Характеристика зубцов, сегментов, комплексов и интервалов

1.Зубец Р- отражает возбуждение предсердий, предсердия возбуждаются не одновременно а последовательно, поэтому восходящее колено отвечает за возбуждение правого предсердия а нисходящее-левого предсердия.

Продолжительность 0,08-0,1с., амплитуда 0,5-2 мм , должен быть положительным.

2.Интервал Р-Q. От начала зубца Р до начала зубца Q. Отражает задержку импульса в атриовентрикулярном узле. Длительность 0,12-0,18с. Максимально 0,20 сек.

3.Желудочковый комплекс QRS- от начала Q до конца S. Длительность 0,06-0,1 сек. в стандартных отведениях.

· Зубец Q- может отсутствовать, отражает возбуждение межжелудочковой перегородки, он всегда «- «, продолжительность не более 0,03сек, амплитуда не более ¼ зубца R

· Зубец R- возбуждение основной массы желудочков, он всегда положительный, его амплитуда 5-15 мм.

· Зубец S- возбуждение желудочков у их основания и у атриовентрикулярных узлов, он может отсутствовать, оценивается по отношению к зубцу R- не должен превышать 1/3 амплитуды зубца R.

4.Сегмент S-T. Окончание деполяризации, оценивается по отношению к изоэлектрической линии. В норме сегмент S-T должен находиться на изоэлектрической линии, допускается отклонение сегмента выше либо ниже на 0,5 см. в стандартных отведениях и на 1 мм в грудных.

5. Зубец Т- быстрая конечная реполяризация, восстановление потенциала « + » миокардиоцитов желудочков, восходящее колено более пологое, нисходящее- более крутое, амплитуда не более ½ зубца R.

Интервал Т-Р ( конец Т начало Р)- электрическая диастола; Q-T( начало Q конец T) - электрическая систола.

Особенности зубцов, сегментов интервалов в грудных отведениях:

Зубец Р- не имеет особенностей.

Зубец Q- в первых 3 отведениях нет, появляется с 4 отведения.

Зубец R – в 1 отведении амплитуда его маленькая, в 2-3 постепенно увеличивается, в 4 отведении максимальный , в 5 и 6 несколько уменьшается.

Зубец S- в 1 отведении максимальный, уменьшает свою амплитуду к 3 отведению. В 3-4 отведении амплитуда зубца R=S ( переходная зона), в 4,5 отведениях амплитуда зубца S продолжает уменьшаться и в 6 отведении она самая минимальная.

Зубец Т- в 1 отведении маленький либо «- «, постепенно нарастает в 2,3 отведениях, в 4 самый большой, в 5,6 несколько уменьшается.

10.ЗАДАНИЕ НА САМОПОДГОТОВКУ:

I. Что такое ЭКГ и какие электрофизиологические процессы происхо­дят в миокарде?

2. История создания учения об ЭКГ и вклад отечественных ученых.

3. Какие отведения ЭКГ существуют и как они обозначаются, как снимаются?

4. Потенциалы каких частей сердца снимаем каждое отведение?

5. Какие параметры нормальной ЭКГ (зубцов и интервалов)?

6. Что такое тип ЭКГ и как он определяется, выразить в виде формулы.

7. Что такое сердечный цикл и как можно определить частоту сердечных сокращений по ЭКГ?

8. Что такое электрическая систола и ее значение?

9. Что такое систолический показатель, его значение и определение?

11.Практическая работа.

Регистрация и анализ ЭКГ, ФКГ.

Задания для самостоятельной работы с ориентировочной основой деятельности.

12. Тесты:

1. Что является источником импульсов (водителем ритма)?

А. волокна Пуркинье

Б. пучок Гиса

В. Атриовентрикулярный узел

Г. Синоатреальный узел

2. Возбуждение каких отделов сердца отражает зубец Р?

А. левого предсердия

Б. левого желудочка

В. Правое предсердие

Г. правый желудочек

Д. обоих желудочков

Е. обоих предсердий

3. Продолжительность зубца Р в норме?

А. 0,05-0,12"

Б. 0,08-0,1"

В. 0,08-0,14"

4. Величина амплитуды зубца Р в норме?

А. 0,5-2мм

Б. 1,5-2,5мм

В. 0,5-1мм

5. Основные признаки зубца Р в норме?

А. положительный

Б. располагается впереди комплекса QRS

В. Имеет закругленную верхушку

Г. Продолжительность 0,08-0,1"

Д. амплитуда 0,5-2мм

Е. все перечисленное

6. продолжительность интервала РQ в норме?

А. 0,08-0,12"

Б. 0,12-0,2"

В. 0,1-0,2"

Г. 0,12-0,26"

7. Характеристика зубца Q в стандартных отведениях?

А. может отсутствовать

Б. отрицательный

В. Амплитуда (глубина) не более ¼ зубца R втомже отведении

Г. Ширина до 0,03"

Д. все перечисленное

8. продолжительность QRS в норме?

А. 0,08-0,1"

Б. 0,05-0,12"

В. 0,1-0,14"

Г. 0,06-0,1"

9. Назовите основные признаки правого типа ЭКГ?

А. R I > R II >R III

Б. R II >R I >R III

В. R III >R II >R I

10. Назовите основные признаки левого типа ЭКГ?

А. R I > R II >R III

Б. R II >R I >R III

В. R III >R II >R I

11. Назовите основные признаки нормального расположения электрической оси сердца?

А. R I > R II >R III

Б. R II >R I >R III

В. R III >R II >R I

12. Как определить водитель ритма по ЭКГ в норме?

А. Отрицательный зубец Р перед QRS

Б. Положительный зубец Р перед QRS

В. Отрицательный зубец Р после QRS

Г. Отсутствие зубца Р

13. Возбуждение какого отдела сердца отражает зубец R?

А. левого предсердия

Б. левого желудочка

В. Правое предсердие

Г. правый желудочек

Д. основной массы обоих желудочков

Е. обоих предсердий

Ж. Все перечисленное

14. Что отражает зубец Q?

А. возбуждение предсердий

Б. возбуждение желудочков

В. Возбуждение межжелудочковой перегородки

Эталоны ответов:

1. Г

2. Е

3. Б

4. А

5. Е

6. Б

7. Д

8. Г

9. В

10. А

11. Б

12. Б

13. Д

14. В

Элементы УИРС.

1. Клинический анализ ЭКГ.

2. Регистрация и анализ ФКГ.

1. Тема занятия: Нарушение сердечного ритма: функции автоматизма, возбудимости, проводимости, сложные нарушения ритма.

2 .Форма организации учебного процесса: практическое занятие.

3. Значение темы.

Метод ЭКГ- исследования в настоящее время является важным и доступным в диагностике на­рушений основных функций сердца (автоматизма, возбудимости и проводимости), гипертрофии желудочков и предсердий, острой и хронической коронарной недостаточности, метаболических изменений в сердечной мышце. Данный метод позволяет оказать своевременную помощь и определить тактику лечения.

4. Цель обучения:

Научиться выявлять ЭКГ признаки нарушений функций: автоматизма, возбудимости, проводимости, сложные нарушения, гипертрофию предсердий и желудочков.

5. Задачи:

Знать:

- общепринятую схему анализа ЭКГ

- генез и характеристику элементов ЭКГ,

- основные функции сердца и их нарушения (автоматизм, возбудимость, проводимость, сложные нарушения ритма)

Уметь:

- распознавать нарушения функции автоматизма: синусовую тахикардию, брадикардию, аритмию.

- распознавать нарушения функции возбудимости: экстрасистолию (предсердную, узловую, желудочковую), пароксизмальную наджелудочковую и желудочковую тахикардию.

- распознавать нарушения функции проводимости: синоаурикулярную блокаду, внутрипредсердную, узловую (AV блокаду различной степени), блокады ножек пучка Гиса.

- распознавать Сложные нарушения ритма: мерцание и трепетание предсердий и желудочков.

- распознавать гипертрофию предсердий и желудочков.

- делать заключение в устной и письменной форме и обосновать его.

6. Воспитательный компонент.

Грамотное выявление нарушений сердечного ритма по ЭКГ дает возможность врачу вовремя поставить диагноз оказать помощь, что не только улучшит самочувствие больного, но возможно спасет ему жизнь.

7. Место проведения занятия:в учебных комнатах;

8. Оснащение занятия.

- ЭКГ таблицы.

- Набор электрокардиограмм с различными нарушениями ритма.

- Таблицы Базета.

- Линейки.

Вопросы базовых дисциплин, необходимые для усвоения данной темы.

4. морфологическая структура проводящей системы сердца.

5. генез основных элементов ЭКГ (зубцов, комплексов, интервалов).

6. схема анализа ЭКГ.

7. основные функции сердца

8. оценка и характеристика основных элементов ЭКГ

10.Задание на самоподготовку:

a. Основные функции сердечной мышцы.

b. Нарушения функции сердечной мышцы (автоматизма, возбудимости, проводимости)

c. Мерцание и трепетание предсердий.

d. Фибрилляция желудочков.

11.Практическая работа.

Анализ ЭКГ с различными нарушениями

Функция автоматизма-способность сердца вырабатывать электрические импульсы при отсутствии внешних раздражителей. Ей обладают клетки синусового узла и проводящей системы. В норме генерирует импульсы только синусовый узел- водитель ритма.

Нарушение функции автоматизма подразделяется на

Синусовую 1. тахикардию

2. брадикардию

3. аритмию

1. Синусовая тахикардия характеризуется частотой сердечных сокращений 85-140 уд. в мин., сокращением диастолы Т-Р, укорочением расстояния R-R, наличием неизмененных зубцов, комплексов и других интервалов.

2. Синусовая брадикардия характеризуется частотой сердечных сокращений 40-60 уд. в мин., увеличением диастолы Т-Р, удлинением расстояния R-R, наличием неизмененных зубцов, комплексов и других интервалов.

3. Синусовая аритмия характеризуется различными расстояниями R-R, наличием неизмененных зубцов, комплексов и других интервалов.

Функция возбудимости– способность возбуждаться под действием импульсов.

Ею обладают клетки проводящей системы и кардиомиоциты.

Нарушение функции возбудимости подразделяется на :

Экстрасистолию ( предсердная, узловая, желудочковая).

Пароксизмальная желудочковая тахикардия.

Мерцание предсердий и желудочков.

Трепетание предсердий и желудочков.

Экстрасистолия- преждевременное сокращение сердца или его отелов, импульс для которых исходит из различных участков проводящей системы сердца. Импульс может возникать в специализированной проводящей системе предсердий, атриовентрикулярном узле, миокардиоцитах желудочков.

1.Предсердная экстрасистолия на ЭКГ характеризуется преждевременным внеочередным появление зубца Р и следующего за ним неизмененного желудочкового комплекса QRST. Зубец Р деформирован либо изменена его полярность.

2. Узловая экстрасистолия- источником импульсов становится атриовентрикулярный узел, который делиться на 3 части: верхнюю, среднюю и нижнюю.

· Экстрасистолия из верхней части а-в узла характеризуется отрицательным зубцом Р ( импульс идет ретроградно) перед неизмененным комплексом QRST.

· Экстрасистолия из средней части а-в узла характеризуется зубца Р нет ( т.к. импульс одновременно пойдет на предсердия и на желудочки), комплекс QRST неизменен.

· Экстрасистолия из нижней части а-в узла характеризуется неизмененным комплексом QRST ( т.к импульс ретроградно не пройдет на предсердия и охватит возбуждением только миокард желудочков) а после него регистрируется зубец Р, т.е. зубец Р будет между QRST и Т.

3. Желудочковая экстрасистолия характеризуется

· Отсутствием зубца Р

· Преждевременным и внеочередным появлением комплекса QRS.

· Деформация и уширение комплекса QRS.

· Дискордантность зубца Т по отношению к главному зубцу комплекса.

Пароксизмальная тахикардия- характеризуется ЧСС 140-250 уд. в мин.

· Предсердная- наличие перед каждым комплексом QRST измененного Р ( отрицательного, двугорбого); неизмененный QRST.

· Из а-в узла- в AVF, II и III стандартных отведениях зубец Р накладывается на Т и стоят позади QRS.

· Желудочковая- зубца Р нет, деформирован и расширенный QRS, дискордантный Т.

Трепетание. Учащение ЧСС до 200-400 уд. в мин.

· Трепетание предсердий- сохранен правильный регулярный предсердный ритм, зубца Р нет есть пилообразные волны F, расстояние R-R одинаковое, желудочковые комплексы не изменены.

· Трепетание желудочков- высокие и широкие, одинаковой формы и амплитуды волны, в которых нельзя различить комплекс QRS, сегмент S-Т, зубец Т; изоэлектрический интервал не определяется.

Мерцание.Учащение ЧСС 350-700 уд. мин.

· Предсердное мерцание- отсутствие зубцов Р, вместо них есть волны f, нерегулярность желудочковых комплексов, т.е расстояния R-R разные, QRS-не деформированы, не расширены.

· Мерцание желудочков- непрерывная, хаотической формы кривая, различные по амплитуде, высоте, форме и ширине волны, нельзя различить QRS, зубец Т, сегмент S-T.

Функция проводимости.Проводимость это способность сердца проводить импульсы от места их возникновения до сократительного миокарда. К нарушениям функции проводимости относятся блокады сердца- замедление или прекращение проведения импульсов по какому либо отделу проводящей системы сердца.

Блокады подразделяются на

1. Синусовую- нарушение проведение импульса от синусового узла к предсердиям. Характеризуется периодическими выпадениями отдельных сердечных циклов ( РQRST), увеличением паузы между зубцами R-R в момент выпадения цикла в 2 раза.

2. Внутрипредсердную- нарушение проведения импульса по проводящей системе предсердий. Характеризуется увеличением продолжительности зубца Р более 0,11 сек.

3. Атриоветрикулярную- нарушение проведения импульса от предсердий к желудочкам по а-в соединению. Подразделяется на 3 степени:

· 1 степени- характеризуется на ЭКГ удлинением интервала P-Q более 0,20 сек.

· 2 степени- характеризуется периодическими выпадением комплексов QRST. Она в свою очередь делится на 2 подтипа: Мобиц I и Мобиц II.

· Мобиц I – это периоды постепенного увеличение продолжительности интервала P-Q, с последующим выпадением желудочкового комплекса QRS. После выпадение комплекса QRS, продолжительность интервал P-Q сокращается , а затем от комплекса к комплексу вновь увеличивается.

· Мобиц II- выпадение комплекса QRS, при нормальной продолжительности комплекса Р-Q, в соотношении 2:1,3:1,4:1.

· 3 степени- полная атриовентрикулярная блокада. Полное прекращение проведения импульсов от синусового узла к желудочкам. На ЭКГ характеризуется полным разобщением работы предсердий и желудочков, т.е. предсердия и желудочки сокращаются независимо друг от друга. На ЭКГ отсутствует взаимосвязь между зубцами Р и комплексами QRST, в отдельных комплексах Р накладывается на Т и QRST, деформируя их.

12. Тесты:

1. Относится ли синусовая тахикардия к нарушению функции автоматизма? (да, нет)

2. Относится ли синусовая брадикардия к нарушению функции автоматизма? (да, нет)

3. Можно ли считать пароксизмальную тахикардию нарушением функции возбудимости? (да, нет)

4. Относится ли экстрасистолия к нарушению функции проводимости? (да, нет)

5. Укажите продолжительность интервала P-Q при неполной атриовентрикулярной блокаде I степени?

а) 0,18"

б) 0,20"

в)0,22"

6. К нарушению какой функции сердца относится экстросистолия?

7. а) автоматизма

б) возбудимости

в) проводимости

8. К нарушению какой функции сердца относится пароксизмальная тахикардия?

а) автоматизма

б) возбудимости

в) проводимости

9. К нарушению какой функции сердца относится синусовая тахикардия?

а) автоматизма

б) возбудимости

в) проводимости

10. Какая функция сердца страдает, если у больного наблюдается полная атриовентрикулярная блокада сердца?

а) автоматизма

б) возбудимости

в) проводимости

11. Перечислите основные виды нарушения функции автоматизма

а)

б)

в)

12. Перечислите основные виды нарушения функции возбудимости

а)

б)

в)

13. Перечислите основные виды нарушения функции проводимости

а)

б)

в)

14. Назовите основные признаки мерцания предсердий

а)

б)

в)

15. Назовите основные признаки желудочковой экстрасистолии

а)

б)

в)

г)

Эталоны ответов

1. да

2. да

3. да

4. нет

5. в

6. б

7. б

8. а

9. в

10. а) синусовая тахикардия

б) синусовая брадикардия

в) синусовая аритмия

11. а) экстрасистолия

б) пароксизмальная аритмия

12. а) внутрипредсердния блокада

б) AV блокада

в) блокада ножек пучка Гиса

13. а) отсутствие зубца Р

б) RR ≠ RR

в) наличие волн мерцания в грудных отведениях

14. а) внеочередное сокращение

б) компенсаторная пауза

в) деформация желудочкового комплекса

г) дискордантное направление главного зубца ЭКГ и зубца Т.

Элементы УИРС.

4. Клинический анализ ЭКГ.

5. Оформить заключение в устной и письменной форме и обосновать его.

Литература:

1. "Пропедевтика внутренних болезней"

А.Л. Гребенев, М., Медицина . 2002г.

2." Пропедевтика внутренних болезней" В.А.Жмуров, М.В.Малишевский, С.А.Осколков, В.Г.Яркова .