившуюся ситуацию, не стараясь что-либо доказать или «заслужить» доверие. Позицию консультанта можно выразить следующей фразой: «Я не имею боевого опыта, но мои профессиональные знания и навыки позволяют мне делать многое для того, что бы лучше понять Вас».

Именно на этом этапе консультанту необходимо рассказать клиенту о том, что консультирование посттравматического стрессового расстройства – процесс длительный и может занять значительный срок, от трех месяцев до года, консультант информирует клиента о том, что предстоит сделать и в какой форме будет проходить реабилитационная работа с психологом. Необходимо рассказать о том, что работа будет заключаться в том, что придется выполнять различные психологические упражнения, вести специализированный дневник, придется обсуждать не всегда приятные, а иногда и болезненные темы. Это необходимо для понимания клиентом важности сотрудничества, выстраивания отношений контролируемости и безопасности в процессе консультирования, что так же способствует облегчению взаимопонимания и возникновению доверия к консультанту и процессу консультирования. На этом этапе клиент должен четко представлять этапы и формы работы, которые его ожидают, доверять профессионализму консультанта и иметь стойкое желание работать над своей проблемой. Этап должен завершиться за одну встречу.

2. Диагностика.

При консультировании участников локальных военных конфликтов этап полноценной психологической диагностики необходим, так как консультант может столкнуться с клиентом, находящемся в пограничном психическом состоянии или иметь психическую патологию. Необходимо выяснить, нужна ли клиенту помощь других специалистов: психиатра, нарколога, психоневролога, невропатолога. Психолог имеет право работать только с посттравматическим стрессовым синдромом. При проявлении после диагностических процедур посттравматического стрессового расстройства, консультант должен направить клиента за помощью к психиатру и имеет право оказывать только психологическую поддержку клиенту.

При психологической диагностике посттравматических проявлений можно использовать следующие диагностические инструменты:

· 16-ти факторный опросник Кетелла, переработанный И.А. Соловьевым для диагностики посттравматического стресса,

· опросник посттравматического стресса Котенева,

· психодиагностическое интервью И.А. Соловьева,

· проективные тесты Вениамина Гудинова: «Внутренний дом», «Прошлое, настоящее, будущее».

На этом этапе с помощью диагностического интервью необходимо выделить зону травматизации по симптому и обозначить цели дальнейшего консультирования, над каким симптомом необходимо работать, каким знаниям и навыкам обучаться. Этап длиться одну встречу.

3. Работа с симптомами.

Именно на этом этапе идет активная работа над устранением или минимизацией симптомов посттравматического стресса и научению клиента навыкам управляемости активной агрессивностью. На сегодняшний день насчитывается до 15 подходов с помощью которых осуществляется эта работа. Самыми распространенными в Европе («Центр 45», Нидерланды) являются рационально-эмотивный подход, гештальт подход и тренинг релаксации. В России популярностью пользуются также НЛП- подход и эмоционально-образная терапия.

На этапе работы с симптомами клиент под руководством консультанта выполняет различные упражнения из этих подходов и ведет дневник достижений. Особое значение имеют домашние задания, которые помогаю вырабатывать новые условные рефлексы.

На этом этапе консультант может столкнуть со следующей трудностью:Большинство ветеранов, принявших психологическую помощь и получивших некоторое явное облегчение симптомов, прерывают общение с консультантом, не доведя консультативный процесс до сколько-нибудь логического конца. Отсутствие информации о происходящем и негативные чувства консультанта по этому поводу могут способствовать сгоранию консультанта, особенно при регулярно повторяющейся ситуации. В целях профилактики синдрома сгорания и профессионального контроля над ситуацией необходимо в конце каждой консультации проводить микродиагностику проявлений посттравматического синдрома с помощью опросника или специально разработанного короткого интервью.

Внимание: о чем бы ни шел разговор на консультации, какие темы бы не затрагивались, последняя фаза любой консультации должна заключаться в выведении клиента в спокойное ресурсное состояние с помощью специальных упражнений на релаксацию.