Ікування гострої ниркової недостатності.

Початкова стадія ГНН

Лікування основного захворювання.
З ціллю стимуляції діурезу:

- При гіповолемії 15% розчин монітолу в дозі 0,2 – 0,4 г/кг (по сухій речовині) в/в крапельно; при відсутності підвищення діурезу після введення половинни дози – подальше введення протипоказане.

- На фоні достатнього відновлення ОЦК 2% розчин Лазиксу в дозі 2 мг/кг в/в; якщо відповід немає – через 2 години введення повторити в подвійній дозі; з ціллю посилення діуретичного ефекту Лазиксу можна одночасно ввести в/в титровано Допамін в дозі 1 – 4,5 мкг/кг в хвилину.

Призначення препаратів, які покращують нирковий кровообіг:

- 2,4% розчин Еуфіліну 1,0 мл/рік життя на добу в/в

- 2% розчин Тренталу в дозі 1-2мг/кг в/в або 0,5% розчин Курантила в дозі 3-5 мг/кг в/в.

Олігоанурична стадія ГНН

Показання до екстреного гемодіалізу:

Клінічні ознаки

Лабораторні ознаки

Анурія більше 24 годин Олігурія більше 36-48 годин Гіпергідратація, що не піддається консервативному лікуванню: набряк легень, мозку, гіпертензія, перикардит

Сечовина > 30 ммоль/л Креатинін > 0,35 ммоль/л Приріст рівня сечовини > 10 ммоль/л/добу Гіперкаліємія > 6 ммоль/л Гіпонатріємія < 120 ммоль/л Гіпернатріємія > 165 ммоль/л Метаболічний ацидоз зі зниженням стандартного бікарбоната < 12 -15 ммоль/л

Консервативне лікування при відсутності показів до проведення гемодіалізу:

А) Кількість рідини на добу = діурез минулого дня + втрати при перспірації + екстраренальні втрати, де втрати при перспірації – 25 мл/кг на добу або з розрахунку в мл/кг на годину:

- в новонароджених – 1,5 мл/кг годину;

- до 5 років – 1,0 мл/кг годину;

- старше 5 років – 0,5 мл/кг годину.

Втрати екстраренальні:

- не уточнені втрати зі стулом та рвотними масами – 10 – 20 мл/кг на добу;

- на кожні 10 вдихів вище вікової норми – 10 мл/кг на добу

- на кожний градус температури тіла вище 37ОС – 10 мл/кг на добу.

При відсутності рвоти 60 – 70% добового об’єму рідини вводиться всереду інше в/в.

Контроль маси тіла проводиться кожні 12 годин: при адекватному водному навантаженні коливання маси тіла не перевищують 0,5 – 1%.

Б) корекція метаболічного ацидозу:

- промивання шлунку 2% розчином натрію бікарбонату або призначення даного розчину всередину (0,12 г/кг на добу сухої речовини) дробно в 4-6 прийомів.

Під контролем КОС 4% розчин натрію бікарбонату в/в крапельно в кількості:

ВЕ(ммоль/л)хмасу тіла (в кг)х0,3.

В) При загрозі виникнення гіперкаліємії:

- 10% розчин глюконата кальцію 20мг/кг (0,2 мл/кг) в/в повільно на протязі 5 хвилин, можна проводити двічі;

- 20% розчин глюкози в дозі 4-5 мл/кг з інсуліном (1 ОД на 5 г введеної глюкози);

- 4% розчин натрію бікарбонату в дозі 1-2 мекв/кг (2-4 мл/кг) в/в крапельно на протязі 20 хвилин.

Поліурична стадія ГНН

В поліуричні йстадії ГНН необхідно проводити корекцію водно-сольового обміну з відновленням рідини та електролітів, відповідно до втрат.

Гемолітико-уремічний синдром (ГУС)характерізується поєднанням мікроангіопатичної гемолітичної анемії, тромбоцитопенії й гострої ниркової недостатності. ГУС частіше спостерігається в періоди переважання кишкових або респіраторних захворювань. Розвиток ГУС пов`язують із низькою патологічних станів, які сприяють його виникненню: системними васкулітами, гломерулонефритами та ін. в залежності від етіології виділяють: 1) ГУС як наслідок синдрому ДВС на фоні інфекційного впливу; 2) ГУС як стан, що ускладнює перебіг імунокомплексних захворювань.

Хронічна ниркова недостатність (ХПН) –неспецифічний синдром, що розвивається при спадкових, вроджених й набутих захворювань нирок внаслідок прогресуючоїь загибелі нефронів й строми із зниженням здатності нирок виконувати гомеостатичні функції. Поступова втрата гормональних та ферментативних функцій нирок супроводжується накопиченням продуктів обміну (перш за все білкового), що формує клініко-лабораторний симптомокомплекс – уремію. Останній включає симптоми інтоксикації, зміну об`єму рідини й концентрації електролітів, зміну кислотно-лужного стану, патологію кісткової системи, затримку росту, появу гематологічних, неврологічних, шлунково-кишкових й дихальних розлодів, артеріальну гіпертензію, порушення імунітету.

Стадії ХПН:

І стадія – компенсована – зменшення резервних можливостей нирок без порушення гомеостатичних констант;

ІІ стадія – субкомпенсована – стадія нестійкої гіперазотемії та анемії у поєднанні із порушенням парціальних ренальних функцій;

ІІІ стадія – декомпенсована - стадія чітких ознак ХПН;

ІV стадія – уремія, термінальна стадія із властивою олігоанурією, ураженням низьки органів та систем.

Тактика лікування:систематичний котроль за динамікою основних синдромів ХНН та їх корекцію з метою уповільнення настання термінальної стадії захворювання. Для більшого ефекту лікування потрібно виявити:

- активність основного захворювання та необхідність патогенетичної терапії (імунодепресанти, антибіотики, оперативна корекція пасажу сечі та ін.);

- виявити особливості ХНН (тотальна, парціальна);

- стадію ХНН, встановивши стан клубочкової фільтрації (кліренс креатиніну), азотовидільної функції нирок (вміст креатиніну, сечовини, середніх молекул в крові).

Спостереження дитини нефрологом. При рівні креатиніну 2мг% (0,35 ммоль/л) – проведення корегуючої терапії та контроль за ступенем компенсації функцій нирок. Якщо креатинін 5мг% (0,44 ммоль/л), хворого потрібно направити в центр гемодіалізу для підготовки до проведення діалізу або трансплантації нирки.

Дієта із урахуванням кількості рідини, білка, електролітів (в основному кальцію та натрію) та калорій.

Корекція гіпокаліємії: в/в хлорид калію, per os 3,0-6,0 (повільно), панангін в/в або per os.

Корекція гіперкаліємії:

1. глюкоза+інсулін в/в

2. глюконат кальцію (10%) в/в

3. бікарбонат натрію

4. сірчанокисла магнезія

5. гліцерин 5,0-20,0 в середину 3-4 рази на день.

Корекція дисбалансу фосфору та кальцію: ергокальциферол 2500-5000 од/добу, через 2-3 тиж до 5000-10 000 од/добу. При стійкій гіперкальіємії – пропранолол.

Корекція метаболічного ацидозу: гідрокарбонат натрія, цитрат натрія. Кількість розчину розраховується за формулою С=0,2*Р*ВЕ,

де С – кількість 8%-го р-ну бікарбонату натрію, мл; Р – маса тіла, кг; ВЕ – дефіцит основ, ммоль/л.

При гіпертензійному синдромі: резерпін, раунатин, рауседіл. При відсутності ефекту: салуретики (фуросемід, гіпотіазид, урегит, бринальдикс). При тяжкій гіпертензії – гемитон (клофелін, клонидин), α-метилдопа (допегит, альдомет), изобарин (гуанитидин).

Лікування анемії: препарати тестостерона (5% пропіонат або 20% енантат) по 1 мл кожні 3-4 дні протягом місяця. Препарати заліза тільки при зниженні заліза в крові.

Геморагічний синдром та порушення мікроциркуляції:

антикоагулянти (гепарин 100-200 од/кг), антиагреганти (реополіглюкін 10мл/кг, курантіл 3-5 мл/кг, трентал), свіжозаморожена плазма, препарати нікотинової кислоти (теонікол, компламін). Місцевий гемостаз: амплікації з тромбіном, гемостатична губка, фібринова плівка.

Для попередження серцевих, невралгічних, інфекційних та ускладнень з боку шлунково-кишкового тракту: вітаміни В_1,В₂, В₆, біотин, лізоцим, інтерферон, при необхідності антибактеріальні препарати, дозу яких знижують при зниженні клубочкової фільтрації до 50мл/хв. Для відновлення біоцинозу кишківника: біфікол, біфідумбактерин, колібактерин, ацидофільне молоко.

З метою профілактики ХНН потрібно виконувати програму спостереження за хворими із груп ризику, яка передбачає:

- знання характеру захворювання нирок та ступеню його активності для визначення ризику виникнення ХНН;

- індивідуальна програма спостереження дітей нефрологом з груп ризику;

- своєчасний контроль за функцією нирок у всіх дітей із хворобами нирок;

- правильне ведення хворих із захворюваннями нирок в період інтеркурентних хвороб;

- своєчасний облік хворих із різними варіантами ХНН для визначення характеру та часу проведення замісної терпії.

- ХРОНІЧНА ХВОРОБА НИРОК

- Наявність ХХН необхідно встановлювати незалежно від первинного діагнозу, ґрунтуючись на наявності ознак ураження нирок і/або показниках швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ).

- Критерії визначення хронічної хвороби нирок

- Пацієнт має ХХН, якщо наявний будь-який із таких критеріїв:

- 1. Ураження нирок ≥3 міс, яке виявлене за структурними або функціональними порушеннями нирок, із або без зниження ШКФ, і проявляється однією або більше з таких ознак:

- • порушення в аналізах крові або сечі;

- • порушення, виявлені під час візуалізаційних досліджень;

- • порушення, виявлені при біопсії нирки.

- 2. ШКФ<60 мл/хв/1,73 м² протягом ≥3 міс із або без інших ознак ураження нирок, наведених вище.

- Ураження нирки виявляють за наявністю маркерів

- захворювання в крові, сечі, або за даними візуалізаційних досліджень, а не за допомогою біопсії нирки. При цьому персистувальна протеїнурія та гіпертензія є найважливішими ознаками ураження нирки.

Стадії хронічної хвороби нирок і ступені хронічної ниркової недостатності в дітей і підлітків:

Стадія ХХН	Ступінь ХНН	ШКФ, мл/хв/ 1,73 м²	Креатинін крові, ммоль/л	Максималь- на відносна густина сечі
	-	≥90	≤0,104	>1,018
	1 (тубулярна)	≥90	≤0,104	≤1,018
1 (компенсована)	89–60	0,105–0,176	<1,018
	2 (субкомпенсована)	59–30	0,177–0,351	<1,018
	3 (некомпенсована)	29–15	0,352–0,440
	4 (термінальна або діалізна)	<15	>0,440

Лікування пацієнтів із ХХН потребує аналізу діагнозу, супутніх станів, ступеня тяжкості хвороби, її ускладнень, ризику втрати функції нирок і серцево-судинних захворювань.

Лікування ХХН повинно поєднувати:

1) специфічну терапію, засновану на діагнозі;

2) виявлення та лікування супутніх станів;

3) сповільнення втрати функції нирок;

4) профілактику та лікування серцево-судинних захворювань;

5) профілактику та лікування ускладнень зниження функції нирок (таких як гіпертензія, анемія, ацидоз, затримка фізичного розвитку – для дітей);

6) підготовку до терапії термінальної ниркової недостатності;

7) заміщення функції нирок шляхом діалізу або трансплантації, якщо наявні симптоми уремії.