Немедикаментозні та хірургічні методи лікування хворих з ХСН та систолічною дисфункцією ЛШ
7.4.1. Ресинхронізуюча електростимуляція серця
Постійна бівентрикулярна ресинхронізуюча кардіоелектростимуляція (РЕКС) показана пацієнтам із зниженою ФВ ЛШ та асинхронністю скорочення шлуночків (тривалість QRSбільше 120 мс), клінічний стан яких залишається на рівні III-IV ФК за NYHA, незважаючи на оптимальну медикаментозну терапію. Застосування зазначеного підходу сприяє зменшенню симптомів СН, зростанню толерантності до фізичного навантаження, знижує ризик госпіталізації та смертність зазначеної категорії хворих.
7.4.2. Імплантовані кардіовертери-дефібрилятори
Імплантовані кардіовертери-дефібрилятори (ІКД) показані хворим із систолічною дисфункцією ЛШ, які мають в анамнезі зупинку кровообігу або стійку, гемодинамічно малоефективну шлуночкову тахікардію.
Імплантацію кардіовертера-дефібрилятора також доцільно здійснювати з метою зниження ризику смерті у хворих, які не менше ніж 40 днів тому перенесли інфаркт міокарда, у яких ФВ ЛШ менше 30-35% та які приймають стандартне лікування, що включає ІАПФ (АРА ІІ) та β-АБ.
Застосування ІКД в обох з наведених вище категорій хворих поліпшує прогноз виживання за рахунок зменшення ризику раптової серцевої смерті.
Комбіноване застосування ІКД та бівентрикулярної РЕКС. Даний підхід може бути застосований у хворих з ХСН III-IV ФК за NYHA з ФВ ЛШ менше 35% та тривалістю QRS120 мс і більше, оскільки поліпшує у них прогноз виживання та знижує ризик госпіталізацій.
7.4.3. Реваскуляризація міокарда
Хірургічна або черезшкірна реваскуляризація міокарда може розглядатися як лікувальний підхід, спрямований на покращення клінічної симптоматики у хворих на ХСН ішемічної етіології з систолічною дисфункцією ЛШ. У пацієнтів з ХСН та ураженням трьох судин вінцевого русла реваскуляризація міокарда може розглядатися як потенційний засіб покращення прогнозу виживання.
7.4.4. Аневризмектомія ЛШ
Показана пацієнтам із значною за розмірами мішкоподібною аневризмою ЛШ та супутньою симптоматикою ХСН.
7.4.5. Хірургічна корекція мітральної регургітації у хворих із систолічною дисфункцією ЛШ без органічної вади мітрального клапана
Дане втручання може сприяти покращенню у таких хворих гемодинаміки та клінічного стану і може розглядатися як засіб лікувальної допомоги в окремих пацієнтів.
7.4.6. Хірургічні засоби лікування ХСН з недоведеною ефективністю
Лівобічна парціальна вентрикулотомія (операція Батісти), а також кардіоміопластика, не можуть бути рекомендовані для лікування ХСН як ішемічного, так і неішемічного походження і не повинні розглядатися як альтернатива трансплантації серця.
7.4.7. Імплантовані пристрої допомоги ЛШ (ІПДЛШ)
ІПДЛШ, або постійно працюючі пристрої допоміжного кровообігу, локалізовані всередині тіла пацієнта, можуть застосовуватися в окремих хворих з тяжкою рефрактерною до лікування ХСН з таких мотивів:
1) як ”міст” для трансплантації серця;
2) як засіб тимчасового підтримання гемодинаміки при тяжкому гострому міокардиті;
3) як засіб подовження та поліпшення якості життя в кінцевій клінічній стадії ХСН.
7.4.8. Трансплантація серця
Основним показанням для кардіотрансплантації (КТ) є тяжка ХСН (IV ФК за NYHA), рефрактерна до будь-яких інших методів лікування. Провідними критеріями першочергового відбору хворих з ХСН для КТ є:
1) критичне зниження функціональної здатності (максимальне споживання кисню менше 10 мл/(кг·хв));
2) неможливість обійтися без регулярної інфузійної підтримки неглікозидними інотропними засобами.
Протипоказання до КТ наведені в табл. 12.
У країнах з достатнім досвідом КТ виживання таких пацієнтів упродовж 5 років становить 70-80%. Операційний ризик є меншим, порівняно з ризиком виникнення ранніх та пізніх післяопераційних ускладнень (відторгнення трансплантату, сепсис, прискорений розвиток стенозуючого атеросклерозу вінцевих судин).
Таблиця 12. Протипоказання до трансплантації серця.
| - Хронічне зловживаняя алкоголем (або вживання наркотичних речовин) на цей час. - Відсутність належного контакту (співпраці) з хворим. - Хронічні психічні захворювання. - Злоякісні захворювання. - Ліковані злоякісні новоутворення з тривалістю ремісії менше 5 років. - Системні захворювання з мульнтиорганним ураженням. - Неконтрольовані інфекційні процеси різної локалізації. - Виражена (кліренс креатиніну < 50 мл/хв, креатинін плазми > 250 мкМ/л) ниркова недостатність, що не піддається усуненню. - Стійкий високий опір у системі легеневої артерії (систолічний тиск > 60 мм рт. ст.) - Нещодавно перенесені тромбоемболії. - Незагоєна пептична виразка. - Істотно виражена печінкова недостатність. - Цукровий діабет з мультиорганним ураженням. - Інфікованість вірусом гепатиту В або С з підтвердженням ураження печінки за даними біопсії. - ВІЛ-інфекція. - Хронічні обструктивні захворювання легенів з вираженою недостатністю функції зовнішнього дихання (FEV1 менше 1 л). |