Глава 1. Задачи нейропсихологической диагностики в детском возрасте

Нейропсихолог, вооруженный знаниями онтогенеза (морфо- и функциогенеза) различных форм психической деятельности и механизмов их функ­ционирования в норме и патологии, может квалифицированно провести системный анализ нарушений (дефицитарности) высших психических функций (ВПФ) у взрослых и детей с целью решения следующих задач.

1. Описание индивидуальных особенностей и диагностика состояния психических функций в норме и при различных отклонениях (атипиях) психического функционирования.

2. Определение дефицитарного (несформированного) блока мозга (в Луриевском понимании термина), первичного дефекта и его системного влияния на другие психические функции, составляющие зону риска их выпадения (недоразвития) как в результате страдания данной функциональной системы, так и из-за нарушения (ослабления, недоразвития) ее связей с интактными функциональными системами.

3. Дифференциальная ранняя диагностика ряда заболеваний централь­ной нервной системы, дифференциация органических и психогенных нарушений психического функционирования.

4. Постановка топического диагноза органического поражения или дефицитарности (недоразвития, атипичного развития) мозговых структур.

5. Определение причин и профилактика различных форм аномального психического функционирования: дезадаптации, школьной неуспеваемости и др.

6. Разработка на основе качественного анализа нарушенных и сохранных форм психического функционирования стратегии и прогноза реабилитационных или коррекционных мероприятий, а также методов профилактики развития и углубления дефектов.

7. Разработка и применение систем дифференцированных и индивидуализированных методов восстановительного или коррекционно-развивающего обучения, адекватных структуре психического дефекта.

8. Оценка динамики состояния психических функций и эффективности различных видов направленного лечебного или коррекционного воз­действия: хирургического, фармакологического, психолого-педагоги­ческого, психотерапевтического и др.

Таким образом, в Луриевском нейропсихологическом анализе можно выделить дифференциально-диагностический, коррекционный, прогности­ческий и профилактический аспекты.

Центральными в работе нейропсихолога в настоящее время являются задачи выявления специфики дефицитарности (несформированности) пси­хических функций на разных этапах онтогенеза и особенностей их компен­сации, исследования динамики развития ВПФ, установления причин и раз­работки методов профилактики и коррекции школьной неуспеваемости (Э. Г. Симерницкая, 1991, 1995; Ю. В. Микадзе, Н. К. Корсакова, 1994; Т. В. Ахутина и др., 1996; Н. К. Корсакова и др., 1997; Л. С. Цветкова, 1998, 2001; А. А. Цыганок, М. С. Ковязина, 1998; Н. Г. Манелис, 1999; А. В. Семе­нович, 2002; А. А. Цыганок, 2003; Т. В. Ахутина, Н. М. Пылаева, 2003; А. Ю. Потанина, А. Е. Соболева, 2004; L. Kiessling, 1990; D. Tupper & К. Cicerone, 1991). При этом особое значение имеет несформированность тех психических функций, навыков и умений, которые наиболее востребо­ваны социальной ситуацией развития ребенка — обучением в школе и его интенсификацией в современном обществе на фоне ухудшения экологии, снижения психофизического здоровья детей и, в целом, недостаточного внимания взрослых к ребенку. Именно в конце дошкольного — начале школь­ного возраста нередко проявляются все неблагоприятные особенности ран­него развития ребенка (как психофизиологического, так и социального), которые выражаются, в первую очередь, в трудностях подготовки (неготов­ности) к школьному обучению. В основе школьной неуспешности могут лежать как когнитивное и моторное недоразвитие, так и слабость регуляторных функций и, в первую очередь, вербальной регуляции произвольно­го действия (А. Р. Лурия, 1950, 1956, 1958; В. И. Лубовский, 1978). Иначе говоря, в дифференциальной нейропсихологической диагностике исключи­тельное значение приобретает Луриевская концепция о трех функциональ­ных блоках мозга (А. Р. Лурия, 1973а). Это было убедительно показа­но в целом ряде исследований (Н. М. Пылаева, 1995; Н. К. Корсакова и др., 1997; А. А. Цыганок, М. С. Ковязина, 1998; Т. В. Ахутина, 2001; Ж. М. Глозман, А. Ю. Потанина, 2004).

Как известно, различные структуры мозга, их взаимодействие и, сле­довательно, разные психические функции достигают полного развития в разном возрасте (Э. Г. Симерницкая, 1985; Т. М. Марютина, 1994; Д. А. Фар-бер и др., 1998; В. В. Лебединский, 1998; Ю. В. Микадзе, 2002; G. Gottlieb, 1992). Иначе говоря, психические функции имеют не только системную, но и «хроногенную» организацию (Л. С. Выготский, 1982, с. 173). На этот фактор генетически обусловленной гетерохронии развития накладыва­ются индивидуальные (средовые) особенности развития и воспитания каждого ребенка, индивидуальные особенности внутри- и межполушарного взаимодействия мозговых структур в организации психических про­цессов, когнитивных стратегий и эмоциональной сферы ребенка. Есть также данные о влиянии на функциональную зрелость мозговых структур популяционных социально-экономических, экологических и климатогеографических условий онтогенеза, а также половых различий (В. М. По­ляков, 2003). Все эти особенности могут обусловить неравномерность развития ребенка, когда «парциальное отставание одних функций недо­статочно компенсируется другими функциями с более высоким уровнем развития» (Т. В. Ахутина, Н. М. Пылаева, 2003а, с. 182).

В настоящее время во всем мире отмечается резкое увеличение популя­ции школьников, пограничной между нормой и патологией, т. е. детей, не имеющих клинических диагнозов, но демонстрирующих выраженные при­знаки дизадаптивного поведения и трудности обучения — своего рода «ниж-не-нормативный тип развития», составляющий группу риска последующе­го патологического развития (G. Rourke, 1985; К. Tapio, 1988; Р. Сантана, 1991; А. В. Семенович, С. О. Умрихин, А. А. Цыганок, 1992; Ю. В. Микадзе, Н. К. Корсакова, 1994). По данным департамента образования США, за пос­ледние 15 лет процент таких детей вырос в 3 раза (цит. по: Т. В. Ахутина, Н. М. Пылаева, 2003, с. 183).

К неблагоприятным проявлениям дизадаптации у детей, кроме неуспеш­ности в школьных дисциплинах, относятся негативизм, трудности контак­тов со сверстниками или взрослыми, отказ от посещения детского сада или школы, страхи, повышенная возбудимость или тормозимость и т.д. У ро­дителей это — повышенная напряженность, повышенная тревожность, эмо­циональный дискомфорт, осознание семейного неблагополучия, непра­вильные формы взаимодействия с ребенком.

Луриевский нейропсихологический анализ позволяет дифференци­ровать трудности обучения и поведения, обусловленные индивидуаль­ными особенностями функционирования мозговых структур, от диза­даптации, связанной с неправильным педагогическим воздействием или с патохарактерологическими особенностями личности ребенка. Диффе­ренцированное описание качественных особенностей, сильных и слабых звеньев психического функционирования каждого конкретного ребенка является главным условием эффективной помощи детям с проблемами развития и обучения. Помощь нейропсихолога требуется как детям с труд­ностями обучения вследствие функциональной незрелости, атипичного развития ВПФ (в том числе одаренности) или вследствие психосоматических заболеваний, так и детям, успевающим в школе, но достигающим этого в ущерб своему здоровью.

Актуальная задача современности — разработка компактной, но чув­ствительной схемы нейропсихологического обследования дошкольников, способной диагностировать детей с высоким риском появления трудно­стей последующего обучения в школе. Иначе говоря, нужно как можно раньше выявить отставание в развитии доучебных навыков и необходи­мых для их последующего развития когнитивных и регуляторных спо­собностей — базовых основ познавательных функций. Эту задачу ставят нейропсихологи в разных странах (К. Amano, 2002). Нейропсихологический метод исследования является ведущим в определении готовно­сти детей к последующему школьному обучению и прогнозировании его успешности. При этом указывается, что важнейшими характеристиками психической деятельности дошкольника, необходимыми для успешно­го обучения в начальных классах, являются состояние произвольной регуляции и сформированность потребности в общении (О. А. Гончаров, 1998), а также формирование произвольного поведения, ориентировоч­но-исследовательской деятельности, овладение эталонами и средствами познавательной деятельности, переход от эгоцентризма к децентрации (Л. Ф. Обухова, 1997).

Большое значение имеет также уровень развития слухоречевой памя­ти, наглядно-образного мышления, зрительно-пространственных и вер-бально-перцептивных функций и кинестетической организации движе­ний рук, а также нейродинамики протекания психической деятельности. Недосформированность или слабость этих способностей не только при­водит к неуспешности ребенка в начальной школе (О. А. Гончаров и др., 1996; Т. В. Ахутина, Н, М. Пылаева, 20036), но и может явиться причиной школьной дизадаптации, невозможности соответствовать требованиям, предъявляемым ребенку массовой школой (Ж. М. Глозман, А. Ю. Потани­на, 2001; А. Ю. Потанина, А. Е. Соболева, 2004). Большую ценность для своевременного выявления указанных дефектов представляет методика «следящей диагностики» — систематического наблюдения за деятельно­стью ребенка в группе (Н. М. Пылаева, 1995).

Только на основании дифференцированной и системной нейропсихо-логической диагностики, не ограничивающейся выявлением слабых зве­ньев в развитии ребенка, но определяющей зону его ближайшего развития (Л. С. Выготский, 1984), т. е. возможности и условия коррекции дефек­тов при диалоговом режиме проведения нейропсихологического обсле­дования (А. Р. Лурия, 19736), может быть построена своевременная инди­видуальная программа коррекционно-развивающего обучения (замещающе­го онтогенеза) ребенка. Такая программа должна учитывать двухстороннее взаимодействие между морфогенезом мозга и формированием психики: с одной стороны, для появления определенной функции требуется изве­стная степень зрелости нервной системы, с другой — само функциони­рование и активное коррекционно-развивающее воздействие оказывают влияние на созревание соответствующих структурных элементов (П. Я. Галь­перин и др., 1978). Все это еще больше повышает требования к ранней нейропсихологической диагностике состояния психического функцио­нирования ребенка.