Б Клинические признаки стеноза митрального отверстия

Жалобы: одышка при физической нагрузке, приступы удушья (сердечная астма) чаще по ночам, кашель, кровохарканье, сердцебиение, перебои в работе сердца, чувство тяжести в правом подреберье, отеки нижних конечностей (обусловлены сердечной недостаточностью).

Общий осмотр: при развитии порока в детском возрасте - хрупкое телосложение (status gracilis), малый рост, инфантилизм – «митральный нанизм», уменьшение левой половины грудной клетки по сравнению с правой (признак Боткина); может быть вынужденное положение сидя или лежа с приподнятым изголовьем (ортопноэ); на фоне бледной кожи лица имеется яркий фиолетовый или багровый румянец на щеках, губах, кончике носа (facies mitralis); периферический цианоз (акроцианоз); пастозность и отеки голеней и стоп (при развитии правожелудочковой недостаточности).

Осмотр области сердца: разлитая пульсация в III-IV межреберьях у левого края грудины и подложечной области (надчревная пульсация) за счет гипертрофии и дилатации правого желудочка; сердечный горб - равномерное выпячивание передней грудной стенки над проекцией сердца; набухание шейных вен вследствие венозного застоя из-за развития правожелудочковой недостаточности.

Пальпация области сердца: пульсация у левого края нижней половины грудины (сердечный толчок) за счет гипертрофии и дилатации правого желудочка; верхушечный толчок нередко ослаблена или совсем не определяется из-за недостаточного наполнения левого желудочка; если верхушечный толчок пальпируется, то он определяется в обычном месте (в V межреберье кнутри от левой среднеключичной линии) или смещен влево за счет гипертрофии правого желудочка, верхушечный толчок ослабленный, ограниченный, ускоренный, внезапный, «постукивающий»; симптом Коссио – вслед за верхушечным толчком ощущается быстрый, отрывистый, короткий удар I тона вследствие запаздывания закрытия митрального клапана (отличие усиленного верхушечного толчка от I тона - усиленный верхушечный толчок приподнимает палец, а хлопающий I тон такого эффекта не дает); симптом В.С. Нестерова (1971) или «симптом двух молоточков» - если руку положить на область сердца так, что ладонь проецируется на верхушку, а пальцы на область II межреберья слева от грудины, то хлопающий I тон ощущается ладонью, как первый молоточек (стучащий изнутри в грудную стенку), а акцентированный II тон воспринимается как удар второго «молоточка»; на верхушке сердца определяется симптом “кошачьего мурлыканья” (диастолическое дрожание).

Перкуссия сердца: граница относительной тупости сердца смещена вверх (за счет дилятации левого предсердия) и вправо (вследствие гипертрофии и дилятации правого желудочка и правого предсердия); увеличение размера поперечника сердца преимущественно за счет увеличения правых отделов сердца; митральная конфигурация сердца; увеличение площади абсолютной сердечной тупости.

Аускультация сердца: хлопающий I тон в сочетании со II тоном и тоном открытия митрального клапана (“ритм перепела”); на верхушке сердца I тон громче II тона более, чем в 2 раза (усиленный, хлопающий I тон) так как левый желудочек полупустой, I тон имеет различные оттенки звучания, напоминает хлопанье флага, развевающегося на ветру; в 3 точке аускультации выслушивается акцент II тона над легочной артерией, расщепление и раздвоение II тона ввиду легочной гипертензии; на верхушке сердца между II и I тонами выслушивается диастолический шум с пресистолическим усилением, а во 2 межреберье слева - убывающий мезодиастолический шум (шум Грехема-Стила).

4. в Изменения пульса, АД, ЭКГ, ФКГ при митральном стенозе

При стенозе митрального отверстия:

- пульс – pulsus differens, частый, мягкий, слабого наполнения, аритмичный (при наличии мерцательной аритмии);

- АД значимо не изменяется;

- на ЭКГ – признаки гипертрофии левого предсердия и правого желудочка;

- на ФКГ – увеличение амплитуды I тона над верхушкой сердца, добавочный тон через 0,04-0,1 сек после II тона (тон открытия митрального клапана), Q-I тон увеличен свыше 0,08 сек; между II и I тонами выявляется диастолический шум с пресистолическим усилением; над легочной артерией отмечается увеличение амплитуды II тона (акцент II тона), расщепление и раздвоение II тона, а также убывающий диастолический шум;

- на рентгенограмме грудной клетки – расширение корней легких, которые дают гомогенную тень с нерезкими границами (признаки венозного застоя в легких), талия сердца сглажена, увеличенное левое предсердие смещает контрастированный пищевод по дуге малого радиуса (не более 6 см), наблюдается выбухание дуги легочной артерии – увеличение второй дуги левого контура, а также выбухание нижней дуги правого контура, правый атриовазальный угол увеличен, ретростернальное пространство сужено – при исследовании больного в косых положениях.