Зміни поля зору при ііі стадії глаукоми

Для кожної людини рівні компенсації ВОТ різні, як і при гіпертонічній хворобі рівні компенсації кров'яного тиску різні для кожної людини. Спеціальними методиками визначають Ро - нормальний рівень ВОТ для даної людини. Це має значення для призначення оперативного лікування глаукоми при наявності у хворого глаукоми з низьким тиском.

Велике значення для планування лікування глаукоми має стан зорових функцій. За станом зорових функцій глаукома поділяється на стабілізовану і нестабілізовану.
Якщо за півроку гострота зору і поле зору не змінилися, то функції вважаються
стабільними; якщо за цей час поле зору звузилося більше ніж на 5 -10 градусів і
погіршився зір, то функції нестабілізовані. У даному випадку (при нестабілізації
функцій без інших причин ) планують оперативне втручання з метою зниження ВОТ до меж Ро.
При глаукомі спостерігається послаблення акомодації раніше вікового рівня, часта зміна окулярів; виявляється розширення епісклеральних вен, сегментна атрофія

райдужки, деструкція пігментної кайми райдужки, псевдоексфоліації, глибки пігменту на райдужці.

Так як на початкових стадіях глаукома протікає безсимптомно для хворого (особливо ВКГ), то з метою раннього виявлення глаукоми проводять профілактичні вимірювання ВОТ у осіб старше 40 років один раз на 3 роки, а при наявності у людини цукрового діабету, гіпертонічної хвороби, обтяжуючої спадковості ВОТ - вимірюють щорічно.

Для диференційної діагностики ВКГ і ЗКГ обстежують райдужно-рогівковий кут за допомогою гоніоскопу ( якщо трабекули не видно, то кут вважається закритим ).

У хворого з ЗКГ часто бувають скарги на періодичний головний біль, затуманення зору, появу райдужних кіл навколо джерела світла, відчуття сльози в очах.

У сумнівних випадках наявності глаукоми для встановлення діагнозу використовують: добову тонометрію (два рази на день на протязі 7-10 днів вимірюють ВОТ вранці о

7-й годині і ввечері о 19-й годині ); 2-х годинну тонометрію{ вимірюють ВОТ кожні дві години один день); проводять навантажувальні та розвантажувальні проби, тонографію, еластотонометрію.

Хворі на глаукому і пацієнти з підозрою на глаукому підлягають диспансерному
нагляду. Періодичність обстежень залежить від компенсації та стабілізації процесу. Ці критерії враховують при визначені потреби стаціонарного лікування чи хірургічного лікування глаукоми у хворих.

ЛІКУВАННЯ ГЛАУКОМИ.

Так як основним уражуючим фактором при глаукоми є підвищений ВОТ, то основним напрямком у її лікуванні є нормалізація ВОТ.

Виробляють режим закапування знищуючих ВОТ частіше у стаціонарі. При ЗКГ
призначають 1% розчин пілокарпіну 1-2-3 рази на день (в залежності від можливостей компенсації ВОТ), якщо тиск не нормалізується, то використовують додатково 0,25 - 0,5 % розчин тімололу. При ВКГ навпаки, спочатку призначають тімолол, а якщо тиск не знижується до норми, приєднують закапування пілокарпіну.

Пілокарпін - міотик, він звужує зіницю і цим відтягує корінь райдужки від кута
передньої камери, в результаті збільшується відток в.о. рідини з ока і тиск знижується.
Постійне різке звуження зіниці може з часом привести до зіничного блоку і тиск знову підвищиться. Тому хворі на глаукому вимагають постійного контролю ВОТ. Тімолол не звужує зіницю, але він пригнічує продукцію в.о. рідини, а це, з часом, може
впливати на трофіку внутрішньоочних структур. Крім того тімолол пригнічує дихання та впливає на серцево - судинну систему. Він може викликати різке зниження кров'яного тиску, тому його рекомендують закапувати не встаючи з ліжка вранці і ввечері, коли хворий вже ліг у ліжко. Менше пригнічує дихання бетоптик. В сучасний період використовують для зниження ВОТ траватан, ксалатан, трусопт.

Якщо за допомогою консервативних методів лікування ВОТ не знижується, то
застосовують оперативне лікування . При ВКГ виконують частіше сінустрабекулоектомію з базальною іридектомією, а при ЗКГ – іридектомію.

Щоб покращити функції зорового нерва, призначають препарати, які стимулюють обмін речовин, живлення нерва, покращують гемодинаміку, мікроциркуляцію, це : вітаміно-тканинна терапія, антисклеротичні препарати, ангіопротектори, АТФ, антиоксиданти, церебролізин, цитохром С, судинорозширюючі препарати (але при низькому кров'яному тиску їх не застосовують ).

Перед операцією проводять обстеження хворого.

Планове передопераційне обстеження хворого:

· Флюорографічне обстеження органів грудної клітини

· Онкоогляд

· Електрокардіограма

Лабораторні обстеження:

· загальний аналіз крові + тромбоцити

· загальний аналіз сечі

· аналіз кала на яйця глистів

· аналіз крові на цукор

· час зсідання крові та час кровотечі

· RW

Консультації спеціалістів:

· Терапевт

· Стоматолог

· ЛОР

· Невропатолог

Терапевт дає висновок про можливість проведення операції або призначає додаткові обстеження у разі виявлення якихось відхилень (консультацію ендокринолога, хірурга, онколога, гінеколога, психіатра, та дослідження на СНІД, австралійський антиген …), по можливості потрібно оздоровити організм перед операцією.

ГОСТРИЙ НАПАД ГЛАУКОМИ

Гострий напад глаукоми - варіант протікання ЗКГ, який виникає внаслідок повного закриття кута передньої камери, що дає різке підвищення ВОТ.

В механізмі виникнення гострого нападу глаукоми приймають участь два головних
фактори:

- зміщення іридокришталикової діафрагми вперед або утворення складки райдужки при розширенні зіниці;

- функціональний блок зіниці.

Пусковим механізмом гострого нападу глаукоми може бути фізичне або психічне
перенапруження, прийом великої кількості рідини, алкоголю, переохолодження,
находження довго у темному приміщенні, біль.

Клініка гострого нападу глаукоми.
Скарги:

Біль в оці, більш виражений головний біль у одноіменій половині голови (ірадіація болю за ходом трійчастого нерва); інколи біль настільки виражений, що викликає нудоту і блювання, брадикардію. При цих симптомах, коли об'єктивні симптоми з боку органа зору не виражені, помилково ставлять діагноз харчового отруєння, відправляють хворого в інфекційну лікарню, миють шлунок, або думають про біль центрального походження, неврологічного (підйом внутрішньочерепного тиску) і лікують пацієнта в неврологічному відділенні.

Другою скаргою є порушення зору, що проявляється у появі райдужних кіл навколо
джерела світла, затуманення зору, поступове зниження зору до сліпоти.
При обстеженні спостерігають:

Підвищення ВОТ до 50 - 70 мм рт. ст., очне яблуко при пальпації тверде, як камінь.
Розширені епісклеральні судини, особливо вени, які мають фіолетовий відтінок (застійна ін'єкція очного яблука ). Помутніння рогівки зв'язане з її набряком, а при дуже високому тиску рогівка ніби «потикана голкою», чутливість рогівки знижена. Передня камера мілка, райдужка гіперемована, набрякла. Зіниця розширена, різко знижена або відсутня її реакція на світло. Кришталик набряклий і це змінює колір ділянки зіниці в зеленкуватий колір (гляукос - зелений зі стародавньогрецької мови , в давнину в народі гострий напад глаукоми називали «зеленою водою» внаслідок цього симптому). Під капсулою кришталика можуть бути плямисті помутніння білого кольору - катаракта Фогта. Якщо зменшити набряк рогівки (під кон'юнктиву ввести 40% розчин глюкози або закапати 50% розчин гліцерину ), то видно, що диск зорового нерва набряклий, вени сітківки розширені. Корінь райдужки щільно придавлюється до корнеосклеральної зони, судини райдужки здавлюються, порушення кровообігу веде до локального некрозу райдужки і виникнення зони атрофії у ній, зіниця деформується .Якщо тиск довго не знижується, то виникає асептичне запалення, з'являються синехії, розпилення пігментного епітелію. У цьому випадку важко провести дифдіагностику з увеїтом, іридоциклітом, якщо ці хвороби протікають з підвищенням ВОТ.

Після зниження ВОТ в пізніх періодах залишається мідріаз, секторальна атрофія райдужки, які і через багато років будуть свідчити про перенесений гострий напад глаукоми.

Схема диференціальної діагностики

іридоцикліту та гострого нападу глаукоми

Ознаки	Іридоцикліт	Гострий напад глаукоми
Анамнез	Загальні інфекційні хвороби, вогнища інфекції	Спадковість, ЗКГ у хворого
Біль	Більше виражений в оці	Більше виражений головний біль
Почервоніння очного яблука	Вікова ін’єкція	Застійна ін’єкція
Зміни рогівки	Рогівка прозора, преципітати на її задній поверхні	Набряк та помутніння рогівки
Передня камера	Середньої глибини	Мілка
Зіниця	Звужена	Розширена
ВОТ	Норма	Різко підвищений
Особливі симптоми	Часто рецидивує	Закритий кут передньої камери