Уровневый подход к патологии эмоциональной системы
Повреждение механизмов эмоциональной регуляции
(на модели раннего детского аутизма)
Выше мы рассматривали нарушения эмоциональной сферы, условленные ее дисфункцией, трудностями построения взаимодействия уровней. Сами механизмы уровней при этом еще давались относительно сохранными.
Обратимся теперь к наиболее тяжелым видам эмоциональной патологии, связанным именно с повреждением механизмов аффективной адаптации, обусловливающих недостроенность, незавершенность структуры эмоциональной организации.
Моделью такого нарушения является известный синдром раннего детского аутизма (РДА).
Общепринятыми клиническими критериями этого синдрома, как известно, являются, во-первых, экстремальное одиночество ребенка, нарушение его эмоциональной связи даже с самыми близкими людьми; во-вторых, крайняя стереотипность в поведении, проявляющаяся и как консерватизм в отношениях с миром, страх изменений в нем и как обилие однотипных аффективных действий (стереотипных движений, манипуляций с одними и теми же объектами), влечений, интересов; в-третьих, особое речевое и интеллектуальное недоразвитие, не связанное, как правило, с первичной недостаточностью этих функций.
Данные патологические особенности проявляются очень рано. Детальное патопсихологическое исследование позволило нам выделить здесь особый, чрезвычайно характерный тип психического дизонтогенеза. В основе его лежат тяжелейшая дефицитарность аффективного тонуса, препятствующая формированию активных и дифференцированных контактов со средой выраженное снижение ворога аффективного дискомфорта, господство отрицательных переживаний, состояние тревоги, страха перед окружающим.
Аффективный дискомфорт в контактах с миром и нарушение развития аффективных механизмов взаимодействия с ним обусловливают формирование аутистических тенденций, стремление ограничивать, упрощать, стереотипизировать эти контакты. В особой степени подобные тенденции проявляются во взаимодействии с людьми, в норме являющимися для ребенка наиболее этологически сильными раздражителями и требующими от него реализации активных и сложных форм эмоционального контакта. Так поведение этих детей становится аутистичным и стереотипным.
Нарушение аффективного взаимодействия аутичного ребенка с окружающим ведет к развитию гиперкомпенсаторных механизмов, позволяющих ребенку заглушить, уменьшить ощущение аффективного дискомфорта. На доступном ему уровне он разрабатывает изощренные способы аутостимуляции стенических аффективных состояний. Одержимое стремление аутичных детей к постоянному воспроизведению одних и тех же стереотипных действий, вызывающих приятные ему ощущения, вносит большой вклад в развитие их однообразного поведения. Эти гиперкомпенсаторные действия, однако, нарушают баланс, смысловой. и тонической функций аффективной сферы. Доставляя временное облегчение, они только усиливают общую дезадаптацию ребенка.
Подобное тяжелое повреждение аффективного развития обусловливает и формирование особого искажения интеллектуального и речевого развития ребенка. Это понятно, ведь нарушение развития аффективной избирательности в контактах с миром не может не нарушить и развития внимания аутичного ребенка, формирования его высших произвольных форм. Недоразвитие аффективных механизмов избирательного и произвольного сосредоточения становится непреодолимым препятствием для развития высших психических функций. В этих условиях даже при самых высоких предпосылках интеллектуального развития аутичный ребенок не может когнитивно осваивать среду. Его развитие здесь как бы меняет свое направление и идет преимущественно в русле аффективного освоения впечатлений для нужд гиперкомпенсаторной аутостимуляции. Такой ребенок осваивает способы получения определенных стереотипных моторных, сенсорных, речевых и даже интеллектуальных впечатлений.
При общем типе психического дизонтогенеза таких детей проявления психической дефицитарности могут быть чрезвычайно разнообразны и даже полярны. Их дезадаптация может различаться как по глубине, так и по характеру. Возможны и страх, и отрешенность от окружающего, и безразличие к близким, и сверхпривязанность, и агрессивность по отношению к ним. Характерны и полная невозможность избирательного сосредоточения, и поглощенность собственными аффективными влечениями. При этом ребенок может сосредоточиваться на примитивных аффективных ощущениях, но может и иметь сложные интеллектуальные интересы; он может оставаться мутичным, а может и овладеть сложными речевыми формами, проявить способность к словотворчеству, сочинению стихов.
Уровневый подход дает, как нам кажется, возможность выявить в этом противоречивом разнообразии некоторые закономерности.
Тяжелое снижение психического тонуса, постоянный аффективный дискомфорт в контактах с миром препятствуют эмоциональному развитию таких детей. Все они испытывают огромные трудности в углублении взаимодействия с миром, формировании все более сложных и гибких аффективных механизмов этого взаимодействия.
Однако в каждом отдельном случае развитие системы базальной аффективной регуляции может остановиться на разных уровнях ее организации. Тяжесть и характер дезадаптации ребенка могут быть четко соотнесены со степенью недостроенности всей уровневой структуры.
В нормальном онтогенезе формирование уровневых механизмов носит гетерохронный характер (см. гл. 3). Сначала происходит становление аффективных уровней, адаптирующих индивида к стабильным условиям существования (второй и четвертый), затем к ним присоединяются уровни, приспосабливающие к изменчивой среде (первый и третий). В патологических условиях уровень, находящийся в тяжелой гипофункции, может нарушить естественный процесс развития.
Так, тяжелая гипофункция второго уровня, дающая ребенку болезненную избирательность в сенсорных контактах со средой и делающая его особенно аффективно зависимым от качества этих контактов, может привести к очень раннему нарушению эмоционального развития. Задача обеспечения аффективного контроля за качеством сенсорного контакта становится для такого ребенка сверхактуальной. Это создает особую напряженность в его отношениях с миром, стремление к их максимальному ограничению и стереотипизации. Эти условия препятствуют нормальному ходу эмоционального развития уже на его первом этапе-этапе совершенствования системы адаптации к стабильным условиям жизни. Они не дают созреть механизмам четвертого уровня: такой ребенок не выделяет эмоциональных реакций близких как самых важных сигналов среды. Человек не становится для него центром ситуации. Ребенок не получает возможности увидеть мир опосредованно, глазами взрослого, вступить в эмоциональные отношения с ним? Таким образом, поведение ребенка длительно продолжает определяться аффективными механизмами дефицитарного второго уровня.
Точно так же, несколько позже, нормальный ход развития ребенка может нарушиться дефицитарностью четвертого уровня. Его тяжелая гипофункция может создать условия, препятствующие включению в структуру базальной аффективной организации механизмов первого и третьего уровней, отвечающих за адаптацию к изменчивым условиям жизни. Сверхизбирательность в контактах с людьми, огромная эмоциональная зависимость от них не позволяют такому ребенку выработать способы гибкого индивидуального приспособления к миру, сформировать аффективные механизмы самостоятельного ухода от опасности, ее преодоления, освоения нового в окружающем. Поведение ребенка здесь будет полностью определять дефицитарный четвертый уровень.
Включение в структуру эмоциональной регуляции дефицитарного первого уровня может привести к самым катастрофическим последствиям. И в норме период подключения к аффективной регуляции ребенка системы адаптации к нестабильным условиям, обеспечиваемой первым и третьим уровнями, является кризисным в его эмоциональном развитии (см. гл. 3). В условиях же тяжелой гипофункции первого уровня в это время может произойти полное разрушение уже сложившейся системы регуляции второго - четвертого уровней. В случае такой тяжелой патологии адаптация ребенка к интенсивности среды становится для него настолько важной, что задачи других уровней теряют свое значение. В этих условиях аффективная адаптация ребенка к окружающему начинает осуществляться исключительно за счет примитивных механизмов первого уровня. Это приводит к формированию наиболее тяжелых форм аффективной дефицитарности: ребенок теряет избирательность в отношении к среде и к людям.
Нарушение развития структуры базальной аффективной организации может произойти и на следующем этапе ее развития, при включении в аффективную регуляцию дефицитарного третьего уровня. Задачи преобразования отрицательных впечатлений, преодоления страха перед окружающим становятся в этом случае основными для ребенка, что разрушает уже сложившиеся механизмы четвертого уровня и делает третий главным в аффективной адаптации.
В соответствии с этим можно выделить четыре типичные группы раннего детского аутизма (Никольская, 1985; 1987). В каждой из них аффективная адаптация ребенка будет определяться механизмами одного из четырех уровней. При этом ведущий уровень сам будет находиться в состоянии тяжелой дефицитарности. Тяжесть и характер дезадаптации ребенка зависят от того, какой уровень определяет его взаимодействие с миром.
1. Рассмотрим вариант повреждения аффективного развития (1-я группа РДА), связанный с господством дефицитарных механизмов первого уровня аффективной организации. В этих тяжелых случаях формируется своеобразный тип полевого поведения - движение в поле вне активного контакта с окружающим. Ребенок может даже потянуться к чему-то, но, мгновенно пресыщаясь, тут же теряет интерес, его рука падает, разжимается, взгляд ускользает, сам он уходит. Ребенок оказывается как бы "замурованным", отгороженным от внешнего мира патологическим пресыщением и не может осуществить даже сохранные потенции психического развития. У него нет избирательного отношения к окружающему. Нет даже простейших стереотипных форм активного целенаправленного воздействия на мир (ни моторного, ни речевого), он мутичен.
Отсутствие избирательности в отношении к внешнему миру сочетается с недостаточной аффективной дифференциацией и внутренних соматических ощущений. Как правило, такие дети не проявляют чувства удовольствия, недостаточно реагируют на боль, голод, холод. Они поражают окружающих характерным выражением глубокого покоя, "лицом принца". Сильное, резкое воздействие извне может вызвать у них гримасу, вскрик неудовольствия, но уход в зону комфорта мгновенно возвращает их в состояние умиротворения.
Такие дети ограничивают себя разрешением задач аффективной адаптации лишь первого уровня. Эти отрешенные от всего дети, пассивно дрейфуя в поле, выбирают самую безопасную и комфортную позицию в нем. Они никогда случайно не подойдут к субъекту, дающему яркие сильные впечатления; не глядя, точно соразмеряют расстояния для своих прыжков, легко, грациозно движутся; находят оптимальные точки опоры для карабканья по мебели, безошибочно вписываются в любое самое тесное пространство. Аутичные дети, как правило, очень удачно падают и почти не ушибаются.
Тонизирование на этом уровне осуществляется в процессе полевого движения, созерцания происходящего вокруг. Особое аффективное значение здесь имеют зрительные и вестибулярные впечатления. Такие дети могут долго сидеть на подоконнике, впитывая в себя изменения улицы за окном. Созерцание сменяется неожиданным движением, и они начинают балансировать на стульях, перепрыгивать с одного на другой, карабкаться вверх по мебели, ходить из угла в угол Бывает, что они позволяют и взрослому кружить их, подбрасывать, но при этом в эмоциональный контакт не вступают.
Так, благодаря мгновенно включающемуся оберегающему механизму пресыщения и аффективной стимуляции впечатлениями, дающими переживания равновесия, покоя, подобные дети разрешают задачу сохранения себя от обычных, но невыносимых для них воздействий внешнего мира и поддержания внутреннего состояния аффективного комфорта Но при этом полностью теряют возможность активного взаимодействия со средой и людьми
2. Следующий по тяжести вариант повреждения психического развития при РДА (2-я группа) характеризуется доминированием в аффективной организации дефицитарного второго уровня.
Такой ребенок более активен. Он устанавливает примитивный избирательный контакт со средой, позволяющий ему достичь некоторых гарантий безопасности и удовлетворения физических потребностей организма. Такие дети могут уже оценить качественно и внешние воздействия, и внутренние соматические ощущения. Здесь появляются переживания удовольствия и страха, улыбка, слезы боли и крик голода, чего мы не видим у ребенка, остающегося на первом уровне аффективной адаптации. Дети аффективно выделяют сигнальные впечатления и отвечают на них стереотипной поведенческой реакцией защиты или удовлетворения потребности Поведение подобных детей состоит из ограниченного набора штампов-двигательных и речевых, адекватных лишь ограниченным стереотипным условиям существования. Дети с данным грубым повреждением аффективной организации не могут адаптироваться к неожиданным изменениям: вместо обычного для нормальных детей любопытства к новому, они испытывают страх, не обследуют среду и агрессией реагируют на любое нарушение привычного в обиходе. Они сверхизбирательны в еде; изменение маршрута прогулки, перестановка мебели, переезд на другую квартиру - все это может быть воспринято ими как катастрофа.
Невозможность реального решения проблем аффективной адаптации к изменчивому миру определяет стремление такого ребенка отгородиться от этих изменений. Требуя сохранения постоянства в окружающем, он формирует аутистический барьер. Неприятные воздействия извне активно заглушаются аутостимуляцией приятными сенсорными ощущениями, впечатлениями.
Поскольку мир такого аутичного ребенка предельно ограничен, то эти гиперкомпенсаторные впечатления, спасающие его от ощущений ужаса, поддерживающие стабильность внутренних аффективных процессов, он получает стереотипными способами, как правило, самораздражением. Раздражение органа зрения возможно и прямым надавливанием на глазное яблоко и мельканием объектов в зрительном поле, их движением, вращением, выкладыванием простых орнаментов. Ухо раздражается и надавливанием, и шуршанием бумаги, ее разрыванием, скрипом, и стереотипным интонированием звуков, пением, прослушиванием одних и тех же пластинок. Вестибулярный анализатор раздражается и прыжками, и раскачиванием, и застыванием в необычных позах, часто вниз головой. Характерно активное воспроизведение особых мышечных и проприоощущений избирательное напряжение отдельных мышц, сгибание напряженных в суставах рук и пальцев, прыжки на напряженных прямых ногах.
Постоянная аутостимуляция, дающая переживание аффективного комфорта и заглушающая травмирующие воздействия извне, дает возможность таким детям решать задачу аффективной адаптации в ограниченных рамках второго уровня. В отличие от детей 1-й группы у них уже могут вырабатываться простейшие стереотипные реакции на окружающее и бытовые навыки, однотипные речевые штампы-команды Они уже могут вступать в аффективный контакт на самом примитивном уровне, устанавливая предельно тесную, симбиотическую связь с матерью, постоянное присутствие которой - обязательное условие их существования Однако более сложные эмоциональные переживания им недоступны, и выход за ограниченные пределы жестко стереотипных, ригидных условий жизни невозможен.
3. При следующем варианте повреждения базальной аффективной сферы у детей с РДА (3-я группа) адаптацию аутичного ребенка к окружению начинает определять дефицитарный третий уровень.
Включение в регуляцию поведения дефицитарного третьего уровня также направлено на преодоление страха перед окружающим. Но здесь это выражается в использовании механизма "качелей", направленного на попытку перевода отрицательного аффекта в положительный.
В нормальных условиях механизм "качелей" нейтрализует отрицательные впечатления С каждым новым переживанием испуга и избавления от опасности здоровый ребенок все более осваивает ситуацию, отрабатывает привычный способ овладения ею, и она теряет элемент неожиданности. Избавление становится привычным, что уменьшает и переживание удовольствия. "Качели" останавливаются.
Это, однако, происходит только при стойкой положительной оценке ситуации. Если же отрицательное переживание, как это имеет место у аутичного ребенка, слишком сильно и не возникает ощущения безопасности в ситуации, потребность в разрешении страха остается и происходит бесконечное повторение одного и того же аффективного действия. "Качели" деградируют до аффективного самораздражения, характерного для второго уровня, и становятся таким образом ловушкой, где больной может годами искать разрешение страха и не получать его. Качественную слабость "качелей" ребенок пытается компенсировать количественно и снова стремится воспроизвести исходную ситуацию испуга.
Пугливые и брезгливые аутичные дети начинают демонстрировать влечения к страшному, грязному, неприятному, обычно именно к тому, что раньше было причиной их испуга. Типична стереотипность таких влечений, поиск одного и того же конкретного впечатления в течение многих лет, что дает характерную окраску одержимости всему поведению больного. Таким образом формируются своеобразные формы аутизма, вызванного захваченностью страшными, непонятными для других людей впечатлениями, часто агрессивного содержания.
Аутичные дети ограничены в возможности аффективного контакта с миром. Они могут взаимодействовать с ним лишь в русле своих влечений: оценивают только ситуацию достижения цели, без учета последствий поступка, строят свое поведение только внутри влечения. Их почти невозможно произвольно сосредоточить. Можно сказать, что их поведение-и моторное и речевое - это аффективный монолог. Они владеют развернутыми формами аффективной речи, свободно выражают свои побуждения, но не способны к диалогу.
4. Рассмотрим теперь наименее тяжелый вариант повреждения развития эмоциональной сферы, когда дефицитарный четвертый уровень становится деспотом в организации аффективной сферы (4-я группа РДА) и не дает подключиться к регуляции его поведения нижележащим уровням.
Высокая ранимость аутичного ребенка, снижение его активности в контактах с окружающим способствуют здесь формированию патологической зависимости от близких, постоянной нужды в их побуждении, ободрении, защите. Аффективный контакт с внешним миром может осуществляться только опосредованно, через близких людей, прежде всего через мать, с которой такие дети находятся обычно в теснейшей эмоциональной связи.
Вместе с тем недостаточные возможности произвольной организации создают огромные технические трудности взаимодействия с людьми. Такой ребенок, например, трудно усваивая новые образцы поведения, стремится к стереотипному использованию уже усвоенных форм. Он ригиден, педантичен в привычках, склонен к закреплению ритуалов в поведении.
Кроме того, для аутичных детей этой группы характерна и своеобразная задержка речевого, моторного и интеллектуального развития. Они долго сохраняют неловкость, машинообразность движений. Их речь аграмматична, замедленна. Мимика, жестикуляция, интонация тоже могут быть несколько утрированы, скандированы. При хороших предпосылках интеллектуальное развитие также задержано. Характерна тенденция ограничивать восприятие смысла события той ситуацией, в которой аутичный ребенок уже с ним встретился, и сопротивляться осознанию его новых аспектов. Слово в этом случае имеет тенденцию использоваться как ярлык, определяющий этот единственный ситуативный смысл. Такие аутичные дети плохо ориентируются в отношениях людей, воспринимают все буквально, не чувствуя подтекста, хотя при объяснении выясняется, что им доступно более глубокое понимание.
Все это может привести к возникновению у близких устойчивой отрицательной оценки ребенка, что сокрушает единственные доступные для него пути аффективной адаптации к окружающему и способствует формированию вторичной аутизации.
Дефицитарность высшего четвертого уровня нарушает и развитие низших аффективных механизмов. Ригидные, стереотипные правила контакта с окружающим миром, осуществление связи с ним только при посредстве других людей затрудняют развитие форм самостоятельной адаптации, формирование аффективно тонизирующих приемов низших уровней. Это в свою очередь еще более усугубляет нарушения работы четвертого уровня.
Таким образом, мы рассмотрели на примере основных четырех вариантов синдрома раннего детского аутизма возможные типы повреждения структуры базальной аффективной организации. Эти четыре варианта легли в основу психологической классификации раннего детского аутизма. Выделенные 4 группы, как видно из вышеизложенного, различаются не только количественно - по степени аффективной дезадаптации, но и качественно-по типу поведения, по характеру используемых механизмов гиперкомпенсации. Тип аффективной адаптации определяется здесь высшим из сформированных уровней базальной организации.
Однако рассмотренные варианты РДА не являются застывшими формами дефицитарности аффективной сферы различной глубины. Возможен их последовательный переход Друг в Друга, когда в поведении ребенка начинают преобладать механизмы рядом стоящего уровня. При этом может наблюдаться как отрицательная динамика, когда происходит регресс развития аутичного ребенка на более низкую ступень аффективной адаптации, так и положительная, когда он осваивает и начинает активно использовать аффективные механизмы более сложно организованного уровня. Признаки регресса аффективного развития могут быть диагностированы в тех случаях, когда обычный для аутичного ребенка уровень аффективной адаптации к окружающему сменяется типом приспособления, характерным для более низших по сравнению с привычным уровнем аффективной организации. При этом аффективный смысл поведения высшего уровня дезактуализируется, механизмы низшего выходят из-под контроля и приобретают собственный аффективный смысл. Первоначально более сложные формы поведения в этом случае как бы "обтаивают" Так, например, аутичный ребенок, играющий в "распиливание дров", начинает постепенно просто стереотипно раскачиваться, а другой, строящий из кубиков дом, - довольствоваться их перебиранием, сортировкой по цвету, наконец, обнюхиванием.
Такие регрессивные формы поведения нередко наблюдаются при экзогенной либо психогенной провокации.
Напротив, позитивная динамика аффективного развития возможна при подборе эффективных коррекционных воздействий на ребенка, его адекватном воспитании.
Можно выделить наиболее существенный критерий такого положительного движения в развитии базальных аффективных механизмов. Если направленная стимуляция аутичного ребенка аффективными впечатлениями следующего, несформированного уровня позволяет ему закрепить потребность в новом типе впечатлений, поднять на новый уровень активности в контактах со средой и на этой основе сформировать механизмы следующего уровня регуляции, то прогноз дальнейшего развития скорее благоприятен. Если же даже при наличии аффективного внимания ребенка к новому ряду впечатлений его психический тонус не удается поднять до уровня, стабильно обеспечивающего новый шаг в увеличении избирательности контактов со средой, то вероятнее будет ожидать значительной ограниченности возможности эмоционального развития ребенка.
Заключая анализ возможностей уровневого подхода в исследовании патологии эмоциональной сферы, мы хотим сделать еще несколько общих замечаний.
Динамическое состояние уровня базальной аффективной организации оказывает влияние не только на развитие его собственных механизмов, но и на формирование структуры аффективной регуляции в целом. В зависимости от выраженности динамических нарушений возникают различные формы патологии.
Даже слабо выраженная патология одного из уровней делает напряженными взаимоотношения внутри всей аффективной сферы, порождая ее хрупкость и неустойчивость.
Так, при гипофункции одного из уровней работа всех остальных сосредоточивается на попытке компенсации этой дезорганизации. К сожалению, дезадаптация при этом не уменьшается, поскольку механизмы других уровней неадекватно разрешают задачи пострадавшего. В результате такой перегрузки других уровней' несвойственными им задачами они могут постепенно терять возможность полноценного решения и собственных задач.
При гиперфункции одного из уровней также возникают сверхнапряженные отношения между ним и другими уровнями. Последние будут стремиться подавить неконтролируемые "выбросы" гиперактивного уровня. Это также приведет к истощению всей системы в целом.
И в том и в другом случае нарушится смысловая сторона эмоциональной регуляции. В детском возрасте, в период становления эмоциональной системы это может привести к явлениям недоразвития.
Необходимо также отметить, что мы с определенной долей условности рассматривали самые простые, "чистые" варианты. Между тем в большинстве случаев в эмоциональной патологии наблюдаются различные комбинации гипо- и гиперданамии уровней, что создает богатую типологию эмоциональных нарушений.