Оказывают небольшое диуретическое действие

Не влияют на метаболизм брадикинина.

Гипотензивное действие оказывает в основном активный метаболит, образующийся в печени.

Прямые механизмы

Блокируя АТ₁-рецепторы

-уменьшают артериальную вазоконстрикцию, вызываемую ангиотензином II

-снижают повышенное гидравлическое давление в почечных клубочках

-уменьшают сек­рецию альдостерона, норадреналина, аргинин-вазопрессина и эндотелина I.

При длительном применении ослабляют пролиферативные эффекты ангиотензина II

на кардиомиоциты и гладкомышечные клетки сосудов.

Способны проникать через гематоэнцефалический барьер и

тормозить активность пресинаптических АТ₁-рецепторов и

уменьшать высвобождение норадреналина в адренергических синапсах.

Косвенный механизм

связан с компенсаторным повышением уровня ангиотензина-1-7 и

воздействия его на АТ_х-рецепторы, что приводит к снижению АД .

Применение

1.Лечение гипертонической болезни.

2.Нефропатия при сахарном диабете 2 типа

3.Гипертрофия миокарда левого желудочка

–Антигипертензивный эффект оценивается не ранее, чем через 7-10 дней постоянного приема

–В самом начале приема возможны колебания АД

–Препараты назначают в минимально эффективных дозировках

- Применяются один раз в день.

Побочные эффекты

Хорошая переносимость. Частота побочных эффектов как при использовании плацебо (не превышает 1%).

Из­редка возможно появление головной боли, головокружения и слабости.
В отличие от ингибиторов АПФ, антагонисты АТ₁-ангиотензиновых рецепторов

практически не вызы­вают ангионевротического отека.

Противопоказания

Двусторонний стеноз почечных артерий

Гиперкалиемия

Беременность и лактация.

Взаимодействие с препаратами других групп

Гипотензивный эффект повышается при совместном назначении с тиазидовыми диуретиками.

Не рекомендуется совместно с калийсберегающими диуретиками - потенцирует гиперкалиемию.

БЛОКАТОРЫ МЕДЛЕННЫХ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ

Механизм действия

При артериальной гипертонии

повышается общее периферическое сопротивление,

в частности из-за увеличенного тока ионов кальция внутрь гладкомышечных клеток сосудов.

Антагонисты кальция действуют как вазодилататоры непрямого действия.

Они являются мощными специфическими аретриолярными дилататорами, т.к.

уменьшают трансмембранный ток ионов кальция внутрь гладкомышечных клеток сосудов

(и в кардиомиоцитах) и уменьшают ОПС.

Влияют на медленные кальциевые потенцал-зависимых каналы типа L.

причем препараты каждой химической подгруппы взаимодействуют

только с определенным участком канала.

Особенности

Эффективность у больных с низким уровнем ренина в крови.

Отсутствует негативное влияния на углеводный, липидный обмен.

Отсутствует негативное влияния на бронхи.

Спазмолитическое действие на сосуды конечностей.

Способность усиливать выделение воды и натрия из организма.

Побочные эффекты

Частота 7-9%

1. Эффекты, связанные с вазодилатацией

-головная боль

-головокружение

-приливы крови к лицу

-периферические отеки

-преходящая гипотония

Характерны для короткодействующих производных дигидропиридина –зависит от дозы.

2. Эффекты, связанные с отрицательным ино-, хроно- и дромотропным действием -увеличение выраженности сердечной недостаточности

-брадикардия

-замедление АВ-проводимости

Верапамил, дилтиазем

2. Желудочно-кишечные расстройства (запор, тошнота, рвота)

Верапамил у пожилых пациентов.

Наилучшая переносимость:

Амлодипин, дилтиазем,

Ретрдные формы верапамила, нифедипина, фелодипина.

Сравнительная характеристика

Нифедипин и другие дигидропиридиновые препараты

-большая вазоселективность и более выражен­ное сосудорасширяющее действие.

-не оказывают клинически значимого действия на функцию синусового узла и предсердно-желудочковую проводимость.

При применении производных дигидропиридина

-ЧСС обычно не изменяется или может увеличиваться в результате рефлекторной активации

симпатико-адреналовой системы в ответ на рез­кое расширение системных артерий.

- не влияют на проведение им­пульса через АВ-соединение в отличие от верапамила и дилтиазе­ма.

В силу этих особенностей фармакодинамики, нифедипин, амлодипин и другие производные дигидропиридина называют «вазоселективными», или «вазодилатирующими», блокаторами кальцие­вых каналов.

Нифедипин вызывает быстрое падение АД, что может приводить к рефлекторной тахикардии

Быстро снижает АД вследствие уменьшения ОПС, но одновременно несколько увеличивает кровоток – применяется для купирования гипертонических кризов.

Расширяет регионарные сосуды (коронарны, церебральные, почечные, конечностей).

Верапамил и дилтиазем

-в меньшей степени действуют на сосуды

-об­ладают отрицательным ино-, хроно- и дромотропным действием,

т. е. спо­собны снижать сократительную способность миокарда, уменьшать ЧСС и замедлять предсердно-

желудочковую проводимость.

Уменьшение сердечно­го выброса играет определенную роль в их антигипертензивном действии.

Влияние на предсердно-желудочковую проводимость делает эти препараты эффективными при

пароксизмальной реципрокной АВ-узловой тахикардии.

Верапамил угнетает СА и АВ проводимость, что может приводить к тяжелой брадикардии.

Одновременно понижает кислородный запрос сердца и расширяет коронарные сосуды.

По длительности действия

Короткого действия (до 6-8 час) Верапамил

Дилтиазем

Нифедипин

Нимодипин

Средней продолжительности (8-18 час) Фелодипин

Никардипин

Нисолдипин

Длительного действия (24 час) Ретардные формы верапамила, дилтиазема, нифедипина, фелодипина

Сверхдлительного действия (более 24-36 час) Амлодипин

Показания к применению

Блокаторы кальциевых каналов длительного действия предпочти­тельны в следующих ситуациях.

1. При изолированной систолической гипертензии у пожилых больных - в тех случаях,

когда тиазидные и тиазидоподобные диуретики противопока­заны или неэффективны.

Реко­мендуется, в первую очередь, использовать дигидропиридиновые средства второго поколения.

2. Когда β-адреноблокаторы противопоказаны (как антигипертензивные препараты) или вызывают побочные эффекты, рекоменду­ется использовать верапамил или дилтиазем.

3. У больных с артериальной гипертензией и диабетической нефропатией.

Короткодействующие блокаторы кальциевых каналов, производные дигидропиридина (нифедипин)

не рекомендуются для дли­тельного лечения гипертонической болезни,

особенно для лечения артери­альной гипертензий у больных ИБС

вследствие возникающей тахикардии и повышения по­требности миокарда в кислороде.

Нифедипин:

-купирование гипертонического криза нифедипин короткого действия внутрь каждые 4-6 ч или под язык.

-экстренная терапия при гипертонической энцефалопатии

-экстренная терапия отека легких у больных с артериальной гипртонией

-лечение больных с артериальной гипертонией

-лечение ИБС

Самый сильный антагонист кальция короткого действия.

Выпускают препараты обычной продолжительности действия и пролонгированного действия

Разрушаются под действием света.

Верапамил:

-лечение артериальной гипертонии

-профилактика приступов стенокардии напряжения

-предсердные аритмии

Дилтиазем

-артериальная гипертония

-стенокардия

Комбинированная антигипертензивная терапия

Можно назначать в качестве второго препа­рата при недостаточной эффективности тиазидных диуретиков, ингибито­ров АПФ и антагонистов АТ₁ -ангиотензиновых рецепторов,

β-адреноблокаторов.

Комбинации β-адреноблокаторов с верапамилом или дилтиаземом считаются нецеле­сообразными для длительного лечения вследствие потенцирования угне­тающего действия на синусовый узел и проводящую систему сердца.

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ВАЗОДИЛАТАТОРЫ

Средства, расширяющие дистальные емкостные (венулы) и резистивные (артериолы) сосуды.

Уменьшая венозный приток к сердцу и (или) системное сосудистое сопротивление, они снижают соответственно пред- и постнагрузку на миокард, улучшают функциональную деятельность сердца, уменьшают потребность миокарда в кислороде, снижают артериальное давление.

ДЕЙСТВУЮЩИЕ ОПОСРЕДОВАННО ЧЕРЕЗ ОКСИД АЗОТА

Механизм действия

В гипотензивном эффекте важную роль играет оксид азота (NO).

-Оксид азота имеет много общего с эндотелиальным миорелаксирующим фактором,

который образуется в эндотелии, диффундирует в гладкие мышцы сосудов.

-За счет стимуляции цитозольной гуанилатциклазы повышает содержание цГМФ,

снижает содержание цитозольных свободных ионов кальция и снижает тонус гладких мышц сосудов.

-В молекуле апрессина есть гидролазиновая группа, которая задерживает инактивацию оксида азота.

Основные эффекты

Нитропруссид натрия

-Расширяет артерии и вены, уменьшает ОПС и венозный возврат

Активация гуанилатциклазы, прямо или через образующийся NO, увеличение цГМФ,

расслабляющего гладкую мускулатуру.

-Быстро снижает АД, эффект прекращается через 1-10 мин после остановки инфузии.

Дозозависимое снижение систолического и диастолического АД является

суммарным результатом уменьшения ОПС и венозного возврата крови к сердцу.

-Разгружает легочные сосуды, снижая в них давление.

-Увеличивает коронарный кровоток, понижает МОК, потребление кислорода миокардом.

Внутривенные инфузии под мониторным контролем АД, разводить ex tempore (светочувствительность)

Апрессин

-Значительно снижает ОПС за счет снижения тонуса прекапиллярных артериол.

-Однако развивается тахикардия, т.к. с барорецепторов рефлекторно возрастает симпатический тонус.

-Резко растет МОК, кислородный запрос миокарда.

-Снижается тонус вагуса.

-Увеличивается выход ренина.

Фармакокинетика сильно варьирует у разных больных.

Побочные эффекты

Натрия нитропруссид

В печени превращается в тиоцианиды, которые имеют тропность к сосудистой стенке,

где и вызывают высво­бождение факторов релаксации мышечной оболочки.

Действие препарата кратковременно, поэтому он применяется только для купирования гиперто­нических кризов,

а также для лечения и профилактики эклампсии.

Накопление цианида (тиоцианат) При длительных курсах

Аритмии, метаболический ацидоз, снижение АД, судороги.

Антидот – тиосульфат

Метгемоглобинемия.

Апрессин

Метаболизируется в печени, причем на этот процесс ока­зывает влияние как функциональное состояние печени, так и генетически детерминированный тип ацетилирования.

Самостоятельно практически не применяется, входит в состав адельфана.

В целях безопасности суточные дозы гидралазина не должны превышать 0,1.

Осложнения, обусловленные симпатической активацией в ответ на гипотензивный эффект препарата (рефлекторная тахикардия, повышение потребности миокарда в кислороде, инфаркт миокарда, головные боли)

Аутоиммунные реакции - наиболее опасные

(от преходящих симптомов ревматоидного артрита до системной красной волчанки).

Осложнения, обусловленные прямым неблагоприятным действием апрессина на ЖКТ

(тошнота, дисфункция печени, расстройство функции кишечника), мочевой пузырь.

Применение

Натрия нитропруссид

-средство ультракороткого действия

-не оказывает гипотензивного действия при приеме внутрь.

-при внутривенном введении действует только 1-2 минуты только внутривенно капельно

для купирования гипертонических кризов,

для управляемой гипотонии.

Гипотензивный эффект прекращается спустя 10-15 мин. после прекращения вливания.

Апрессин

Применяют внутрь короткими курсами при разных формах артериальной гипертензии.

АКТИВАТОРЫ КАЛИЕВЫХ КАНАЛОВ

Механизм действия

Прямое действие на гладкие мышцы сосудов.

Уменьшают тонус сосудов.

Снижают ОПС.

Расширяют только артериолы.

Активируют (открывают) в мембранах калиевые каналы,

Способствуют выходу ионов калия из клетки с последующей гиперполяризацией мембраны и

затруднением активации кальциевых каналов.

При этом резко снижается чувствительность гладких мышц к сосудосуживающему влиянию катехоламинов, ангиотензина II и других вазопрессорных веществ,

действие которых опосредовано ионами кальция.

Нет ортостатической гипотензии

Основные эффекты

Миноксидил:

Значительное снижение ОПС и АД,

воздействуя практически только на артериолы, уменьшая постнагрузку.

Включение рефлекторных компенсаторных механизмов, ослабляющих гипотензивный эффект.

Назначение только в составе комбинаций с препаратами, снижающими выраженность симпатических реакций (бета-адреноблокаторы, препараты центрального действия) и с диуретиками.

Диазоксид: Превосходит миноксидил по гипотензивной активности.

Побочные эффекты

Рефлекторное усиление симпатических влияний на сердце:

-увеличивается ЧСС (провокация ишемических болей и аритмий)

-возрастает сердечный выброс и МОК.

Рефлекторно активируется ренин-ангиотензиновая система,

что сопровождается задержкой натрия и воды в организме и увеличением ОЦК.

Миноксидил

Характерный побочный эффект - гипертрихоз (профузный рост волос) - у 80% больных.

Чаще отмечается у женщин и детей, особенно на лице и руках (обратимо).

Диазоксид

Тормозит секрецию инсулина и повышает уровень сахара в крови.

Применение

Миноксидил

Один из наиболее сильных миотропных вазодалататоров,

резервируемый для лечения больных с наиболее тяжелыми и злокачественными формами ГБ,

устойчивыми к обычным гипотензивным препаратам.

Миноксидил при тяжелой гипертензии и почечной недостаточности более эффективен,

чем гидралазин и диазоксид. Назначается внутрь.

Диазоксид:

Быстрое снижение систолического и диастолического АД.

Особенность - быстрое и полное связывание с белками плазмы крови. Связанный препарат не оказывает гипотензивного действия, поэтому применяется внутривенно струйно при гипертоническом кризе.

Максимальная гипотензия развивается через 2-5 минут и продолжается 6-12 часов.

Управляемая гипотония.