Данные дополнительных методов обследования
ЭЭГ:
Заключение: Умеренное диффузное изменения биоэлектрической активности мозга.
Ультразвуковая доплеография сосудов головного мозга:
Заключение: Признаки диффузных атеросклеротических изменений в МАГ, ускорена ЛСК в ВСА с обеих сторон. Транс краниальное исследование затруднено, УЗ окна значительно сужены. Угловой изгиб? ЭВК? Левой позвоночной артерии на уровне входа в полость черепа.
МРТ:
Заключение: атрофия коры головного мозга, выраженная наружная гидроцефалия, очаговые изменения сигнала в полушариях сосудистого генеза.
Заключение кардиолога:ИБС. Стенокардия напряжения ФК II, Гипертоническая болезнь III ст., Артериальная гипертензия III ст., очень высокий риск НК IIА
Топический диагноз: Поражение нижних отделов премоторной зоны левого полушария (зона кровоснабжения корковых ветвей средней мозговой артерии).
Клинический диагноз: Острое нарушение мозгового кровообращения ишемического характера в бассейне левой средней мозговой артерии, обусловленное гипертонической болезнью III ст. Моторная афазия, аграфия. Ранний восстановительный период.
Обоснование диагноза:
- жалобы: Исходя из жалоб предъявляемых больным головные боли, невозможность отчетливо произносить речь, нарушение письма, общую слабость.
-анамнез заболевания: из данных анамнеза следует, что клинические проявления возникли остро, на фоне полного благополучия после сна.
- при объективном исследовании со стороны нервной системы были выявлены следующие изменения: - со стороны ЧМН: патология IX, Х пара – Фонация и артикуляция изменены (Речь не разборчива, не отчетлива)- при исследовании координации движения: обнаружено нарушение речи и почерка, выявлено ослабление коленных и ахилловых рефлексов.
- из дополнительных методов исследования выявлено:
Б/х крови - Холестерин 6,2 ммоль/л N.B.!
При ЭЭГ - умеренное диффузное изменения биоэлектрической активности.
Ультразвуковая доплеография сосудов головного мозга: Признаки диффузных атеросклеротических изменений в МАГ.
МРТ: атрофия коры головного мозга, выраженная наружная гидроцефалия, очаговые изменения сигнала в полушариях сосудистого генеза.
Дифференциальная диагностика.
Ишемический инсульт Геморрагический инсульт ПНМК
Механизм абтурация сосудов разрыв стенки абтурация сосудов
Локализация кора подкорка различная
Время ночь, утро день -
Сознание + - - +
Развитие острое, подострое, острое проходит в
Постепенное нарастание течении
Клин картины 24 часов
Головные боли + + + -
Атероск. в сосуд + + - + -
Нарушение речи + - + - + -
Нарушения письма + - + - + -
Лечение
1. Постельный режим. Диета № 10
2. Дифференцированная терапия:
а) Антикоагулянты: Rp: Sol Heparini 5 ml
D.S: 4р.в д. п/к
б) Сосудистая терапия: - Rp: Sol. Pentoxyphyllini 2% 5 ml.
D.S: по 5мл в 500 мл изотонич раствора натрия хлорида, суточная
доза может быть увеличена до 10мл.
в) Ноотропы: - Rp: Sol. Piracetami 20% 5 ml
D.S: 2 р в д в/в струйно
г) Антиоксиданты: Rp: Sol.Acidi Ascorbinici 5%-5 ml
D.S.: 1 раз в день в/м.
д) Гипотензивные препараты: Rp: Tab Dirotoni 20mg
D.t.d №20
S: по 1 таб 4р в д
3. ГБО
4. Физиолечение – ЛФК.
Дневник курации:
7.03.2006
Жалобы: на усталость, умеренную головную боль .
Объективно: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожа бледная. ЧДД 18 в 1 минуту.
Дыхание ритмичное, везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. Тоны сердца ритмичные. Пульс 70 в минуту. А/Д 120/80 мм. рт. ст.
При пальпации грудная клетка безболезненна, границы лёгких в норме. Верхушечный толчок определяется пальпаторно в 5 ом межреберье на левой срединоключичной линии.
Со стороны ЧМН: Зрачки среднего размера, S=D, диаметр зрачков 3 мм, округлой формы, реакция на свет прямая и содружественная живые. Рефлекс орального автоматизма (Хоботковый) отрицательный.
Со стороны двигательной сферы: В позе Ромберга устойчив.
Болевая, температурная, тактильная, мышечно - суставная, вибрационная чувствительности сохранены. Ослаблены ахилловы и коленные рефлексы.
9.03.2006
Состояние больного улучшилось.
Жалобы на умеренную головную боль,
Объективно: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожа бледная. ЧДД 20 в минуту.
Дыхание ритмичное, везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. Тоны сердца ритмичные. Пульс 80 в минуту. А/Д 120/80 мм. рт. ст.
При пальпации грудная клетка безболезненна, границы лёгких в норме. Верхушечный толчок определяется пальпаторно в 5 ом межреберье на левой срединоключичной линии.
Со стороны ЧМН: Зрачки среднего размера, S=D, диаметр зрачков 3 мм, округлой формы, реакция на свет прямая и содружественная живые. Рефлекс орального автоматизма (Хоботковый) отрицательный.
Со стороны двигательной сферы: В позе Ромберга устойчив.
Болевая, температурная, тактильная, мышечно - суставная, вибрационная чувствительности сохранены. Ослаблены ахилловы и коленные рефлексы.
Выписной эпикриз :
Больной Гудин Геннадий Ефимович 64года обратился за помощью в АОКБ 1.03.2006 с жалобами на головную боль, невозможность отчетливо произносить слова, нарушение письма, общую слабость. Был осмотрен неврологом и госпитализирован в неврологическое отделение. Из анамнеза заболевания выявлено что симптомы заболевания возникли остро, после сна. При объективном исследовании со стороны нервной системы были выявлены следующие изменения: - со стороны ЧМН: патология IX, Х пара – Фонация и артикуляция изменены (Речь не разборчива, не отчетлива) обнаружено нарушение речи и почерка, выявлено ослабление коленных и ахилловых рефлексов.
Из дополнительных методов исследования выявлено:
Клинический анализ крови:
Эритр – 4,5
Гемо – 146г/л
Цв. п. – 0,9
Лейк – 7,0
Тр – 160
Соэ – 4
Пал яд – 2
Сегм яд – 67
Эоз – 2
Моноц – 5
Лимф – 24
Вр. Сверт 2-3 мин
Длит кровот 1 мм
Анализ мочи:
Прозрачность – полная
Белок – 25мг/л.
Сахар – нет
Ацетон – отр.
Лейк. – 3-4 в поле зрения
Эритр. – единичные
Цилиндры гиалин. 2-3 в поле зрения.
Слизь 1-1
Анализ крови по Вассерману:
Спец – отр.
Неспец – отр.
Экспресс метод – отр.
Биохимический анализ
Глюкоза 3,3-5,5
Общ бел 60-90
Холестерин 6,2 (3,64-5,2)
Триглицер 1,88
Билирубин общ 11,2
Непр 8,4
Прям 2,8
ЭЭГ:
Заключение: Умеренное диффузное изменения биоэлектрической активности мозга.
Ультразвуковая доплеография сосудов головного мозга:
Заключение: Признаки диффузных атеросклеротических изменений в МАГ, ускорена ЛСК в ВСА с обеих сторон. Транс краниальное исследование затруднено, УЗ окна значительно сужены. Угловой изгиб? ЭВК? Левой позвоночной артерии на уровне входа в полость черепа.
МРТ:
Заключение: атрофия коры головного мозга, выраженная наружная гидроцефалия, очаговые изменения сигнала в полушариях сосудистого генеза.
Заключение кардиолога:ИБС. Стенокардия напряжения ФК II, Гипертоническая болезнь III ст., Артериальная гипертензия III ст., очень высокий риск НК IIА.
На основании выше перечисленных данных был выставлен диагноз: Острое нарушение мозгового кровообращения ишемического характера в бассейне левой средней мозговой артерии, обусловленное гипертонической болезнью IIIст, церебральным атеросклерозом. Дизартрия. Ранний восстановительный период.
Проводилось лечение:
1.Постельный режим. Диета № 10
2.дифференцированная терапия:
а) Антикоагулянты: Sol Heparini 5 ml
б) Сосудистая терапия: Sol. Pentoxyphyllini 2% 5 ml
в) Ноотропы: - Sol. Piracetami 20% 5 ml
г) Антиоксиданты: Sol.Acidi Ascorbinici 5%-5 ml
д) Гипотензивные препараты: Tab Dirotoni 20mg
3. ГБО.
4.Физиолечение – ЛФК
Прогноз для жизни благоприятный. Рекомендуется эмоционально-охранительный режим. Диспансерный учет: консультации у невропатолога 1 раз в месяц, в течении первых 2-х месяцев, далее 1 раз в 6 месяцев.
Литература
- Е.И. Гусев, В.Е. Гречко, Г.С. Бурд «Нервные болезни» М. «Медицина» 1998г.
- Ромаданов А.П. «Нейрохирургия» Киев «Высшая школа» 1990г.
- Н.Г. Шумский «Головной мозг» ММЭ том 1, стр. 536 - 547.
- Лекции по нервным болезням, тема “ Сосудистые заболеваня нервной системы” В.И. Еременко.
- Учебное пособие по частной неврологии и нейрохирургии. г.Благовещенск 2004