Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки

Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки (ВХ) - це хронічне з полі циклічним перебігом захворювання шлунка та дванадцятипалої кишки, ос­новним проявом якого є виразка. Зустрічається у людей різного віку, але частіше у 30-40 років, чоловіки хворіють у 6-7 разів частіше, ніж жінки. Причини виникнення цього захворювання на сьогодні залишаються не зовсім вияснени­ми, а численні теорії патогенезу (неврогенна, запальна, судинна і т. ін.) не мо­жуть у всіх випадках відповісти на питання про механізм його розвитку. До останнього часу залишає ться загальноприйнятою точка зору про неврівнова­женість факторів “агресії” і “захисту” слизової оболонки шлунка і дванадцяти­палої кишки. До перших належать: соляна кислота, зворотна дифузія іонів вод­ню, пепсин і т. ін. До других: слизовий і лужний компонент шлункового соку, стан кровообігу та регенеративні процеси в слизовій оболонці шлунка і дванад­цятипалої кишки. Проте епохальною подією минулого століття було відкриття у 1978 р. австралійськими лікарями Уорреном і Баррі Маршалом НеІісоЬасІег руlогі, яка сьогодні вважається основним чинником виникнення та поширення виразкової хвороби шлунка та дванадцяти палої кишки. Важливе значення дня виникнення ВХ мають фактори ризику. До них відносяться: конституційні та спадкові особливості організму; нервово-психічні перенапруження; хронічні за­хворювання шлунка і дванадцятипалої кишки (гастрити, дуоденіти); зловжи­вання курінням, алкоголем; порушення ритму і характеру харчування та ін.

За клініко-морфологічними ознаками захворювання поділяють: на ВХ шлун­ка і ВХ дванадцятипалої кишки. За локалізацією можуть бути виразки: карді- альної ділянки; малої кривизни; препілоричного відділу шлунка; цибулини два­надцятипалої кишки, позацибулинні (постбульбарні). За наявності ускладнень: неускладнена і ускладнена виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої киш­ки. Основними ускладненнями ВХ є: кровотеча, перфорація, пенетрація, малігнізація, стеноз шлункового воротаря і дванадцятипалої кишки.

Клініка. Основні клінічні ознаки ВХ залежать від клініко-морфологічного варі­анта захворювання (ВХ шлунка, дванадцятипалої кишки), наявності ускладнень, фази перебігу (загострення чи ремісії). Найголовнішим симптомом ВХ є біль. У хворих на ВХ шлунка він виникає зразу ж після приймання їжі (ранній біль), у хворих на ВХ дванадцятипалої кишки - через кілька годин (пізній біль). При ви­разках кардіального відділу, задньої стінки шлунка біль виникає зразу ж після приймання їжі і локалізується за грудниною, може віддавати в ліве плече (нагаду­вати біль при стенокардії). При виразках малої кривизни біль локалізується в епі- гастральній ділянці, виникає через 15-60 хвилин після їди. При виразках антраль- ного відділу шлунка характерні голодні нічні пізні болі (через 2-3 год після їди), які подібні до болю при ВХ дванадцятипалої кишки. При виразках пілоричного відділу шлунка біль інтенсивний, не зв’язаний із прийманням їжі. При виразках дванадця­типалої кишки біль виникає через 1,5-3 години після приймання їжі, він більш інтен­сивний, часто виникає натще (“голодний біль”) або в нічний час. Раннім і найбільш частим симптомом ВХ є печія (ознака ацидизму). Досить часто у хворих виникає нудота і блювання. Вони спостерігаються, як правило, на висоті больового синд­рому або при ускладненнях. Блювання завжди приносить полегшення хворим. Клінічну картину ВХ доповнює порушення функції кишечника; більшість хворих страждають на запори, у багатьох утворюється “овечий” кал. При зниженій кис­лотності шлункового вмісту або при поширенні виразкового процесу на підшлун­кову залозу можуть виникати проноси.

При об’єктивному обстеженні загальний стан хворих із неускладненою ВХ змінюється мало й залишається задовільним. Проте у більшості хворих характерним є зменшення ваги тіла, загострення рис обличчя, блідість шкірних покривів. Язик обкладений білим нальотом, нерідко відмічається неприємний запах з рота. В епігастральній ділянці бувають пігментні плями від тривалого застосування грілок. Живіт правильної форми, дещо напружений в епігаст­ральній ділянці при пальпації, інколи вдається виявити найбільшу болючість, яка відповідає локалізації виразки.

Вирішальне значення для встановлення діагнозу ВХ мають ретельний аналіз скарг, анамнезу, результатів об’єктивного та інструментального досліджень.

Із додаткових методів обстеження хворих на ВХ важливе значення має фракційне дослідження шлункового соку тонким зондом. При цьому вимірю­ють об’єм шлункового соку у всіх фазах секреції (порція натще, за годину до стимуляції - базальна секреція і стимульована (гістамінова) - протягом годи­ни після стимуляції), досліджують загальну кислотність, вільну соляну кисло­ту, кислотну продукцію (дебіт соляної кислоти) і пепсин. При локалізації ви­разки в шлунку кислотність, дебіт соляної кислоти, кількість пепсину можуть бути підвищеними, нормальними або знижененими. При локалізації у дванад­цятипалій кишці бувають різко підвищеними. Певне значення для вивчення функціонального стану шлунка має рН-метрія.

Найбільш цінну інформацію про наявність виразки, її локалізацію, глибину, ускладнення можна отримати за допомогою гастродуоденофіброскопії.

Важливе значення для виявлення ВХ шлунка та дванадцятипалої кишки має рентгенологічне дослідження. Основною ознакою виразки при рентгено- обстеженні є симптом “ніші” - дефект стінки шлунка або дванадцятипалої кишки у місці виразки, який заповнюється контрастною речовиною (барієвою кашею). Лікування. Хворі з неускладненою ВХ шлунка і дванадцятипалої кишки підля­гають консервативному лікуванню. Всі лікувальні заходи, незалежно від клінічного варіанта ВХ, проводять на стадії загострення. Основною метою консервативного лікування є: а) зниження кислотно-пептичного фактора; б) нормалізація моторно-евакуаторної функції; в) ліквідація НеІісоЬасІег руlогі; г) стимуляція за­гоєння виразки та захист слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки. Для цього призначають: 1) щадний режим; 2) дієтотерапію; 3) медикаментозні засоби; 4) фізіотерапевтичні методи лікування. У період загострення хвороби признача­ють ліжковий режим до 3-4 тижнів, забороняють куріння, вживання алкогольних напоїв. Противиразкова дієта (від стола № 1а до дієти № 1 за Певзнером) повин­на бути: дробною, механічно і хімічно щадною з достатньою кількістю білків, вітамінів і харчових антацидів (молоко, м’ясо, яйця, сметана).

Із медикаментозних засобів призначають: седативні і снодійні (седуксен, тазепам, настойку валеріани, ноксирон, етамінал натрію); антациди (вікалін, вікаїр, вентер, ротер, альмагель, маалокс, гавіскон, фосфалюгель тощо; холі- нолітики (ін’єкції атропіну або платифіліну, метацину за ЗО хвилин до їди) та міолітики (гастроцепін 50 мг двічі на добу); антагоністи Я, - гістамінових рецепторів (циметидин по 0,3 г 4 рази, ранітидин 300 мг увечері або 150 мг двічі на день, фамотидин 40 мг на ніч або по 20 мг двічі на добу, нізатидин 300 мг на ніч або по 150 мг двічі на добу і т. ін.); блокатори протонової помпи - омепразол (20 або 40 мг на добу), а також препарат, який збільшує лужну фракцію шлункового соку - мізопростал (200 мг 3-4 рази на добу), препарати регуляторних пептидів (даларгін по 1 мг або сандостатин по 0,05 (1 мл) два рази на добу, які сприяють нормалізації показників функціонального стану шлунка і дванадцятипалої кишки та позитивно впливають на перебіг захво­рювання. Однак численні дослідження свідчать про те, що одними медикамен­тозними препаратами, що блокують продукцію соляної кислоти і пепсину, нор­малізують моторну функцію шлунка і ДПК, загальну проблему лікування виразкової хвороби без ліквідації НеІісоЬасІег руїогі вирішити неможливо. Тому усім хворим на виразкову хворобу необхідно призначати антихелікобактері- альну терапію (де-нол по 0,12 г, амоксицилін 0,5, оксітетрациклін, метраніда- зол 200 мг 4 рази на день, трихопол 0,25 4 рази на день). Поряд із цим, у комп­лекс лікування виразок необхідно включати антихелікобактеріальні препа­рати (де-нол по 1 табл. 4 рази на день протягом 4-6 тижнів + трихопол (метронідазол) по 0,5 г 4 рази на день упродовж 15 днів + тетрациклін або оксациклін по 0,5 г 4 рази на день - 7 днів і т. ін.). Після проведення медикамен­тозної терапії в комбінації з антисекреторними і антибактеріальними препара­тами клініко-ендоскопічна ремісія ерадикація НР настає у 95 % хворих. Для покращання регенерації слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки використовують солкосерил, метилурацил, масло обліпихи, вітаміни (В 1, В6 в ін’єкціях, А в краплях). У фазі стихання виразкового процесу і при відсутності ускладнень призначають фізіотерапевтичні процедури', електро- або іонофо- рез, теплові процедури (парафін, озокерит, ванни, душ) і т. ін.

При відсутності ефекту від консервативної терапії, частих рецидивах ви­разкового процесу і розвитку ускладнень показана консультація хірурга для вирішення питання про оперативне лікування. Вибір методу операції залежить від прогнозу перебігу захворювання, наявності ускладнень, локалізації вираз­ки і морфофункціональних змін слизової оболонки шлунка та дванадцятипа­лої кишки. Найбільш поширеним методом операції у хворих на ВХ є економна резекція або резекція 2/3 шлунка за методом Більрота-1, при якій накладають анастомоз між куксою шлунка і дванадцятипалою кишкою або Більрот-2 (Гоф- мейстера-Фінстерера), при якій після резекції шлунка зашивають дванадцяти­палу кишку, а для проходження їжі - накладають анастомоз між куксою шлунка і початковим відділом тонкої кишки.

Однак високий відсоток незадовільних результатів після резекції шлунка у хворих на ВХ, послужив причиною пошуку та застосування менш травма­тичних і кращих за функціональними результатами оперативних втручань. А тому в останні роки в клінічній практиці, особливо для лікування ВХ дванад­цятипалої кишки, отримали поширення різні види ваготомії (стовбурова, се­лективна або проксималь на) з дренуючими шлунок операціями (за Гейнеке - Мікулічем, Фінеєм ). Ускладнення виразкової хвороби

Ускладнення виразкової хвороби - це пенетрація, малігнізація виразки, сте­ноз пілоричного відділу шлунка, прорив (перфорація) та кровотеча з виразки .

Пенетрація виразки (від лат. проникаю) - поширення (проник­нення) виразки на сусідні органи і тканини.

Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки (ВХ) - це хронічне з полі циклічним перебігом захворювання шлунка та дванадцятипалої кишки, ос­новним проявом якого є виразка. Зустрічається у людей різного віку, але частіше у 30-40 років, чоловіки хворіють у 6-7 разів частіше, ніж жінки.
Чинники	- на сьогодні залишаються не зовсім вияснени­ми; - НеІісоЬасІег руlогі (1978 р. відкрили Уоррен і Баррі Маршал) - конституційні та спадкові особливості організму; - нервово-психічні перенапруження; - хронічні за­хворювання шлунка і дванадцятипалої кишки; - зловжи­вання курінням, алкоголем; - порушення ритму і характеру харчування та ін.
Класифікація	- ВХ шлун­ка і ВХ дванадцятипалої кишки. - кардіальної ділянки; малої кривизни; препілоричного відділу шлунка; цибулини два­надцятипалої кишки, поза цибулинні; - неускладнена і ускладнена виразкова хвороба
Основні ускладнення	кровотеча, перфорація, пенетрація, малігнізація, стеноз шлункового воротаря і дванадцятипалої кишки.
Клініка	Найголовнішим симптомом ВХ є біль, який виникає зразу ж після приймання їжі (ранній біль), у хворих на ВХ дванадцятипалої кишки - через кілька годин (пізній біль) та у нічний час. Біль може віддавати в ліве плече (нагаду­вати біль при стенокардії). Раннім і найбільш частим симптомом ВХ є печія (ознака ацидизму). Досить часто у хворих виникає нудота і блювання. Блювання завжди приносить полегшення хворим. Більшість хворих страждають на запори, у багатьох утворюється “овечий” кал, можуть виникати проноси.
Об’єктивно	Загальний стан хворих залишається задовільним. Характерним є зменшення ваги тіла, загострення рис обличчя, блідість шкірних покривів. Язик обкладений білим нальотом, нерідко відмічається неприємний запах з рота. Живіт правильної форми, дещо напружений в епігаст­ральній ділянці при пальпації, інколи вдається виявити найбільшу болючість, яка відповідає локалізації виразки.
Діагностика	- фракційне дослідження шлункового соку тонким зондом; - рН-метрія; - гастродуоденофіброскопія; - рентгенологічне дослідження (симптом “ніші” - дефект стінки шлунка або дванадцятипалої кишки у місці виразки, який заповнюється контрастною речовиною (барієвою кашею)
Лкування.	Консервативне лікування: 1) щадний режим; 2) дієтотерапію; 3) медикаментозні засоби; 4) фізіотерапевтичні методи лікування. Медикаментозні засоби: - седативні і снодійні (седуксен, тазепам, настойку валеріани); - антациди (вікалін, вікаїр, вентер, маалокс, гавіскон); - холінолітики (атропін, платифілін, метацин); - антагоністи гістамінових рецепторів (циметидин, ранітидин); - блокатори протонової помпи – омепразол; - антихелікобактеріальну терапію ( де-нол , амоксицилін, оксітетрациклін, метранідазол, трихопол) - репаранти -солкосерил, метилурацил, масло обліпихи, віт А); - фізіотерапевтичні процедури- електро- або іонофорез, теплові процедури (парафін, озокерит, ванни, душ) і т. ін. - санаторно – курортне лікування Оперативне лікування - резекція 2/3 шлунка за методом Більрота-1 або Більрот-2; - ваготомія (стовбурова, се­лективна або проксимальна)