Профилактика тромбоэмболических расстройств.
Гепарина до 20 000 ЕД в сутки внутривенно или внутримышечно. Вместо гепарина или после 1 дня введения обычного гепарина можно начинать лечение низкомолекулярными гепаринами (клексан, фрагмин, кливарин, фраксипарин). Кливарин — 0,25 мл один раз в сутки только подкожно в область живота или бедра. Можно использовать Ргах1раг1п 0,3 мл также один раз в сутки в течение 7 суток. Эластическое бинтование нижних конечностей.
Лечение энтеральной недостаточности заключается в первую очередь в коррекции моторной деятельности кишки, то есть, в борьбе с послеоперационным парезом. Она начинается еще во время операции: необходимо манипулировать с кишками осторожно, сводя травматизацию их к минимуму. Декомпрессия кишки уменьшает внутрикишечное давление и растяжение кишечной стенки. Введение в брыжейку раствора новокаина улучшает кровообращение в кишке, улучшает трофику тканей, блокирует эфферентную импульсацию и спастические парасимпатические влияния. Аналогично, но более эффективно действует продленная эпидуральная анестезия. Важную роль в восстановлении перистальтики играет детоксикационная терапия и возмещение водно-электролитных потерь. Примерно на 2-е сутки после устранения непроходимости становится возможной стимуляция моторики кишки. Для этого применяют ингибиторы холинэстеразы (прозерин 0,5мг), ганглиоблокаторы (бензогексоний), препараты метаклопрамида (реглан, церукал). Эффективно применение спазмолитиков (папаверин, дротаверин (но-шпа), платифиллин и т.д.). Хороший эффект дает применение масляно-гипертонических клизм. Появление перистальтики, самостоятельного стула и отхождения газов свидетельствует о результативности проведенного лечения. Особое место в терапии энтеральной недостаточности занимют внутрикишечные методики. Для улучшения трофики кишечной стенки рекомендуют вводить через интестинальный зонд осмотически активные растворы (глюкозу, многоатомные спирты - маннит, сорбит) и проводить внутрикишечную оксигенацию (как правило, введением обогащенных кислородом растворов или доноров кислорода). Для коррекции тканевой гипоксии рекомендуют внутрикишечное введение антигипоксанта - раствора мафусола (фумарата натрия). Учитывая роль свободнорадикального окисления в процессах альтерации тканей целесообразно использование антиоксидантов - димексида и аллопуринола, - также вводимых внутрикишечно.
Парентеральное питание. Рекомендации по нутритивной поддержке
(Руководство по клиническому питанию. Под ред. В.М. Луфта, А.Л. Костюченко, И.Н. Лейдермана. СПб,
2005 год).
ДОНАТОРЫ ПЛАСТИЧЕСКОГО МАТЕРИЛА:
1. Стандартные растворы кристаллических аминокислот — Аминоплазмаль Е 10% (20 аминокислот), Аминоплазмаль
Е 15% (18 аминокислот), Аминостерил КЕ 10% (14 аминокислот), Вамин 18 (18 аминокислот),
Аминосол 800 (14 аминокислот)
2. Специализированные по возрасту и патологии растворы — Аминоплазмаль-Гепа 10% (20 аминокислот),
Аминостерил Гепа 5% и 8% (15 аминокислот), Аминостерил-Нефро (9 аминокислот), Нефрамин (8 аминокислот),
Аминовен Инфант (16 аминокислот), Ваминолакт 6% (19 аминокислот)
3. Растворы с низкой концентрацией аминокислот — Аминоплазмаль Е 5% (20 аминокислот), Инфезол 4%
(14 аминокислот), Аминосол КЕ 5% (14 аминокислот), Аминосол 600 (14 аминокислот)
ДОНАТОРЫ ЭНЕРГИИ:
1. Жировые эмульсии — Липофундин МСТ/ЛСТ 10% и 20%, Липовеноз 10% и 20% (ЛСТ-эмульсия), Интралипид
10% и 20% (ЛСТ-эмульсия)
2. Растворы глюкозы — 20%, 25%, 30%
СИСТЕМЫ ДЛЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ «ВСЕ В ОДНОМ»
1. Нутрифлекс (Липид) 40/80, 48/150, 70/240
2. Кабивен Центральный и Периферический
3. Оликлиномель
Энтеральное питание.
СТАНДАРТНЫЕ БЕЗЛАКТОЗНЫЕ ИЗО и ГИПЕРКАЛОРИЧЕСКИЕ СМЕСИ: Нутрикомп (Стандарт-Энергия),
Нутризон (Стандарт-Энергия), Изокал, Берламин, Эншур, Нутриэн (дети старше 3-х лет, взрослые)
ОРГАН-СПЕЦИФИЧЕСКИЕ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ СМЕСИ:
1. Для больных сахарным диабетом (Нутрикомп Диабет, Диазон, Глюцерна)
2. При почечной недостаточности (Нутрикомп Ренал, Нутриэн Нефро)
3. При заболеваниях ЖКТ и (или) дисбактериозе (Нутрикомп Файбер, Нутризон Мультифайбер)
4. При дыхательной недостаточности (Пульмокаре, Нутриен Пульмо)
5. При печеночной недостаточности (Нутриен Гепа)
ПОЛУЭЛЕМЕНТНЫЕ СМЕСИ: Нутрилон Пепти ТСЦ, Альфаре, Пептамен
ЭНТЕРАЛЬНЫЕ СМЕСИ ДЛЯ ПЕРОРАЛЬНОГО ПРИЕМА: Нутридринк, Нутрикомп Диабет, Нутрикомп Ренал,
Нутрикомп Файбер
Определение метаболических потребностей
Стартовая терапия:
Потребность в энергии — 35 ккал/кг или 2200 — 2500 ккал в сутки
Потребность в белке — 1,5 г/кг или 80 — 100 г в сутки
Расчет истинных потерь белка по экскреции азота с мочой:
Потребность в белке (г) = экскреции азота с мочой (г) + 4 г (внепочечные потери) + 2 — 4 г на анаболические процессы .
Расчет потребности в энергии по потерям белка:
Потребность в энергии (ккал/сутки) = потребность в белке (г): 6,25 х 130
Виды нутритивной поддержки
Метод нутритивной поддержки Назначаемые среды, дозировка
Энтеральное зондовое питание
Стандартная энтеральная смесь:
1-е сутки 500 мл
2-е сутки 1000 мл
3-е сутки — 1500 мл
4-е сутки и далее — 2000 мл
Смешанное энтерально-паренте ральное питание + Энтеральная смесь 1500 мл и менее
Аминокислоты 10% 500,0 в/в
Жировая эмульсия 20% 500,0 в/в
Глюкоза 20% 500,0 в/в
Полное парентеральное питание
Аминокислоты 10% 1000,0 в/в
Жировая эмульсия 20% 1000,0 в/в
Глюкоза 20% 500,0 в/в
При благоприятном послеоперационном течении больной может быть выписан на амбулаторное лечение на 12-14 сутки после операции. Рекомендации, даваемые пациенту при выписке, должны учитывать особенности перенесенной ОКН. При спаечной непроходимости и странгуляционных формах илеуса рекомендуется упорядочить питание, избегать пищевых нагрузок. При ОКН, связанной с органическими заболеваниями кишечника следует рекомендовать плановое оперативное лечение по поводу этих заболеваний.
Лечение динамических форм острой кишечной непроходимости основывается на выявлении причины функционального илеуса и ее устранении. Задачи, которые должны быть решены при планировании лечения динамической кишечной непроходимости асолютно соответствуют задачам послеоперационного ведения больного с механической ОКН. В большинстве случаев консервативное дренирование (назогастральное или энтеральное - с применением эндоскопии), спазмолитическая, антибактериальная, инфузионная, детоксикационная терапия дают хороший результат. В некоторых случаях при неэффективности консервативного лечения динамической кишечной непроходимости становится необходимым оперативное лечение, главной задачей которого является дренирование тонкой кишки. Послеоперационное ведение целиком соответствует таковому при механических формах ОКН.