Хроническая недостаточность кровообращения (Хроническая сердечная недостаточность)

ТЕМА: Острая и хроническая недостаточность сердечно-сосудистой системы.

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВООБРАЩЕНИЯ (Сердечная недостаточность).

Недостаточностью кровообращения называется такое патологическое со­стояние, при котором сердечно-сосудистая система не способна доставлять органам и тканям необходимое для их нормальной функции количество кро­ви. Это может обусловливаться поражением только сердца или только сосудов либо возникать в результате нарушения деятельности всей сердечно-сосуди­стой системы в целом. В клинике преобладает недостаточность кровообраще­ния, связанная с сердечной недостаточностью, которая при прогрессировании обычно приводит к нарушению функции всего аппарата кровообращения.

Сердечная недостаточность –нарушение способности сердца обеспечивать кровоснабжение органов и тканей в соответствии с их метаболическими потребностями.

Сердечная недостаточность бывает острой и хронической.

Острая сердечная недостаточность

-внезапное сниже­ние сократительной функции сердца, которое приводит к нару­шениям внутрисердечной гемодинамики и легочного кровооб­ращения.

Выражением острой сердечной недостаточности является сначала сердечная астма,а затем и отек легкого.

Острая сердечная недостаточность значительно чаще встре­чается при нарушениях сократительной функции левого желу­дочка. Она называется острой левожелудочковой сердечной недостаточностью. Острая правожелудочковая сердечная не­достаточность возникает при поражениях правого желудоч­ка.

Механизм развития нарушений гемодинамики при острой сердечной недостаточности заключается в том, что резкое сни­жение сократительной функции левого желудочка приводит к чрезмерному застою и накоплению крови в сосудах малого круга кровообращения. В результате этого нарушается газообмен в легких, снижается содержание кислорода в крови и увеличива­ется содержание углекислоты. Ухудшается доставка кислоро­да к органам и тканям, особенно чувствительной к этому явля­ется центральная нервная система. У больных повышается воз­будимость дыхательного центра, что приводит к развитию одышки, достигающей степени удушья. Застой крови в легких при его прогрессировании сопровождается проникновением в просвет альвеол серозной жидкости, а это угрожает развитием отека легких.

Сердечная астма (ннтерстицнальный отек легких).

Типичные приступы сердечной астмы развиваются обычно ночью во время сна. Больной просыпается от острого чувства недостатка воздуха и страха смерти. Одновременно появляется надсадный кашель. Сильная одышка заставляет больного сесть на край кровати или подойти к открытому окну. Больной воз­бужден, ловит воздух ртом, кожа на лице, шее, туловище по­крывается каплями пота, приобретает синюшный оттенок. Вены шеи становятся набухшими. Дыхание частое, до 30—40 раз в минуту, жесткое; рассеянные сухие хрипы. Обычно наблюда­ется тахикардия, тоны сердца глухие, часто проявляется ритм галопа. Надо помнить, что приступом сердечной астмы может проявиться астматический вариант инфаркта миокарда. В ме­дицинской практике необходимо дифференцировать приступ сердечной астмы от бронхиальной.

Неотложная помощь при сердечнойастме. Главная цель — снизить возбуждение дыхательного центра и разгрузить ма­лый круг кровообращения.

Отек легких (альвеолярный).

Для отека легких также характерны выраженная одышка (до 40—60 в минуту), клекочущее дыхание, с выделением ро­зовой пенистой мокроты. Кожные покрытия бледные с циано­зом губ и акроцианозом. На расстоянии слышны влажные хрипы: симптом « кипящего самовара », шейные вены набухши, холодный пот. Над всей поверхностью легких про­слушиваются разнокалиберные влажные хрипы. Пульс частый, аритмичный, АД снижено, часто ритм галопа.

Неотложная помощь при отеке легких.

Острая правожелудочковая недостаточность -одышка, боли в области правого подреберья, отеки на ногах, набухание шейных вен, пульс частый, аритмичный, границы сердца расширены вправо, тахикардия, ритм галопа, печень увеличена, болезненна.

Хроническая недостаточность кровообращения (Хроническая сердечная недостаточность)

Различают 3 стадии ХСН:

I стадия — начальная (скрытая). Субъективные (одышка, сердцебиение, слабость) и объективные признаки НК проявля­ются только при физической нагрузке. В покое симптомы от­сутствуют.

II стадия — наличие субъективных и объективных призна­ков НК как при физической нагрузке, так и в покое.

IIА — признаки недостаточности преимущественно право­го или левого желудочка сердца. Явления застоя и нарушения функции органов выражены слабо или умеренно, чаще прояв­ляются к концу дня или после физической нагрузки.

IIБ — признаки недостаточности как левого, так и правого желудочков сердца. Застойные явления выражены сильнее и всегда присутствуют в покое.

III стадия — конечная (дистрофическая). Тотальная сердеч­ная недостаточность.

Основные симптомы.

Первыми клиническими признака­ми хронической сердечной недостаточности являются: тахикар­дия, одышка, цианоз и отеки.

Одышка появляется вначале только при физической нагруз­ке, на II стадии она уже чувствуется и в положении покоя. В некоторых случаях при отеке бронхов или значительном расширении левого предсердия у больных мит­ральным стенозом одышка сочетается с кашлем при физичес­ких нагрузках и по ночам. Ночной кашель может явиться пер­вым симптомом перехода начальной стадии в более выражен­ную, что свидетельствует об ослаблении левого желудочка.

Увеличение печени — клинический симптом недостаточнос­ти правого желудочка. Появ­ление увеличенной печени свидетельствует о переходе сердечной недостаточности во II стадию. При этом пальпируется выступаю­щая, больная печень. Плотная с заостренным краем печень сви­детельствует о развитии сердечного цирроза печени (Ш стадия).

В начальной стадии отеки могут быть незаметными, а с про­грессированием заболевания становятся более значительными и при IIБ и III стадиях проявляются в виде асцита и гидроторакса.

Больные при I ста­дии жалуются на плохой сон, легкий цианоз, быстрая утомляемость, небольшая одышка и сердцебиение. Печень и селезенка не увеличены.

Во II стадии все эти жалобы усиливаются: одышка насту­пает более быстро, наблюдается постоянная тахикардия, уве­личиваются размеры сердца.

Период II А признаки НК в покое выражены умеренно, при застое в МКК – одышка, приступ удушья чаще ночью, сердцебиение, сухой кашель, часто кровохарканье, быстрая утомляемость. При осмотре акроцианоз, отеков нет. Границы сердца расширены влево, при аускультации картина основного заболевания. В легких дыхание жесткое, сухие хрипы, м.б. влажные хрипы.

Период II Б —отеки на ногах, за­стойные явления в печени, ее значительное увеличение, асцит, тахикардия, акроцианоз, тахикардия, мерцание предсердий, ритм галопа. В легких дыхание жесткое, сухие, влажные хрипы, крепитация.

В III стадии все вышеперечисленные явления значительно нарастают: усиливается цианоз, одышка наблюдается в состо­янии покоя, отеки достигают поясницы, брюшной полости и грудной клетки (асцит, гидроторакс). Больные могут спать толь­ко в полусидячем положении.

Застойные явления в печени, почках и легких увеличива­ются. Застой в сосудах органов пищеварения ведет к резкому ухудшению аппетита, нарушается всасывающая функция ки­шечника (поносы). Постепенно образуется «сердечная кахексия» — резкое уменьшение подкожного жирового слоя, мышечная масса также меняется. Сердце значительно увеличивается, пульс аритмичный, слабой наполняемости, мягкий. На этой стадии наблюдаются серьезные изменения во внутренних орга­нах. Больные умирают при растущих явлениях недостаточнос­ти кровообращения.

Принципы лечения и уход за больными.При сердечной недостаточности I 1. Режим - У лиц старшего возраста необходимо более длительное ог­раничение физической активности, чем у молодых. Следует создать для больного состояние эмоционального комфорта, обеспечить нормальный сон.

На ранних стадиях сердечной недостаточности не целесо­образны ни строгий режим, ни, госпитализация больного. ПриIIи особенно III стадии постельный режим обязателен.

2. Питание больных с сердечной недостаточностью должно быть 5-6-разовым, с потреблением легкоусвояемой, витамини­зированной пищи. Обязательно ограничить потребление жид­кости до 1000—1200 мл и соли до 4—6 г в сутки. При II Б и III стадиях показаны разгрузочные дни.

3. Больным сердечной недостаточностью создают оптималь­ный кислородный режим: на ранних стадиях — свежий воздух, на более поздних — регулярная кислородотерапия.

4. Фармакотерапия

А) Сердечные гликозиды. В группу пероральных сердечных гликозидов входят: дигоксин, дигитоксин, целанид (изоланид), ацетилдигитоксин. Для внутривенного введения преимущественно применяются строфантин и коргликон.

Б) Мочегонные препараты. Их основное назначе­ние — выведение из организма избытка воды, натрия. Занима­ют ведущее место в общем комплексе лечения: диакарб, фуросемид, гипотиазид, урегит и т.д.

В) калийсохраняющие препараты (альдактон, верошпирон).

Г) Ингибиторы АПФ уменьшают при ХСН пред- и постнагрузку за счет периферической вазоделатации. Рекомендуют эналаприл 2,5— 20 мг в сутки, моноприл 10—20 мг в сутки, периндоприл (престариум) 4—8 мг/с.

Д) Бета-блокаторы применяют при ХСН, развившей­ся вследствие постинфарктных изменений, их действие осно­вано на эффекте гибернации (активации «спящего» миокарда). Используют конкор, эгилок, атенолол.

Е) Метаболические препараты (рибоксин, продуктал MB, милдронат).