В норме пульс одинаков на обеих руках
Если пульс одинаков на обеих руках, то исследование его характеристик проводят на одной руке.
Пульс на симметричных участках может быть различным (p.differens). Патологические процессы (односторонние аномалии строения и расположения периферических сосудов, сдавление артерий опухолями, рубцами, увеличенными лимфатическими узлами, аневризма аорты и ее ветвей, опухоли средостения, загрудинная локализация зоба) могут деформировать артериальный сосуд на пути распространения пульсовой волны. Появляется одностороннее уменьшение наполнения пульса при одновременном запаздывании пульсовой волны или без него.
Симптом Попова-Савельева:пульс на левой руке меньшего наполнения (особенно в положении на левом боку) при митральном стенозе, так как гипертрофированное левое предсердие сдавливает левую подключичную артерию.
· Ритмичность пульса.
После определения одинаковости (равномерности) пульса на обеих руках, определяют ритмичность.
Ритмичность пульса не зависит от состояния артерий, а отражает характер сокращения левого желудочка сердца.
Пульс ритмичный, правильный (p.regularis) - пульсовые удары ощущаются через одинаковые промежутки времени.
Пульсравномерный –пульсовые волны равны между собой.
Нарушение регулярности пульса – аритмичный пульс (p.irregularis).
Пульсовые волны становятся различными по величине – неравномерный пульс.
Некоторые виды аритмий сравнительно легко улавливаются при пальпации. К ним относятся:
- дыхательная аритмия – пульс при дыхательных движениях то учащается (при вдохе), то замедляется (при выдохе). Характерно, что при задержке дыхания этот вид аритмии устраняется;
- экстрасистолия – пульсовые волны, меньшие по величине, появляются ранее обычного времени (преждевременные сокращения), после которых следует более длительная пауза (компенсаторная пауза);
- мерцательная аритмия – пульс аритмичный, отдельные его волны различной величины;
- пароксизмальная тахикардия – внезапно начинается в виде приступа и также внезапно заканчивается, пульс достигает частоты более 140 ударов в минуту, чего не бывает при других нарушениях ритма;
- атриовентрикулярная блокада третьей степени – очень редкий (менее 40 ударов в 1 минуту), правильный и не меняющийся по частоте пульс.
· Частота пульса.
Для определения частоты пульса три пальца пальпирующей руки (второй, третий, четвертый) кладут на лучевую артерию и считают число пульсовых ударов за 15секунд или 30секунд и полученное число умножают соответственно на 4 или на 2 (при ритмичном пульсе). При аритмичном пульсе ведут подсчет не менее 1 минуты.
В норме частота сердечных сокращений 60-90 в 1 минуту.
В норме частота пульса значительно колеблется в зависимости от возраста, пола, роста. У новорожденных частота пульса достигает 140 ударов в 1 минуту. Частота пульса нередко тем больше, чем выше пациент.
У одного и того же человека в зависимости от времени принятия пищи, движений, глубины дыхания, психического состояния, положения тела частота пульса постоянно изменяется.
Пульс частый(р.frequens) – частота пульса более 90 в 1 минуту.
Пульс редкий (р.rarus) – частота пульса менее 60 в 1 минуту.
Частый пульс встречается при физических и психических нагрузках, при синусовой тахикардии, сердечной недостаточности, падении артериального давления, анемии, тиреотоксикозе, приступе пароксизмальной тахикардии, при болевых ощущениях. При повышении температуры тела на 1ºC частота пульса увеличивается на 8-10 ударов в 1 минуту.
Редкий пульс встречается во время сна, у спортсменов, при отрицательных эмоциях. Показателем патологии он является при блокаде проводящей системы сердца, гипотиреозе, при повышении внутричерепного давления, при желтухе (паренхиматозной и механической).
· Дефицит пульса.
Дефицит пульса – число сердечных сокращений и число пульсовых волн на периферии могут не совпадать (при мерцательной аритмии).
Дефицит пульса определяется пальпаторно-аускультативным методом у больных с аритмией.
Существуют два способа для определения дефицита пульса.
Первый способ. Одновременно устанавливают стетоскоп на область верхушки сердца для подсчета числа сердечных сокращений, а другой рукой пальпируют пульс на лучевой артерии (рис.5.5.2).
После подсчета в течение минуты частоты пульса следующую минуту подсчитывают те сердечные сокращения, которые не сопровождались появлением пульсовой волны на лучевой артерии – то есть, дефицит пульса.
| Рис. 5.5.2. Определение дефицита пульса. |
Второй способ. В течение минуты подсчитывают число сердечных сокращений, вторую минуту - частоту пульса на лучевой артерии (рис.5.5.2). Затем из числа сердечных сокращений вычитают частоту пульса и получают – дефицит пульса.
Наличие дефицита пульса свидетельствует о слабости сократительной функции сердца – не все сокращения левого желудочка сопровождаются образованием пульсовой волны на периферии.
· Состояние сосудистой стенки.
Определение состояния эластичности сосудистой стенки.
Для определения состояния стенки лучевой артерии на нее устанавливают три пальца пальпирующей руки (второй, третий, четвертый). Вначале вторым пальцем сдавливают артерию до прекращения обратного тока крови с сосудов кисти, а затем четвертым пальцем выдавливают кровь из сосуда и сдавливают его до прекращения прохождения пульсовой волны (рис.5.5.3). Третий палец свободно лежит на пустой артерии и скользящими движениями перекатывается по стенке сосуда.
| Рис. 5.5.3. Определение эластичности сосудистой стенки |
В норме артериальная стенка мягкая, эластичная, ровная.
При атеросклеротическом уплотнении артерии под третьим пальцем ощущается плотная шероховатая извитая трубка.
· Наполнение пульса.
Наполнение пульса зависит от величины ударного объема, от общего количества крови в организме и ее распределения по сосудистой системе.
Для определения наполнения пульса на лучевой артерии устанавливают три пальца пальпирующей руки (второй, третий, четвертый). Вначале вторым пальцем сдавливают артерию до прекращения обратного тока крови с сосудов кисти, а затем четвертым пальцем выдавливают кровь из сосуда и сдавливают его до прекращения прохождения пульсовой волны. Третий палец свободно лежит на пустой артерии. Отпускают четвертый палец, и пульсовая волна, проходя под третьим пальцем, приподнимает его и ударяется о второй. Наполнение пульса оценивается по степени приподнятия третьего пальца (рис. 5.5.4.).
| Рис. 5.5.4. Определение наполнения пульса |
В норме пульс удовлетворительного наполнения. При этом ощущается вдавление мягких тканей пальца без его подъема.
Полныйпульс (р.plenus) – ощущается колебание всего пальпирующего пальца.
Полный пульс встречается у спортсменов во время спортивных состязаний, при физических нагрузках.
Пустой пульс (р.inanis) – поднятие стенки сосуда не вызывает ощущения вдавления мягких тканей пальпирующего пальца.
Наполнение пульса снижается при уменьшении сердечного выбраса (левожелудочковая недостаточность), уменьшении объема циркулирующей крови (кровопотеря).
Пустой пульс встречается при гипотонии, острой сердечно–сосудистой недостаточности (коллапс, кардиогенный шок), стенозе устья аорты.
· Напряжение пульса.
Напряжение пульса зависит от величины систолического артериального давления и тонуса сосудистой стенки.
О степени напряжения пульса судят по той силе, которая необходима для сдавливания артерии до полного прекращения пульсации.
Для определения напряжения пульса вторым – третьим - четвертым пальцами пальпирующей руки сдавливают артерию до прекращения в ней пульсации (рис. 5.5.5.).
| Рис.5.5.5.Определение напряжения пульса |
В норме пульс удовлетворительного напряжения. Пульсацию удается подавить, приложив определенное усилие.
Твердый пульс (р.durus) – сохранение пульсации артерии при сильном сдавлении ее.
Твердый пульс встречается при артериальной гипертензии, атеросклерозе артерий.
Мягкий пульс (р.mollis) – требуется минимальное усилие для подавления пульса.
Мягкий пульс встречается при гипотонии, остром кровотечении, митральном стенозе, недостаточности митрального клапана, стенозе устья аорты.
· Величина пульса.
Пальпаторно оценить величину пульса очень сложно, и поэтому о ней косвенно судят на основании суммарной оценки наполнения и напряжения пульсовой волны.
На величину пульса влияют пульсовое давление и наполнение артерий.
По величине различают:
большой пульс (р.magnus) – пульс хорошего наполнения и напряжения;
малый пульс (р.parvus) – пульс малого наполнения и напряжения;
нитевидный пульс (р.filiformis) – едва прощупываемый малый и мягкий пульс.
Большой пульс имеет место при усилении работы сердца (недостаточность аортального клапана, тиреотоксикоз, лихорадка). При этих состояниях увеличивается ударный объем крови и частота колебания давления в артерии или снижается тонус артериальной стенки.
Малый пульс встречается при уменьшении ударного объема левого желудочка, уменьшении пульсового давления. Он может иметь место при наличии препятствия, находящегося между сердцем и периферическими артериями – стеноз или аневризма аорты.
Нитевидный пульс встречается при большой кровопотере, острой сосудистой недостаточности (коллапс), острой сердечной недостаточности (кардиогенный шок).
· Форма пульса.
Форма пульса определяется по сфигмограмме, зависит от скорости и ритма нарастания и падения пульсовой волны.
По форме различают пульс:
- скорый (р.celer),
- медленный (р.tardus),
- дикротический (р.dycroticus).
Скорый пульс - подскакивающий, быстро нарастающий, может быть результатом повышенного ударного объема левого желудочка (недостаточность аортального клапана, тиреотоксикоз, анемия, лихорадка), патологически быстрого выброса крови (открытый артериальный проток, артериовенозные свищи).
Медленныйпульс характеризуется замедленным подъемом и спадением пульсовой волны и встречается при медленном наполнении артерий (стеноз устья аорты, митральный стеноз).
Дикротический пульс состоит из двух систолических пиков: за главной пульсовой волной следует новая, как бы вторая (дикротическая) волна меньшей силы, им соответствует только одно сердечное сокращение. Вторая волна пульса вызвана отражением крови в периферических отделах артерий и тем больше, чем ниже тонус артериальной стенки. Дикротический пульс свидетельствует о падении тонуса периферических артерий при сохранении сократительной функции миокарда (тяжелые инфекции, коллапс). Встречается он также при дилатационной кардиомиопатии, аортальной недостаточности с очень низким ударным объемом.
Венный пульс
Венный пульс отражает колебания объема вен в результате систолы и диастолы правого предсердия и желудочка, когда происходит замедление и ускорение оттока крови из вен в правое предсердие (соответственно набухание и спадение вен).
Венный пульс выявляется и оценивается методом осмотра, пальпации и флебографии.
Исследование венного пульса проводят на венах шеи, обязательно одновременно исследуя пульс на сонной артерии.
В норме наблюдается малозаметная и почти не ощутимая пальцами пульсация.
Правопредсердный, или отрицательный венный пульс –в нормевыбухание яремной вены предшествует пульсовой волне на сонной артерии.
Правожелудочковым, положительнымвенный пульс становится при недостаточности трехстворчатого клапана. Вследствие дефекта трехстворчатого клапана имеется обратный ток крови из правого желудочка в правое предсердие и вены.
Такой венный пульс характеризуется выраженным набуханием яремных вен одновременно с подъемом пульсовой волны на сонной артерии. Если при этом придавливать шейную вену на середине, то нижний отрезок ее продолжает пульсировать. Более точные представления о венном пульсе можно получить из флебограммы.
Капиллярный пульс
Под капиллярнымпульсом понимают периодическое покраснение (в фазу систолы) и побледнение (в фазу диастолы) ногтевого ложа при легком надавливании на край ногтевой фаланги (рис.5.5.6).
| Рис. 5.5.6. Определение капиллярного пульса |
Можно выявить смену окраски гиперемированного пятна, полученного после потирания кожи на лбу, а также на слизистой губ при надавливании на них стеклом (рис.5.5.6).
По происхождению различают истинный и прекапиллярный пульс.
Причина истинного капиллярного пульса - разная степень наполнения вен в фазу систолы и диастолы сердца, в связи с чем артериальное колено капилляров ритмично пульсирует. Появляется у лиц молодого возраста при тиреотоксикозе, высокой температуре, после применения тепловых процедур.
Прекапиллярный пульс (пульс Квинке) возникает только у больных с недостаточностью аортального клапана. Обусловлен он выбросом в фазу систолы большого количества крови в аорту и передачей пульсовых колебаний артериолам, а не капиллярам. Сочетается с пульсацией крупных артерий ("пульсирующий человек").