Воспитательный компонент

При изучении данной темы, студент может убедиться во взаимосвязи и обусловленности явлении значимости и преемственности изучения теоретических и клинических дисциплин, в необходимости последовательного обследования больного, в диагностическом и деонтологическом значении метода аускультации. В изучении физического обоснования аускультации сердца большие заслуги принадлежат Р. Лаэннеку, Г.И. Сокольскому, Н.Д. Стражеско, С.П. Боткину и др.

7. Место проведения занятия: в учебных комнатах; в палатах клинической больницы.

8. Оснащение занятия:

1. Таблицы с различными изменениями.

2. Больные с различной патологией сердца.

3. Фонендоскоп.

4. Сантиметровая лента.

5. Записи тонов сердца на СD проигрывателе.

6. Учебное пособие "Методы исследования".

7. Схема истории болезни.

8. Видиофильм.

9. Вопросы базовых дисциплин:

I. Строение сердца и крупных сосудов. Размеры атриовентрикулярных отверстий, устья аорты.

2.Гистологическое строение: мышц сердца, сосудов, клапанного аппарата сердца.

3.Механизм образования тонов сердца их отличие, места наилучшего выс­лушивания

4.Особенности формирования порока сердца при ревматизме, инфекционном эндокардите, сепсисе, атеросклерозе.

5. Места анатомической проекции клапанов сердца на переднюю

поверхность грудной клетки

10.Вопросы для самоподготовки.

I.Объяснить цикл сердечной деятельности.

2.Какие-компоненты участвуют в образовании I тона?

3.Каков механизм образования второго тона?

4.Назовите и покажите места выслушивания клапанов сердца.

5.Каков принцип проведения звуков в сердце?

6.Каков порядок аускультации сердца?

7.Назовите отличие I тона от II?

8.Назовите факторы, влияющие на силу I тона?

9.Назовите факторы, влияющие на силу II тона?

10.Каковы причины ослабления обоих тонов сердца (вне- и внутрисердечные)?

11.Каковы причины усиления обоих тонов сердца (вне- и внутрисердечные)?

12.С чем может быть связано усиление I тона на верхушке сердца?

Объясните механизм.

13.Каковы причины ослабления I тона на верхушке сердца? Объясните механизм?

14.Назовите причины усиления II тона на аорте и легочной артерии.

Что такое акцент II тона?

15.Назовите причины ослабления II тона на аорте и легочной артерии,

объясните механизм.

16.Что такое раздвоение и расщепление тонов сердца?

17.Чем может быть вызвано физиологическое раздвоение II тона?;

18.Каковы причины раздвоения II тона в патологических условиях?

19.Какие причины могут привести к раздвоению I тона?

20.Что такое "ритм перепела". Механизм его возникновения. При какой

патологии он бывает?

21. Что такое «ритм галопа». Механизм возникновения.

Условия аускультации сердца :

Пациент обнажен по пояс, температура окружающей среды не ниже 23 градусов, при выраженном волосяном покрове- его смачивают, либо сбривают, тишина в помещении.

Положение пациента: стоя или сидя, затем в горизонтальном положении.0, лежа на спине. Для того чтобы дыхательные шумы не мешали аускультации , больного просят периодически на выдохе задерживать дыхание на 3-5 сек. ( после предварительно глубокого вдоха). При необходимости применяют некоторые специальные приемы аускультации: в положении больного на левом или правом боку, при глубоком вдохе, в том числе при натуживании ( проба Вальсальвы), после 10-15 приседаний.

Вначале в определенной последовательности выслушивают сердце в стандартных точках аускультации. При выявлении аскультативных изменений или наличии других симптомов, указывающих на патологию сердца, дополнительно осуществляют выслушивание всей области абсолютной сердечной тупости, над грудиной, в левой подмышечной ямке, межлопаточном пространстве и на артериях шеи ( сонной и подключичной).

При работе сердца в образуются 4 тона :

1 тон возникает во время систолы после длиной паузы, возникает при захлопывании атриовентрикулярных клапанов, он более продолжительный и низкий, совпадает с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий.

2 тон образуется во время диастолы, менее продолжительный, более высокий. Лучше выслушивается у основания сердца, возникает при захлопывании полулунных клапанов.

3 тон идет за 2 тоном и обусловлен колебаниями образующимися при быстром пассивном наполнении желудочков кровью во время диастолы

4 тон появляется в конце диастолы желудочков и связан с их наполнением за счет сокращения предсердий.

При аускультации сердца в норме должны выслушиваться только 2 тона.

При некоторых патологических состояниях над верхушкой сердца наряду с основными тонами (1 и 2) могут выявляться дополнительные 3 и 4 тон или экстратоны. Экстратоны выявляются при поражении миокарда. Их образование вызвано пониженной резистентностью стенок желудочков, что приводит к аномальной вибрации их во время быстрого наполнения желудочков кровью в начале диастолы ( 3 тон) и в период систолы предсердий ( 4 тон). Таким образом, 3 тон следует вскоре после 2, а 4 тон выявляется в конце диастолы непосредственно перед 1 тоном.

Систола желудочков состоит из 3 периодов:

1. Период асинхронного сокращения миокарда- сокращаются отдельные мышечные волокна, их сокращение асинхронно, поэтому давление внутри желудочков не повышается, но изменяется их форма. Происходит неплотное смыкание атриовентрикулярных клапанов..

2. Изоволюметрического сокращения- происходит быстрое и мощное сокращения всего миокарда желудочков, резко повышается давление внутри желудочков, клапаны плотно смыкаются – возникает 1 тон.

3. Фаза изгнания- как только давление в желудочках становится больше чем в аорте и легочном стволе происходит открытие полулунных клапанов и кровь под давлением изгоняется в магистральные сосуды( аорта и легочной ствол).

Диастола желудочков:

1. Протодиастолический интервал- начинается постепенное расслабление миокарда желудочков. Давление в полости желудочков начинает падать, и как только давление в полости желудочков становится чуть ниже чем давление в магистральных сосудах происходит захлопывание полулунных клапанов- образуется 2 тон.

2. Изоволюметрического расслабления- продолжается активное расслабление миокарда желудочков, в норме в этой фазе атриовентрикулярные клапаны герметично закрыты, объем желудочков не изменяется. Давление внутри полости желудочков продолжает прогрессивно снижаться, и как только давление внутри желудочков становится равным давлению в предсердиях происходит открытие атриовентрикулярных клапанов.

3. Период наполнения желудочков

· Период быстрого наполнения- кровь под давление быстро и максимально заполняет полость желудочков- появляется 3 тон.

· Медленного наполнения- в следствии выравнивания давления между предсердиями и желудочками кровь с меньшей скоростью продолжает поступать в полость желудочков.

· Систола предсердий- створки атриовентрикулярных клапанов всплывают и неплотно смыкаются – появляется 4 тон.

11. Тесты:

1. УСИЛЕНИЕ I ТОНА НА ВЕРХУШКЕ СЕРДЦА (ХЛОПАЮЩИЙ ТОН) ВСТРЕЧАЕТСЯ ПРИ:

а) стенозе митрального отверстия

б) недостаточности митрального клапана

1. "ПУШЕЧНЫЙ ТОН СТРАЖЕСКО" СЛЫШЕН ПРИ:

а) митральном стенозе

б) полной AU-блокаде

1. ЕСЛИ II ТОН СЛЫШЕН ГРОМЧЕ ВО II МЕЖРЕБЕРЬЕ СПРАВА У КРАЯ ГРУДИНЫ, ЧЕМ СЛЕВА ЭТО:

а) акцент II тона на аорте

6) акцент II тона на легочной артерии

1. ЕСЛИ У БОЛЬНОГО ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ, ОБА ТОНА НА ВЕРХУШКЕ:

а) приглушены

б) усилены

1. ИСТИННОЕ РАЗДВОЕНИЕ ПЕРВОГО ТОНА НАВЕРХУШКЕ СЕРДЦА ВСТРЕЧАЕТСЯ ПРИ:

а) блокаде ножки пучка Гиса

б) ритме галопа

1. ПРИ КАКОМ ПОРОКЕ СЕРДЦА СЛЫШЕН " РИТМ ПЕРЕПЕЛА "?

а) при митральной недостаточности

б) при стенозе митрального отверстия

1. О ЧЕМ СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ " РИТМ ГАЛОПА "?

а) тяжелое поражение миокарда

б) пролапс митрального клапана

1. ЕСЛИ У БОЛЬНОГО ВЫСОКОЕ АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ, ТО СЛЫШНО:

а) акцент II тона на аорте

б) акцент II тона на легочной артерии

1. У БОЛЬНОГО СЕРДЕЧНАЯ АСТМА, НА ОСНОВАНИИ СЕРДЦА СЛЫШНО:

а) акцент II тона на аорте

б) акцент II тона на легочной артерии

1. ЕСЛИ У БОЛЬНОГО КАРДИОСКЛЕРОЗ, ТОНЫ НА ВЕРХУШКЕ СЕРДЦА:

а) приглушены

6) усилены

1. КТО ПРЕДЛОЖИЛ МЕТОД АУСКУЛЬТАЦИИ.

а) Захарьин

б) Ауэнбругтер

в) Лаэннек

г) Корвизар

1. СКОЛЬКО АУСКУЛЬТАТИВНЫХ ТОЧЕК СЕРДЦА ВЫ ЗНАЕТЕ?

а) три

6) четыре

в) шесть

г) пять

1. ИЗ СКОЛЬКИХ КОМПОНЕНТОВ СЛАГАЕТСЯ 1 ТОН СЕРДЦА?

а) из пяти

6) из трех

в) из четырех

1. ВЫБЕРИТЕ ПУНКТЫ, ИМЕЮЩИЕ ОТНОШЕНИЯ К ПЕРВОМУ ТОНУ:

а) слышится после длинной паузы (диастолы)

б) слышится после короткой паузы шечным толчком

в) громче слышен на верхушке

г) громче слышен на основании, на сонной артерии

д) совпадает с верхушечным толчком

е) совпадает с пульсом

1. Какой ритм наиболее характерен для аускультации сердца у больных с выраженной сердечной недостаточностью?

а) ритм "перепела"

б) протодиастолический ритм галопа

в) пресистолический ритм галопа

г) систолический ритм галопа

д) дополнительный перикард-тон.

Эталоны ответов:

1. а

2. б

3. а

4. а

5. а

6. б

7 а

8. а

9. б

10. а

11. в

12. г

13. в

14. а,в,д,е

15. б

Ситуационные задачи.

Задача №1.

При выслушивании сердца больного выявлено, что I тон не изменен, II тон на аорте значительно громче, чем на легочной артерии. Как назы­вается такое изменение II тона, каковы возможные его причины?

Задача №2

Громкость I и II тона на верхушке одинакова, II тон на аорте почти не

слышен. Как называются такие изменения тонов? Чем могут быть вызваны

такие аускультативные данные?

Задача №3

При осмотре грудной клетки выявлено увеличение переднезаднего разме­ра, при перкуссии – коробочный звук, ослабленное везикулярное дыхание над легкими. Как изменяются тоны сердца у данного больного?

Задача №4

Больной в течение многих лет страдает ишемической болезнью сердца, дважды перенес инфаркт миокарда. Какие изменения тонов сердца харак­терны для таких больных, как объяснить механизм этих изменений.

Задача №5

В течение 10 лет больной страдает гипертонической болезнью. Какие

изменения тонов сердца вы найдете у данного больного?

Задача № 6

У больного страдающего митральным пороком сердца на верхушке сердца выслушивается усиленный («хлопающий «) I тон, выслушивается II тон, а также самостоятельный дополнительный тон к II тону, определяемый в фазу диастолы. Как называется этот дополнительный тон? Какое название имеет выслушиваемая мелодия, при каком митральном пороке она встречает­ся?

Эталоны ответов к задачам

1. Усиление II тона на аорте называется акцентом II тона. Встречается при гипертонической болезни, атеросклеротическом поражении аорты.

2. Выслушиваются ослабление I тон на верхушке и II тон на: аорте.

Возможная причина: недостаточность аортального клапана или сочетание

недостаточности митрального клапана и недостаточности аортального клапанов.

3. На верхушке сердца отмечается ослабление I тона, на легочной артерии может выслушиваться акцент II тона.

4. У больного перенесшего инфаркт миокарда выслушивается ослаб­ление тонов сердца над всемиточками. Механизм этих измененийсвязан с ослаблением мышечного компонента, а также с формированием относи­тельной недостаточностью левого атрио- вентрикулярного клапана.

5. Может выслушиваться акцент II тона на аорте, а также усиление

I тона на верхушке.

6. Дополнительный, самостоятельный тон к II тону получил название тон открытия митрального клапана, выслушиваемая мелодия на верхушке сердца получила название трехчленного ритма «перепела»,такая мелодия выслушивается при митральном стенозе.

13. Темы УИРС:

I. Самостоятельная работа с больными.

2.Оценка результатов аускультации тонов сердца у больных с

различными вариантами сердечно-сосудистой патологии.

3.Запись полученных данных в историю болезни.

4.Решение ситуационных задач_.

1. Тема занятия: Аускультация сердца. Шумы сердца.

2 .Форма организации учебного процесса: практическое занятие.

3. Значение темы: При аускультации сердца наряду с тонами можно выслушать звуковые явления - шумы, которые тесно связаны с фазами сердечной деятельности и обусловлены внутрисердечными (эндокардиальными) или внесердечными (экстракардиальными) причинами. Сердечные шумы от тонов сердца отличаются большей протяженностью звучания, менее четким началом и периодом затихания. Аускультация сердечных шумов наряду с тонамиимеет огромное значение в диагнос­тике сердечных пороков и других патологических состояний, связанных с поражением сердца и в частности клапанного аппарата.

4. Цель обучения:

Научиться выслушивать, распознавать и дифференцировать шумы сердца.

5. Задачи:

Знать:

- условия и правила аускультации сердца.

- места анатомической проекции клапанов сердца на переднюю

поверхность грудной клетки и точки их выслушивания.

- последовательность аускультации сердца.

- механизм образования тонов сердца.

- условия возникновения шумов сердца (внутрисердечных, внесердечных)

- условия проведения шумов сердца

- изменения шумов сердца в зависимости от физических факторов (нагрузка, фазы дыхания, положения тела)

Уметь:

- выслушивать и распознавать систолические и диастолические шумы сердца.

- дифференцировать внутрисердечные и внесердечные шумы

- дифференцировать органические и функциональные шумы

- выявлять места наилучшего выслушивания шумов, зоны проведения, изменения шумов в зависимости от положения тела, фазы дыхания, физической нагрузки.

- интерпретировать выявленные изменения в устной и письменной форме.