Протокол психодиагностического обследования
Дата обследования____________________
Фамилия и имя обследуемого____________________________________________________
Возраст обследуемого ___________лет_______________месяц
Фамилия, имя диагноста________________________________________________________
Цель исследования_____________________________________________________________
(название методики ____________________________________________________________
источник_____________________________________________________________________)
Состояние обследуемого на момент исследования и условия проведения обследования_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
Социальный статус обследуемого, состав семьи____________________________________
_____________________________________________________________________________
При обследовании ребенка укажите, кто занимается воспитанием ребенка, условия проживания, имеются ли соответствующие возрасту игрушки, книги и т.д.; поведение ребенка в семье (если есть сведения) ____________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ход диагностической процедуры, включая результаты наблюдения за поведением обследуемого во время диагностики: эмоциональное и соматическое состояние, уровень мотивации и заинтересованности в обследовании, в его результатах, степень самостоятельности выполнения заданий, необычные поведенческие проявления
_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Выводы:______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Рекомендации:________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Психологическое заключение
Форма А
(для детей раннего возраста)
I. Общая характеристика возрастного развития
1. Физическое развитие_________________________________________________________
2. Внешний вид________________________________________________________________
3. Крупная моторика ___________________________________________________________
4. Мелкая моторика ____________________________________________________________
5. Темп жизнедеятельности______________________________________________________
6. Организация деятельности ____________________________________________________
7. Стеничность ________________________________________________________________
8. Реакция на обследование _____________________________________________________
II. Познавательное развитие
1.Восприятие цвета ____________________________________________________________
формы____________________________________________________________
величины _________________________________________________________
целостноеобъектов_________________________________________________
2. Мышление__________________________________________________________________
предметные действия __________________________________________________________
3. Воображение _______________________________________________________________
4. Память _____________________________________________________________________
5. Речь________________________________________________________________________
6. Внимание___________________________________________________________________
III. Личностно-эмоциональное развитие
1. Личностная активность_______________________________________________________
2. Личностная направленность ___________________________________________________
3. Эмоциональная лабильность __________________________________________________
4. Эмоциональные проявления
мимика ______________________________________________________________________
пантомимика__________________________________________________________________
IV. Коммуникативное развитие
1. Особенности общения в ситуацииобследования__________________________________
2. Особенности общения с родителями (семья) _____________________________________
3. Особенности общения с воспитателями _________________________________________
4. Особенности общения со сверстниками _________________________________________
V. Детская компетентность
1. Конструирование____________________________________________________________
2. Изобразительная деятельность _________________________________________________
3. Игра_______________________________________________________________________
VI. Особенности развития
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VII. Проблемы развития
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VIII. Прогноз развития
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
IX. Рекомендации
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Психологическое заключение
Форма В
(для детей дошкольного возраста)
I. Общая характеристика возрастного развития
1. Физическое развитие_________________________________________________________
2. Внешний вид _______________________________________________________________
3. Крупная моторика ___________________________________________________________
4. Мелкая моторика ____________________________________________________________
5. Темп деятельности ___________________________________________________________
6. Организация деятельности ____________________________________________________
7. Стеничность ________________________________________________________________
8. Произвольность _____________________________________________________________
9. Регуляция __________________________________________________________________
10. Реакция на обследование ____________________________________________________
II. Познавательное развитие
1. Восприятие _________________________________________________________________
2. Мышление _________________________________________________________________
форма мыслительной деятельности (ФМД) ________________________________________
моделирование ________________________________________________________________
кодирование __________________________________________________________________
классификация и обобщение ____________________________________________________
схематизация _________________________________________________________________
3. Воображение _______________________________________________________________
4. Память _____________________________________________________________________
5. Речь _______________________________________________________________________
6. Внимание___________________________________________________________________
III. Личностно-эмоциональное развитие
1. Личностная активность _______________________________________________________
2. Личностная направленность ___________________________________________________
3. Эмоциональная лабильность __________________________________________________
4. Фактор эмоционального напряжения (ФЭН)______________________________________
эмоциональная заторможенность _________________________________________________
эмоциональная возбудимость ____________________________________________________
ситуативная реактивность _______________________________________________________
5. Самооценка _________________________________________________________________
6. Уровень притязаний _________________________________________________________
IV. Коммуникативное развитие
1. Особенности общения в ситуации обследования _________________________________
_____________________________________________________________________________
2. Особенности общения с родителями (семья)______________________________________
_____________________________________________________________________________
3. Особенности общения с воспитателями _________________________________________
_____________________________________________________________________________
4. Особенности общения со сверстниками__________________________________________
_____________________________________________________________________________
5. Социальный статус в группе сверстников _______________________________________
_____________________________________________________________________________
V. Детская компетентность
1. Конструирование____________________________________________________________
2. Изобразительная деятельность _________________________________________________
3. Игровая деятельность
предметно-дидактическая игра ______________________________________________
сюжетно-ролевая игра _____________________________________________________
VI. Особенности развития
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VII. Проблемы развития__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VIII. Прогноз развития
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
IX. Рекомендации
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Психологическое заключение
Форма С
(по результатам исследования готовности ребенка к школе)
I. Общая характеристика возрастного развития
1. Физическое развитие_________________________________________________________
2. Внешний вид _______________________________________________________________
3. Двигательная активность______________________________________________________
4. Крупная моторика ___________________________________________________________
5. Мелкая моторика ____________________________________________________________
6. Темп деятельности ___________________________________________________________
7. Организация деятельности ____________________________________________________
8. Стеничность ________________________________________________________________
9.Произвольность______________________________________________________________
10. Регуляция__________________________________________________________________
11. Обучаемость _______________________________________________________________
12. Реакция на обследование_____________________________________________________
II. Познавательное развитие
1. Восприятие _________________________________________________________________
2. Мышление
форма мыслительной деятельности (ФМД) ____________________________________
словесно-логическое мышление _____________________________________________
диалектическое (оппозиционное) мышление___________________________________
моделирование ____________________________________________________________
систематизация ___________________________________________________________
3.Воображение________________________________________________________________
4. Память _____________________________________________________________________
5. Речь _______________________________________________________________________
6. Внимание___________________________________________________________________
III. Личностно-эмоциональное развитие
1. Личностная активность_______________________________________________________
2. Личностная направленность ___________________________________________________
3. Эмоциональный фон _________________________________________________________
4. Фактор эмоционального напряжения (ФЭН)
эмоциональная возбудимость _______________________________________________
эмоциональная заторможенность ____________________________________________
ситуативная реактивность___________________________________________________
5. Самооценка_________________________________________________________________
6. Уровень притязаний__________________________________________________________
7. Ценностные ориентации ______________________________________________________
IV. Коммуникативное развитие
1. Особенности общения в ситуации обследования __________________________________
_____________________________________________________________________________
2. Особенности общения с родителями (семья) _____________________________________
_____________________________________________________________________________
3. Особенности общения с воспитателями и педагогами _____________________________
_____________________________________________________________________________
4. Особенности общениясо сверстниками__________________________________________
_____________________________________________________________________________
5. Социальный статус в группе сверстников________________________________________
V. Детская компетентность
1. Конструирование / моделирование______________________________________________
2. Изобразительно-графическая деятельность ______________________________________
3. Игровая деятельность_________________________________________________________
4. Учебная деятельность_________________________________________________________
VI. Готовность к школе
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VII. Особенности развития
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VIII. Проблемы развития
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
IX. Рекомендации _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________