Нейропсихологическое исследование детей с зпр церебрально-органического генеза

Изучение многоуровневой иерархической организации психи­ческих процессов и функций при задержке психического развития требует не только возрастного, но и тщательного структурного ней-ропсихологического анализа. Исследования детских нейропсихо-логов проводилось в двух основных направлениях:

— изучение очаговых поражений мозга у детей на различных этапах онтогенеза (Семерницкая, 1985);

— изучение комплекса нарушений высших психических функ­ций, складывающегося из дизонтогенетических симптомов (Марковская, 1977, 1982; Корнев, 1991; Мамайчук, 1992; Микадзе, Корсакова, 1994; Пылаева, Ахутина, 1997; Семено­вич, 1999; и др.).

В нейропсихологии накоплен обширный материал о различиях в проявлениях нарушений психических функций у взрослых и детей при сходных очаговых органических мозговых нарушениях. Этот факт

согласуется с концепцией Л. С. Выготского об изменении психологи­ческой структуры и внутренней природы психологических процессов в онтогенезе (Выготский, 1956). В исследовании Э. Г. Семерницкой (1985) на основе обобщения результатов нейропсихологического ис­следования психических процессов при повреждениях головного моз­га в детском возрасте были подтверждены положения Л. С. Выготско­го о том, что мозговые механизмы, обеспечивающие осуществление психических функций, у детей являются иными, чем у взрослых, и в процессе онтогенетического развития изменяется не только струк­тура психической функции, но и ее мозговая организация. Автор убе­дительно доказала, что функциональная неравнозначность различных отделов головного мозга в детском возрасте отчетливо выступает как на межполушарном, так и на внутриполушарном уровне. Мозговая организация психических процессов не остается неизменной в онто­генезе и претерпевает ряд существенных перестроек. С наибольшей отчетливостью возрастная динамика функциональной организации мозга проявилась при анализе механизмов межполушарного взаимо­действия. Автор отмечает, что при поражении левого полушария у де­тей правое полушарие не испытывает тормозящего влияния со сторо­ны патологического очага, оно имеет у детей больше возможностей для смягчения и компенсации речевых расстройств, чем у взрослых.

В процессе онтогенеза изменяются механизмы и внутриполу-шарного взаимодействия. Проводя нейропсихологический анализ памяти у детей с очаговыми поражениями мозга, Семерницкая выявила высокую корреляцию снижения объема слухоречевой па­мяти с поражением левой височной доли. В перцептивной сфере была отмечена связь нарушения зрительного восприятия с пора­жением затылочной доли и нарушения зрительно-конструктив­ной деятельности с поражением теменной доли.

Нейропсихологический подход при изучении высших психи­ческих функций у детей с очаговыми поражениями головного моз­га позволил приблизиться к решению важнейших вопросов, свя­занных как с общими принципами мозговой организации психических процессов, так и с закономерностями ее формирова­ния в онтогенезе. На основе нейропсихологического анализа автор убедительно доказала, что онтогенетическое развитие высших кор­ковых функций предполагает не столько дифференциацию, сколь-

ко интеграцию различных отделов головного мозга, обеспечивае­мую развитием межполушарных и внутриполушарных связей.

Нейропсихологические исследования детей с ЗПР церебраль­но-органического генеза, проведенные отечественными психоло­гами, позволяют более дифференцированно подойти к анализу структуры дефекта их познавательной деятельности (Марковская, 1982; Лебединский, 1985; Микадзе, Корсакова 1994; Мамайчук, Симонова, 1997; Л. М. Шипицына, 1997 и др.).

И. Ф. Марковская (1982) провела тщательное нейропсихологи-ческое исследование детей с задержкой психического развития це­ребрально-органического генезиса. Были выделены две группы де­тей: в первую группу вошли дети с преобладанием незрелости морфофункциональных структур, во вторую группу — дети с более выраженной симптоматикой органического повреждения мозговых структур. В первой группе наблюдался синдром психического ин­фантилизма, а во второй — психоорганический синдром с преобла­данием нарушения интеллектуальных предпосылок в виде органи­ческой дефицитарности высших корковых функций.

Нейродинамические нарушения в первой группе характеризо­вались истощаемостью и нестойкостью психического тонуса, а во второй — повышенной истощаемостью и инертностью психичес­ких процессов.

В последующих нейропсихологических исследованиях неуспе­вающих младших школьников были выделены две причины, обус­ловливающие недостаточную сформированность отдельных функ­циональных систем психики ребенка (Микадзе, Корсакова, 1994). Первая из них обозначается авторами как «иррегулярность психи­ческого развития ребенка», т. е. отклонение от нормы, неподчинен­ность определенному порядку, неравномерность, возникающая в силу индивидуальных особенностей онтогенеза ребенка и не свя­занная с какими-либо органическими нарушениями. Второй при­чиной неуспеваемости считаются «минимальные мозговые дис­функции», при которых происходит изменение функционирования отдельных мозговых структур или мозга в целом. Авторы разрабо­тали специальные методы нейропсихологической коррекции.

Нейропсихологические исследования детей с отклонениями в сенсорном и интеллектуальном развитии показали, что с увели-

чением тяжести сенсорного и психического дефекта возрастает функциональная активность правого полушария, и гиперфункция правого полушария компенсирует дефицит функциональной ак­тивности левого полушария (Шипицына, 1997).

Особый интерес представляют исследования Т. Б. Глезерман (1983). Она изучала минимальные мозговые дисфункции у детей и их родственников с целью выявления генетического наследо­вания некоторых форм нарушения высших корковых функций, связи между нейропсихологическими синдромами и структурно-уровневыми характеристиками интеллекта. Было обнаружено, что нейропсихологические особенности оказывают специфическое влияние на структуру интеллектуальных функций и опосредован­но воздействуют на общий уровень умственного развития. Прямой связи между показателем интеллекта и характером дефекта у взрос­лых больных не наблюдается, при одинаковом уровне интеллекта могут быть различные по локализации и степени тяжести дефекты. Использование психометрических методов в сочетании с нейро­психологическими, предложенное Т. Б. Глезерман, имеет, на наш взгляд, важное значение при исследовании нейропсихологических синдромов у детей. Такой подход позволяет выявить не только уровневые, но и структурные характеристики интеллекта у каждо­го обследуемого, определить значимость изучаемых высших корко­вых функций в общей структуре интеллекта, выделить характер де­фекта, его локализацию и динамику.

Нами было проведено нейропсихологическое исследование 82 детей в возрасте от 7 до 10 лет с ЗПР церебрально-органического происхождения по следующим направлениям:

1) исследование гностических функций: зрительный, слухо­вой гнозис;

2) исследование праксических функций: конструктивный, ки­нестетический праксис;

3) исследование умственной работоспособности: память в слуховой и зрительной модальностях, внимание;

4) качественный анализ мыслительных процессов: особенно­сти обобщений, умозаключений;

5) исследование графических навыков: рисунки, письмо букв и цифр.

Каждый блок включал несколько методик (см. табл. 2).

Таблица 2. Основные составляющие нейропсихологического исследования

Функциональ­ный блок	Методики	Предмет оценки	Нейропсихоло-гический фактор
ГНОСТИЧЕС­КИЕ ФУНКЦИИ Зрительный гнозис Слуховой гнозис	1. Узнавание ре­альных объектов 2. Узнавание ре­алистических изображений 3. Узнавание контурных изоб­ражений 4. Узнавание не­дорисованных контурных изоб­ражений 5. Узнавание фи­гур Поппельмей-тера (буквенный вариант) 1. Узнавание ритмов 2. Повторение изолированных фонем	Количество (про­цент) правильно названных объек­тов по каждому заданию	Перцептивный
ПРАКСИЧЕС-КИЕФУНКЦИИ Конструктивный праксис Зрительно-прост­ранственный праксис	1. Кубики Косса (9-й субтест ме­тодики Векслера) 2. Методика Голыптейна-Ши-рера 1. Воспроизведе­ние по образцу по­ложения пальцев 2. Перебор паль­цев 3. Проба Озерец-кого 4. Проба Хеда	Время и качество выполнения зада­ний: правильное воспроизведение размеров, пропор­ций фигур, нали­чие или отсутствие пространствен­ных нарушений.	Пространственный

Функциональ-	Методики	Предмет оценки	Нейропсихоло-
ный блок			гический фактор
УМСТВЕННАЯ
РАБОТОСПО-
СОБНОСТЬ
Зрительная	1. Объем кратко-	Количество (про-	Произвольная ре-
память	временной зри-	цент) правильно-	гуляция деятель-
	тельной памяти	го воспроизведе-	ности
	(9 геометрических	ния объектов.
	фигур)		Модально-специ-
	2. Объем зритель-		фический
	ной памяти при
	последовательном		Нейродинамиче-
	предъявлении		ский
	картинок с нео-
	пределенными ге-
	ометрическими
	фигурами и после-
	дующим их узна-
	вании
	3. Исследование
	кратковременной
	зрительной памяти
	при последова-
	тельном предъяв-
	лении 25 картинок.
	4. Исследование
	опосредованной
	памяти.
Слухоречевая па-	1. Запоминание	Количество (про-	Модально-специ-
мять	цифр в возраста-	цент) правильно	фический
	ющем порядке	воспроизведен-
	(6-1 субтест ме-	ных слов
	тодики Векслера)
	2. Запоминание
	10 слов (четыре
	предъявления)
	3. Повторение
	коротких фраз
	4. Запоминание
	20 слов в парах
	по смыслу
Зрительно-слухо-	1. Запоминание	Объем правильно	Нейродинамиче-
вая память	слов при одно-	воспринимаемых	ский
	временном зри-	слов (кривая па-
	тельном и слухо-	мяти)
	вом восприятии

Функциональ­ный блок	Методики	Предмет оценки	Нейропсихоло-гический фактор
Внимание	1. Определение объема внимания (количество кру­гов в каждом сек­торе круга) 2. Концентрация внимания (кор­ректурная проба; буквенная и циф­ровая) 3. Переключение внимания (кор­ректурная проба) 4. Распределение внимания (пять таблиц Шульте)	Количество пра­вильно воспроиз­веденных объек­тов Индекс концент­рации внимания и коэффициент успешности Коэффициент ус­пешности выпол­нения заданий	Модально-специ­фический, нейро-динамический Произвольная ре­гуляция деятель­ности, нейроди-намический
МЫШЛЕНИЕ	1. Исключение лишнего из четы­рех предметов 2. Сравнение предметов (4-й субтест методики Векслера) 3. Составление последователь­ных умозаключе­ний	Общее количест­во (процент) пра­вильных ответов. Стеновые оценки и коэффициент успешности	Лобный и нейро-динамические синдромы
ГРАФИЧЕС­КИЕ НАВЫКИ И УМЕНИЯ	Рисунки: дом-де­рево-человек	Оценки по инст­рукции и коэф­фициент успеш­ности	Перцептивный, пространствен­ный, произволь­ная регуляция де­ятельности

Анализ полученных эмпирических данных проводился по сле­дующей схеме: 3 балла — выполнение заданий без ошибок; 2 балла — негрубые ошибки, связанные со скоростью выполнения задания, и замеченные, и самостоятельно исправленные ребенком; 1 балл — грубые ошибки при выполнении проб.

Количественная оценка проводилась следующим образом: а) подсчитывался средний балл за выполнение заданий; б) полу­ченные оценки переводились в проценты и выводился коэффици-

ент успешности (КУ) выполнения заданий; в) подсчитывался средний КУ для каждой пробы.

Качественный анализ ошибок включал в себя данные о динами­ческих и временных параметрах деятельности ребенка, об особен­ностях реакции на допущенные ошибки, о его самостоятельности при их исправлении. Все это позволяет сделать вывод об уровне сформированное™ тех или иных психических функций, об их ка­чественных особенностях, о степени выраженности их дефицитар-ности. Кроме того, можно оценить уровень сформированное™ та­ких компонентов психической деятельности, как самоконтроль и произвольная регуляция поведения, а также особенности моти­вации и эмоционально-волевую устойчивость.

В контрольную группу вошли 60 здоровых успевающих школь­ников в возрасте от 8 до 14 лет. Были выделены три возрастные группы по 20 человек в каждой группе: младший школьный возраст (от 8 до 10 лет); средний школьный возраст (от 10 до 12 лет); стар­ший школьный возраст (от 12 до 14 лет).

Анализ всех полученных данных нейропсихологического об­следования здоровых школьников показал следующее:

— С возрастом у детей повышается эффективность в разви­тии гностико-праксических, мнемических, аттенционных и мыслительных функций.

— Использование нейропсихологических методик с ориентацией на качественный анализ психических функций позволяет вы­явить определенную гетерохронию в их развитии. Это проявля­ется в более высоком уровне развития зрительного гаозиса по сравнению со слуховым. Отмечается более высокое развитие зрительной памяти по сравнению со слухоречевой. На фоне до­статочного развития конструктивного праксиса наблюдаются трудности пространственной организации и выполнение слож­ных моторных программ с опорой на пространственную память и речевую регуляцию, особенно в младшем школьном возрасте.

Данные, полученные при исследовании здоровых школьников, использовались нами для сравнения с результатами обследования де­тей с задержкой психического развития церебрально-органического генеза. На основе корреляционного и факторного анализа получен­ных эмпирических данных были выделены четыре группы детей с ве­дущим симптомокомплексом нарушений высших корковых функций.

У детей первой группы (29,2%) при незначительном церебраль­но-органическом поражении мозга в основе дефекта лежит нейро-динамическая недостаточность, связанная, в первую очередь, с ис-тощаемостью психических функций. Это проявлялось в слабой концентрации внимания, в снижении объема слухоречевой памя­ти. В целом успеваемость у детей этой группы была удовлетво­рительной. У детей второй группы (42,6%) прослеживались более грубые нейродинамические расстройства, которые проявлялись в инертности психических процессов. У детей третьей группы (24,3%) наблюдалась первичная дефицитарность отдельных корковых и подкорковых функций, например, выраженное недоразвитие зри­тельно-пространственного гнозиса и праксиса. У детей четвертой группы (3,9%) наблюдалось недоразвитие нейродинамических в со­четании с дефицитарностью отдельных функций. Эти дети испы­тывали существенные трудности в усвоении учебного материала. Полученные нами данные в целом совпадают с ранее проведенны­ми исследованиями (Марковская, 1982) .

В нейропсихологических исследованиях неуспевающих младших школьников были выделены две причины, обуславливающие недо­статочную сформированность отдельных функциональных систем психики ребенка (Микадзе, Корсакова, 1994). Первая из них обозна­чается авторами как «иррегулярность» психического развития ребен­ка, что означает отклонение от нормального развития, неравномер­ность в развитии психических функций, которая возникает в силу индивидуальных особенностей онтогенеза ребенка, но при этом не связана с какой-либо патологией мозга или психики ребенка.

Второй причиной неуспеваемости являются «минимальные мозговые дисфункции мозга», при которых происходит измене­ние функционирования отдельных мозговых структур или мозга в целом. Авторы разработали специальные методы нейропсихоло-гической диагностики и нейропсихологической коррекции.

Итак, при психологическом изучении детей с задержкой пси­хического развития необходимо учитывать клиническую форму ЗПР, так как нарушения познавательных процессов (внимания, памяти, мышления, речи, праксиса) при различных клинических вариантах проявляются по-разному. Кроме того, важное место при психологическом анализе структуры психического дефекта, особенно у детей с ЗПР церебрально-органического генеза, при­надлежит нейропсихологическому анализу.

Таблица 3. Психологические параметры задержки

психического развития

Формы ЗПР	Клинико- психологиче­ские проявления	Нейропсихологические особенности
Психофизический инфантилизм	Относительная сформи­рованность психических процессов, но замедлен­ный темп их становления. Недоразвитие мотивации учебной деятельности. Личностная незрелость.	Нарушение динамики умственной работоспо­собности. Снижение объема памяти и внима­ния вследствие недоста­точной мотивации дея­тельности.
Соматогенная форма ЗПР	Сформированность психических процессов. Астения, раздражитель­ная слабость.	Снижение динамики ум­ственной работоспособ­ности. Повышенная нс-тощаемость внимания. Уменьшение объема па­мяти в зрительной и слу­ховой модальностях
Психогенная форма ЗПР	При сохранности пси­хических процессов. Выраженное снижение мотивации учебной дея­тельности. Снижение продуктивности учебной деятельности в связи с патологическим разви­тием личности (тревож­ная мнительность, эго­центризм и др.).	Возможна «иррегу­лярность» в психическом развитии. Неравномерное развитие психических процессов.
ЗПР церебрально-орга­нического генеза	Недоразвитие психиче­ских процессов и функ­ций, что приводит к на­рушению интеллектуальной про­дуктивности. Частичное (парциаль­ное) недоразвитие от­дельных психических функций.	Нарушение умственной работоспособности. Недоразвитие устой­чивости, переключения, объема внимания. Снижение объема внима­ния во всех модальностях. Недоразвитие ориенти­ровочной основы дея­тельности. Недоразвитие зритель­но-пространственного гнозиса и праксиса Выраженная дефицитар­ность в развитии отдель­ных свойств: внимания, памяти, гнозиса, праксиса.

Учитывая клинико-психолого-педагогические параметры, можно выделить четыре основные группы детей с ЗПР:

1. Дети с относительной сформированностью психических процессов, но со сниженной познавательной активностью. В этой группе наиболее часто встречаются дети с ЗПР вследствие психо­физического инфантилизма и дети с соматогенной и психогенной формами ЗПР.

2. Дети с неравномерным проявлением познавательной актив­ности и продуктивности. Эту группу составляют дети с легкой формой ЗПР церебрально-органического генеза, с выраженной ЗПР соматогенной формы и с осложненной формой психофизи­ческого инфантилизма.

3. Дети с выраженным нарушением интеллектуальной про­дуктивности, но со сформированной познавательной активнос­тью. В эту группу входят дети с ЗПР церебрально-органического генеза, у которых наблюдается выраженная дефицитарность от­дельных психических функций (памяти, внимания, гнозиса, прак-сиса).

4. Дети, для которых характерно сочетание низкого уровня интеллектуальной продуктивности и слабовыраженной познава­тельной активности. В эту группу входят дети с тяжелой формой ЗПР церебрально-органического генеза, у которых наблюдается первичная дефицитарность в развитии всех психических функ­ций: внимания, памяти, гнозиса, праксиса и пр., а также недораз­витие ориентировочной основы деятельности.