Окклюзионные Неокклюзионные
Лекция № 1 9.09.2004.
Тарасенко В.С.
Тема: ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ОРГАНОВ ЖКТ.
ОСТРОЕ НАРУШЕНИЕ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ (ОНМК).
truncus coeliacus: - a. gastrica sinistra
- a. hepatica communis
a. mesenterica superior отходит от аорты под углом 45◦
A. mesenterica inferior
Венозный отток в системе НПВ (нижней полой вены)→печень→V. Hepatica→V.Cava inferior. Составляющие: V. Lienalis, V. Mesenterica superior et inferior.
Сборная группа заболеваний, в генезе которых лежит недостаточность кровоснабжения, в чревном стволе: гастриты, дуодениты, колиты, аппендициты, панкреатиты, холециститы.
Если есть нарушение кровоснабжения на 20%, то клиника присутствует в 80-85%.
Компрессионный синдром чревного ствола (КСЧС).
V/min в чревном стволе = 1.5 литра крови.
↓D чревного ствола на 20%, приводит к снижению кровотока в 2 раза.
на 50%, приводит к снижению кровотока в 3 раза.
на 70%, приводит к снижению кровотока в 17 раз.
Причины:
-Атеросклероз аорты и чревного ствола.
-Артериит.
-Неспецифический аортоартериит.
-Сдавление серповидной связки печени и дугообразной связки диафрагмы в области hiatus aorticus.
-Перегиб сосудов.
-Сдавление рубцовой тканью.
-Фибромускулярная дисплазия сосудистой стенки.
-Врожденный характер-синдром Морфана.
НАРУШЕНИЯ
1. желудок и 12ПК
-характерна картина гастрита.
-язва со снижением кислотности.
-упорное рецидивирующее течение язвенного процесса.
2. печень
Снижение артериального кровотока неблагоприятно сказывается на функции печени:
↓ содержание Cu2+, ↓ церулоплазмина, нарушается деятельность ЦТХ, ↑ щелочная фосфатаза – проявления хронических гепатитов.
3. поджелудочная железа
Развитие соединительнотканных элементов, ↓ ферментативной активности, ↓ инкреторной функции, проявления сахарного диабета, хронического панкреатита с ферментативной недостаточностью.
4. тонкий и толстый кишечник
Проявления хронического энтерита, колита, присоединение язвенного процесса кровотечения.
В 1972 году была доказана взаимосвязь между длительным течением язвенного процесса и снижением кровотока в артериях питающих данный орган.
КЛИНИКА КСЧС
81% больных лица трудоспособного возраста- молодые и среднего возраста.
Предъявляют массу жалоб: неприятные ощущения, боли в эпигастрии, усиливающиеся после приема пищи→ возрастает нагрузка на органы ЖКТ: желудок, 12ПК, ишемические боли, она так же может быть обусловлена наличием язвенного процесса, иррадиирует в область сердца (за желудком чревное сплетение), или носит опоясывающий характер (околопочечное сплетение).Через 2-3 часа боли стихают.
Больные теряют в весе (♂-57%), т.к. из-за боли отказываются принимать пищу.
30%- больных, оперируются по поводу ЯБЖ, ЯБ12ПК, х/ц, аппендицита итд., а симптоматика сохраняется - ни консервативное, ни оперативное лечение не дает результата.
Присутствует симптоматика нарушения эвакуации из желудка и 12ПК (отрыжка, изжога, дуоденогастральный рефлюкс). Часто развивается нейровегетативная симптоматика: нарушение сна, головные боли, головокружение, тахикардия - нередко больных обвиняют в симуляции.
ДИАГНОСТИКА КСЧС
У 50-60% больных при аускультации (под мечевидным отростком) обнаруживается: систолический шум, т.к. есть атеросклероз, или сдавление аорты или места отхождения ЧС – данный симптом не постоянный.
ФГДС: поверхностный гастрит, язвы без язвенного анамнеза, раздражение слизистой 12ПК, так же есть гастроэзофагальный и дуоденогастральный рефлюкс.
АНГИОГРАФИЯ по Сельдингеру – наиболее ценный метод диагностики, через бедренную артерию вводим Rö-контрастное вещество: верографин, урографин, билитраст, омнепак, кардиотраст 20-30 мл, и через Rö-скопию видим место сужения.
МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ КСЧС.
2 варианта лечения КСЧС:
1.сосудистая операция:
-эндартерэктомия
-шунтирующая операция
-протезирование
2. операции выполняемые не на артериях:
-рассечение ножек диафрагмы
-иссечение ганглионарной ткани
-иссечение фиброзной ткани
-рассечение связки печени
-периартериальная десимпатизация чревного ствола (по типу Оппеля).
Показания:
1. упорные боли в эпигастрии, усиливающиеся после приема пищи.
2. похудание.
3. ангиография, подтверждающая стеноз.
Результаты хирургического лечения:
-купирование болей у 60%, их уменьшение у 30% больных.
-диспепсический синдром у 70% исчезает, у 30% уменьшается.
-дефицит массы тела исчезает почти у всех больных, у 15% больных снижение потери массы.
-трудоспособность сохраняется у 91% больных, у 9% снижается.
Острое нарушение мезентериального кровообращения
ОНМК - это удел лиц старшего возраста, у которых:
-ИБС
-мерцательная аритмия
-кардиосклероз
-постинфарктная аневризма левого желудочка
У молодых причина ОНМК - врожденные или приобретенные пороки сердца, атеросклеротическое поражение аорты, патология левого сердца, неспецифический аортоартериит, фибромускулярная дисплазия в брыжеечной артерии, в отделах абдоминальной аорты.
45% случаев снижения мезентериального кровообращения обусловлены эмболиями.
40%- тромбозы
10%- нарушение венозного оттока по системе верхней брыжеечной вены.
КЛАССИФИКАЦИЯ
← ОНМК→
Окклюзионные Неокклюзионные
-эмболия -ангиоспзам
-тромбоз -шок-подобные состояния
-артериосклероз -централизация гемодинамики
-расслоение стенки аорты (сопутствует различным видам шока)
(аневризма брюшной аорты)
-сдавление
-ятрогенные повреждения
-ранения
СТАДИИ ОНМК
1. ишемия от 6-12 часов
2. инфаркты кишечника от12-24 часов
3. перитонит ↑ 24 часов (летальность 95%)
ОНМК протекает по 3 типам
1. ангиоспазм с компенсацией - в виде ангиоспазма с компенсацией кровообращения, купируется после спазмолитической терапии.
2. с субкомпенсацией кровообращения - по типу ишемических энтеритов,колитов, могут образовываться язвы. Применяем спазмолитики и препараты улучшающие работу сердца. В последующем острые явления купируются, язвы рубцуются, затем возможно нарушение пассажа по кишечнику→ острая кишечная непроходимость.
3. с декомпенсацией кровообращения в системе верхней брыжеечной артерии.
Верхняя брыжеечная артерия (ВБА) имеет 3 сегмента:
1. от устья до отхождения a. colica media. L= 31 мм. D=9 мм.
Если окклюзия 1 сегмента, то развивается некроз от уровня связки Трейца + тощая + подвздошная + восходящая + ½ поперечноободочной кишки = летальность 100%.
2. L=70 мм. D=7 мм. – до отхождения a. iliocolica.
Если окклюзия, то развивается гангрена подвздошной кишки до восходящей ободочной, или только подвздошной кишки.
3. от a. iliocolica до сегментарных кишечных ветвей.
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ
Если возникает эмболия:
1. Сопровождается сильнейшими болями в животе, абсолютно мягкий живот.
2. Боли ни чем не купируются, ни спазмолитиками, ни наркотиками, вообще ни чем.
3. Ухудшение деятельности сердца, обострение уже имеющихся заболеваний сердца.
4. Лица пожилого и старческого возраста, страдающие заболеваниями сердца, если молодые, то у них есть порок сердца.
5. Симптом Блинова – при болях происходит резкое повышение системного давления
(систолическое АД=200-260).
6. Симптом Мондора (1937) – вслед за сильнейшей болью следует светлый промежуток – это гибель нервных окончаний в тонкой кишке ( сплетение Ауэрбаха-Мейснера).
Если есть инфаркт кишки – тестообразное образование справа или слева от срединной линии (свидетельство гангрены окклюзированного участка)
7. Симптом Варламова – мягкий живот при болях.
8. Исследование per rectum – кровь на перчатке.
9. Положительная реакция Григерсена на скрытую кровь.
Сначала – гипермоторика кишечника, затем происходит угасание моторики, перкуторно выявляется наличие свободной жидкости в брюшной полости – перитонит.
ДИАГНОСТИКА - диагноз ставим на основании:
1. анамнез – есть сердечно-сосудистая патология.
2. симптоматика
3. Лабораторная диагностика:
- гиперлейкоцитоз (40000-75000)
Сдвиг лейкоформулы влево (ю, п/я – 15-20), токсическая зернистость нейтрофилов т.к. в результате окклюзии→ ишемия, некроз слизистой оболочки→ порозность и токсины прорываются в кровеносное русло, или в систему брыжеечной вены→ воротная вена→ токсический гепатит.
4. ↑ продуктов ПОЛ:
- молоновый диальдегид
- диеновые конъюгаты
- молекулы средней массы
5. Обзорная рентгенография брюшной полости ( но не на ранних стадиях)
Симптомы:
-утолщение стенки тонкой кишки (1.5 мм в норме) – до 9 мм.
-скопление интрамурального газа (между слизистой и серозой)
-симптом газовой колонны – расширение петли тонкой кишки - как колонна.
-чаши Клёйбера-Шварца.
-симптом Колеровой – гомогенное затемнение брюшной полости (связано с наличием свободной жидкости в перерастянутых петлях тонкой кишки и свободной брюшной полости).
6. Ангиография – видим место и уровень окклюзии.
7. Лапароскопия – если есть геморрагический выпот то:
-инфаркт кишки
-панкреонекроз
-кишечная непроходимость
8. Осмотр петлей кишки: нарушение перистальтики, нет пульсации брыжейки – I стадия.
ЛЕЧЕНИЕ
Хирургическое - состоит из 3-х этапов:
1. Сосудистый – выполняется на a. mesenterica superior. Два доступа:
-передний доступ через брыжейку поперечной ободочной кишки
-задний под брыжейкой (менее приемлем)
Брыжеечная артерия берется на турникеты→ артериотомия → удаление причины: тромба или эмбола ( катетер Фогарти – интимэктомия или эндартерэктомия).
2. Резекция некротизированного участка кишки.
Отступаем 15 см от видимого измененного участка – производим резекцию, если слизистая розового цвета, то уровень достаточный, если вишнево-бурого цвета, то еще 5 см и так до нормальной слизистой.
3. Наложение энтеро-энтероанастомоза бок в бок, и окутываем кишку в сальник.
На следующий день (через 12-18 часов), выполняется лапароскопия или релапароскопия для оценки жизнеспособности анастомоза.
Консервативное лечение в послеоперационном периоде:
Стол №0, режим – постельный.
- дезагреганты
- спазмолитики
- антибиотики
- лечение сопутствующей патологии ССС.
Как правило при развитии осложнения смертность 95-98%.