Глава 2. Специфика нейропсихологической диагностики в дошкольном возрасте

При обследовании детей, и особенно детей дошкольного возраста, необхо­димо провести тщательный отбор диагностического материала по следу­ющим критериям:

• доступности (сложности);

• знакомости;

• привлекательности (наглядности, занимательности, способности привлекать внимание).

Наш опыт показывает, что при всей ценности и чувствительности Луриевского подхода и методов нейропсихологического обследования, использование материала альбома, созданного для тестирования взрослой популяции, при работе с малышами часто оказывается неадекватным. Материал обследования должен соответствовать жизненному опыту ре­бенка, так как всякая высшая психическая функция необходимо прохо­дит через внешнюю стадию развития (Л. С. Выготский, 1983).

Так, например, применение слишком сложного для дошкольников мате­риала сюжетных картинок могло привести к неправильному выводу о несформированности наглядно-образного мышления у детей 6-7 лет, даже признанных по данным нейропсихологического обследования готовыми к школьному обучению (О. А. Гончаров, 1998). Или, например, Н. Г. Манелис (1999) и Т. В. Ахутина и Н. М. Пылаева (20036) описывают трудности узнавания фуражки из Луриевского альбома, которая опознавалась боль­шинством детей как таз или миска, что говорит о том, что эта картинка (как и некоторые другие в этом альбоме) не адекватны для исследования зри­тельного восприятия у маленьких детей.

Даже предварительно адаптированный для детей материал Луриевского альбома, используемый в ряде нейропсихологических исследований (Ю. В. Ми-кадзе, Н. К. Корсакова, 1994; Т. В. Ахутина и др., 1996; О. А. Гончаров и др., 1996; Н. К. Корсакова и др., 1997; Т. В. Ахутина, 1998; О. А. Гончаров, 1998; Н. Г. Манелис, 1999; А. В. Семенович, 2001; Т. В. Ахутина, Н. М. Пылаева, 20036), требует апробации на разных возрастных группах дошкольников и дифференциации методов и материала для каждой возрастной группы.

Кроме того, неточность или искажение получаемых при тестировании ре­зультатов может быть обусловлена тем, что малыш не включается в совмест­ную деятельность с психологом часто не из-за того, что у него еще не сфор­мирована потребность в общении со взрослым, а из-за отсутствия интереса к предлагаемому экспериментальному материалу. Наш опыт показывает, что интерес к цветному материалу существенно выше, чем к черно-белому; по­этому при обследовании дошкольников применение цветных изображений (более соответствующих его перцептивному опыту) является необходимым. Так, например, выполнение сенсибилизированных тестов на зрительный гнозис (наложенные изображения) или проб на понимание логико-грамма­тических отношений оказываются доступными маленьким детям только в цветном варианте и недоступными в черно-белом.

Стимульный материал для дошкольников должен выполняться пре­имущественно в четком цветном изображении. Предметы должны быть изображены как можно более просто и конкретно, без абстрактных дета­лей. При исследовании дошкольников неприменим буквенный и цифро­вой материал за исключением детей, у которых процессы чтения и счета сформированы и автоматизированы в дошкольном возрасте.

Требования к процедуре обследования

Известно, что дети дошкольного возраста не могут долго удерживать внима­ние на одном виде деятельности. Поэтому при проведении нейропсихологического обследования, особенно с 3-летними детьми, необходимо давать им возможность переключиться на другие активные виды деятельности после примерно 10-минутного тестирования. После такого перерыва ребенок мо­жет эффективно перейти к следующему этапу обследования. В 4-5-летнем возрасте ребенок может удерживать внимание уже около 15 минут, после чего ему необходимо предоставить 5-10-минутный перерыв, желательно запол­ненный физическими упражнениями. В 6-летнем возрасте ребенок в среднем может удерживать внимание на заданиях уже около получаса. Поэтому, об­следуя детей, необходимо выбрать наиболее информативные и времясберегающие методы, т. е. обеспечить компактность методики.

Для обеспечения возможности переключения в ходе обследования необ­ходимо чередовать разнородные задания, не предъявляя последовательно однотипные тесты. Например, зрительную память желательно не исследо­вать после тестирования зрительного гнозиса, так как ребенок может в силу физиологических возрастных особенностей персеверировать предыдущее задание (что не является симптомом патологии).

Необходимо учитывать ограничения объема восприятия и внимания до­школьника. Поэтому нужно предъявлять каждую пару картинок отдельно, прикрывая листом бумаги остальные (например, при исследовании логико-грамматических отношений), иначе внимание ребенка может соскальзывать.

Из этих же соображений инструкцию для маленьких детей нужно под­разделять на подынструкции для ограничения объема акустического вос­приятия и компенсации недостаточной сформированности процессов рече­вой регуляции.

Надо отметить, что даже в 3 года дети быстрее включаются в процесс обследования и точнее отвечают на вопросы в условиях соревнования, нежели при индивидуальном обследовании за закрытой дверью.

Обследование маленьких детей лучше начинать в форме группового те­стирования с элементами игры-соревнования (например, «Кто угадает пер­вым, что здесь нарисовано?»), а уже потом переходить к индивидуальному обследованию, отпустив других ребят побегать. Это особенно важно еще и потому, что среди трехлеток есть много детей, которые не хотят или боятся участвовать в эксперименте, проводимом «чужими», но данный факт вовсе не означает, что они не развиты соответственно возрасту; скорее всего, здесь можно говорить о специфических особенностях характера ребенка: застен­чивости, робости и т. д.

Эти проблемы снимаются присутствием на обследовании (или части его) матери или, при обследовании в коллективе, двух-трех сверстников. Даже дети, которые начинали плакать без видимой причины, успокаивались и с удоволь­ствием отвечали на вопросы, адресованные не им. С такими малышами обсле­дование лучше начинать (а иногда и полностью проводить) не за столом, асддя на ковре и постепенно включая пробы в процесс совместной игры. Аналогич­ные наблюдения специфики обследования детей 5-6 лет приводит и Н. М. Пылаева (1995), советуя проводить исследования детей в микрогруппе, начиная выполнение задания с ребенком, более готовым к контакту, к которому посте­пенно присоединяются менее контактные дети. Иногда необходимо предвари­тельное выполнение задания педагогом.

Игровая форма является лучшим видом тестирования (учитывая ведущую роль игровой деятельности в дошкольном возрасте). Например, в тесте Бентона на пространственное восприятие (A. Benton et al, 1983) ма­лыш охотнее будет соединять аналогичные фигуры линиями, как он час­то делает в настольных играх, чем просто выбирать аналогичную фигуру среди дистракторов. Вместо классификации эмоциональных состояний или их вербального обозначения, применяемых во многих методиках на восприятие эмоций, лучше предложить ребенку игру: «Отправь (соедини красными ниточками/полосками) всех веселых зверюшек к этой веселой киске, черными нитками — всех злых к этой злой кошке» и т. д. Пробы на зрительно-предметный гнозис превращаются в отгадывание загадок, а на акустический гнозис — в игру в моряков и т. д.

Проблема нормативов

В настоящее время в литературе очень мало данных нейропсихологического обследования маленьких детей. Большинство исследователей применяют нейропсихологические методы для исследования детей начиная с 6 лет (Т. В. Аху-тина и др., 1997; О. А. Гончаров, 1998; Т. В. Ахутина, Н. М. Пылаева, 20036). Однако есть данные о возможности применения Луриевских тестов при иссле­довании младших дошкольников. В выборке Н. Г. Манелис минимальный воз­раст нейропсихологического исследования у детей составлял 5 лет, а в иссле­дованиях А. В. Семенович (2002) принимали участие уже малыши от 4 лет. Оба автора обследовали по методам А. Р. Лурия детей, посещавших детский сад или массовую школу, не имеющих хронических заболеваний, а также, по словам воспитателей и учителей, трудностей в обучении и поведении.

При исследовании двигательной сферы оказалось, что выполнение проб на праксис позы доступно уже 4-летним детям. Значительные трудности вызывало у дошкольников выполнение проб на динамический праксис, ошибки наблюдались в обеих руках. Монолатеральные ошибки только в правой руке постепенно уменьшались с возрастом. Трудности при выпол­нении проб только в левой руке встречались приблизительно равновероят­но во всех возрастных группах вплоть до 7 (А. В. Семенович, 2002) или даже 10 лет (Н. Г. Манелис, 1999).

Дети в 5-летнем возрасте, по результатам Н. Г. Манелис, имеют несформированность межполушарного взаимодействия, что подтверждает проба на реципрокную координацию. В 5-летнем возрасте дети испыты­вают особенно большие трудности при выполнении этой пробы правой ру­кой, а с 6 лет ошибки чаще всего наблюдаются в левой руке. Причем, это происходит одновременно с исчезновением признаков несформированности межполушарного взаимодействия. По данным А. В. Семенович, проба на реципрокную координацию рук полностью автоматизируется только к 8 годам. Пробы на пространственный праксис и оптико-конструктивная деятельность недоступны дошкольникам, однако к 6 годам появляются эле­ментарные возможности воспроизведения структурно-топологических и координатных элементов рисунка при сохранении метрических ошибок (А. В. Семенович, 2002). К 5 годам появляется возможность рисования ти­пичных пространственных гештальтов (квадрат, прямоугольник) (Н. Г. Ма­нелис, 1999).

При исследовании зрительного восприятия было обнаружено, что дети 4-5 лет безошибочно опознают реалистические изображения и большинство перечеркнутых изображений, но иногда отмечается замедленный подбор сло­ва-наименования. Эти трудности (перцептивно-вербальные ошибки) сохра­няются и у 6-7-летних детей (Т. В. Ахутина, Н. М. Пылаева, 2003).

Интерпретация одноактных сюжетных картинок («Разбитое окно», «Прорубь») была затруднена вплоть до 7 лет, в то время как описание се­рийных изображений — до 9 лет, но, возможно, это говорит о следующем:

• во-первых, для маленьких детей необходимо подобрать специальный набор цветных картинок, тематически соответствующих их жиз­ненному опыту;

• во-вторых, понимание последовательности событий в сериях сюжетных картин необходимо дифференцировать от достаточно поздно формирующейся серийной организации действия — в данном случае действия по раскладыванию логической последовательности картинок.

Иначе говоря, дошкольникам в пробе на составление рассказа по серии сюжетных картинок последовательность должна быть задана заранее.

Объем слухоречевой и зрительной памяти достигает 5-6 элементов к 5 годам, но до 7 лет сохраняются трудности удержания правильной последовательности элементов, а до 9 лет — повышенная тормозимость следов после интерферирующей деятельности. Фонематический слух и понимание логико-грамматических отношений формируются, по данным Н. Г. Манелис и А. В. Семенович, не ранее 7 лет.

Чтобы нейропсихологическое обследование выявило недосформиро-ванность определенных психических процессов, необходимы некоторые нормативы развития ВПФ ребенка. При этом нам представляется абсолютно неприемлемым использование взрослых нормативов психическо­го функционирования, как это делается в некоторых нейропсихологических исследованиях детей (О. А. Гончаров и др., 1996). Неудивитель­но при этом, что только 3 из 25 обследованных авторами успевающих школьников 7-8 лет оказываются «нормой» при применении этих нор­мативов.

Проблема нормативов в детской нейропсихологии очень сложна, так как психические процессы и мозг ребенка находятся в состоянии развития, которое, как уже указывалось выше, характеризуется неравномерностью, индивидуальным темпом и гетерохронией. Каждый год жизни ребенка мо­жет давать как количественные, так и качественные сдвиги в характеристи­ках психического функционирования, «качественно особые, специфиче­ские отношения между ребенком и взрослым (социальная ситуация разви­тия); определенную иерархию видов деятельности и ее ведущий тип; основные психологические достижения ребенка, свидетельствующие о развитии его психики, сознания и личности» (Т. И. Алиева и др., 2001, с. 6).

Поэтому, во-первых, апробация методов нейропсихологического обследования дошкольников должна носить строго дифференцированный по возрасту характер. И, во-вторых, можно говорить лишь об относи­тельных нормативах, т. е. о тех показателях выполнения тестов, которые ха­рактеризуют абсолютное большинство (не менее 70%) здоровых детей дан­ной возрастной группы. Те тесты, с которыми справлялись меньшее коли­чество малышей, мы считали неадекватными для нейропсихологического обследования детей данного возраста.