Способи тимчасового спинення кровотеч

Механічні способи застосовуються на місці події з подальшою екстреною госпіталі­зацією хворого в лікарню.

На місці події визначають величину крововтрати з даних: пульсу, АТ, шоко­вого індексу (якщо він дорівнює 1, то крововтрата становить 1—1,5 л). Хворого не роздягають, лише оголюють місце кровотечі.

1. Затиснення артерії пальцями (мал. 10) — швидкий і ефективний спосіб, але короткочасної дії — 10—15 хв. Застосовується перед накладанням артеріаль­ного джгута:

• притиснення судини пальцями до кісткової поверхні (при пораненні великих артерій). Загальну сонну артерію притискають до сонного горбка поперечного відростка VI шийного хребця, при цьому голову нахиляють у протилежний бік, віднаходять середину груднинно-ключично-соскоподібного м'яза з внутрішньо­го боку нижче рани. Здійснюють притиснення II—IV або двома великими паль­цями. Черевну аорту притискають кулаком до хребта на рівні пупка зліва;

• притиснення судини в рані одним або двома пальцями (обов'язково в рука­вичках). Часто застосовується під час операції. Кровотеча припиняється, рану висушують і вибирають найбільш адекватний спосіб спи­нення кровотечі.

2. Утримання кінцівки в підня­тому положенні. Застосовуєть­ся при венозній, капілярній кровотечі; поєднується з накла­данням артеріального джгута і стисної пов'язки.

3. Накладання артеріального джгу­та (мал. 11).

Спосіб надійний, але травматич­ний. Види джгутів: Есмарха (1,5 м з ланцюжком і гачком на кінцях; з матерії із закручуванням; механічний, пневматичний з автоматичним регулюванням тиску (при операціях на кінцівках при тотальному про­тезуванні колінного суглоба). Вико­ристовується, коли неможливо за­стосувати інші методи, у разі сильної кровотечі з кінцівки. Накладається на стегно, плече (окрім середньої третини — променевий нерв), шию.

Правила накладання артеріального джгута:

1. Кінцівку підносять на 20—30 см для відтоку венозної крові.

2. Якщо можливо, затискають артерію пальцями.

3. Накладають джгут вище рани, але якомога ближче до неї (мал. 11, 4).

4. Джгут накладають на одяг, якусь тканину без зморщок.

5. У лівій руці тримають ланцюжок або гачок джгута, джгут розтягують — мак­симальне розтягування при накладанні першого туру, наступні розтягують менше і рівномірно, тури не лягають один на одний і не перехрещуються (мал. 11,1,2,3).

6. Під джгут кладуть записку, де зазначений точний час його накладення. Вліт­ку джгут можна тримати до 2 год, взимку — не більше 1,5 год, у дітей — за­вжди 1 год. Після цього джгут ослабляють, затискаючи артерію пальцями. У разі тривалого транспортування в лікарню накладають його трохи вище, але тільки дорослим.

7. Джгут не закривають.

8. Краї рани обробляють, пов'язка має бути асептичною.

9. Проводять парентеральне знеболення.

10. Проводять транспортну іммобілізацію.

11. Зігрівають кінцівку.

12. Негайно відвозять постраждалого у лікувальний за­клад.

13. У кареті швидкої допомоги проводять комплекс проти­шокових заходів: загальне зігрівання, киснева терапія, внутрішньовенно кровозамінники гемодинамічної дії. Вазоконстриктори не вводять, поки немає компенсації ОЦК. Ознаки правильно накладеного джгута: спинення кровотечі, кінцівка бліда, холодна, периферійна пульса­ція відсутня.

14. У лікарні першими приймають і обслуговують постраж-далих із джгутом. Перед зняттям джгута виконують па­рентеральне знеболення, джгут знімають поступово.

4. Максимальне згинання кінцівки в суглобі (мал. 12): та­зостегновому (кульшовому) — при кровотечі зі стегна (1), колінному— у разі кровотечі з гомілки і стопи (2), ліктьовому — з кисті і передпліччя (3). Цей метод менш надійний, але й менш травматичний, ніж накладення артеріального джгута. Показання: артеріальна кровотеча з артерій кисті, стопи, середньої і нижньої третин передпліччя і гомілки із застосуванням пелота (ватяно- марлевий валик) з подальшою фіксацією суглоба в цьому положенні ременем або бинтом.

5. Максимальне відведення верхньої кінцівки назад (мал. 13) при кровотечі з підклю­чичної, пахвової, плечової артерій з фіксацією ременем вище ліктьових суглобів.

6. Накладення затискача на судину в рані. Робити акуратно, щоб не зачепити помилково магістральну судину, нерв. Оброблення країв рани антисептиком, асептична пов'язка. Затискач не закривати. При транспортуванні затискач має бути фіксований. Затискачі Більрота, «москіти».

7. Тампонада рани. При помірній кровотечі з дрібних артерій, вен, капілярів за наявності ранової порожнини. Тампони змочити в розчині пероксиду водню, укласти туго, кінець вивести назовні і зафіксувати лейкопластирем. Викорис­товується при носовій кровотечі: передня тампонада.

8. Накладення пов'язки, що тисне. Накладається при кровотечах з невеликих артерій, венозних, капілярних кровотечах. Кінцівки привести у вертикальне положення. Обробити краї рани розчином антисептика, накласти стерильні серветки, пелот і зафіксувати.

9. Тимчасове шунтування. Застосовується при ушкодженні крупних магістраль­них судин, в основному артерій (стегнової, плечової). В умовах лікарні можна вставити в ушкоджені кінці судини трубку (поліетиленову, скляну) і зафіксу­вати її двома лігатурами.

СПОСОБИ ОСТАТОЧНОГО СПИНЕННЯ КРОВОТЕЧІ (застосовуються в лікарні)

Механічні методи спинення кровотечі (найнадійніші):

1. Перев'язування судини (літування): у рані після накладення кровоспинного за­тискача. Клепіювання судини широко застосовується в ендоскопічній хірургії — на судину за допомогою кліпатора накладаються спеціальні металеві скріпки.

2. Перев'язування судини на протязі — кровопостачання позбавляється знач­но більше тканин, ніж при перев'язуванні судини в рані. Вимушений захід, коли не вдається виявити кінця судини (зазвичай при кровотечі з велико­го м'язового масиву) або при вторинних ерозивних кровотечах з гнійної або гнильної рани.

3. Прошивання судини: коли захопити її затискачем не вдається, довкола судини накладається кисетний або 2-подібний шов через прилеглі тканини з подаль­шим затягуванням.

4. Роздавлювання судини. При кровотечі з дрібних вен. Перед зняттям затиска­ча, який певний час знаходився на вені, його кілька разів повертають довкола осі. При цьому травмується стінка судини, і вона тромбується.

5. Тампонада в черевній хірургії: коли не вдається надійно спинити кровотечу, до місця підтікання підводять тампон, виводять його назовні із зони запален­ня. Через 3—5 діб його забирають.

6. Емболізація судин в ендоваскулярній хірургії. При кровотечах з кінцевих гілок черевної аорти. За методикою Сельдінгера катетеризують стегнову артерію, катетер підводять до зони кровотечі, вводять контрастну речовину, роблять рентгенівські знімки, виявляють місце ушкодження (діагностичний етап). Потім по катетеру до місця ушкодження підводять штучний ембол (спіраль, хімічна речовина: спирт, полістирол), який закриває просвіт судини і зумовлюе її швидкий тромбоз. Спосіб малотравматичний, але потрібні спеціальне устаткування і підготовлені кадри. Емболізацію використовують у передопе­раційному періоді у випадку нефректомії. Провівши емболізацію ниркової ар­терії, оперують на «сухій нирці».

7. Деякі види операцій: спленектомія, резекція шлунка при кровотечі з виразки або пухлини, лобектомія при легеневій кровотечі, у разі ізольованих варикозно розши­рених вен стравоходу (прошивання цих вен П-подібними вузловими швами в зоні стравохід — шлунок крізь усі шари з утворенням дублікатури в просвіті шлунка).

8. Застосування зонда Блекмора при кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу при цирозі печінки із синдромом портальної гіпертензії. Зонд має дві манжети: нижня фіксується в кардії, а верхня при надиманні здавлює вени стравоходу, що кровоточать.

9. Накладення механічного або ручного судинного шва на крупні магістральні су­дини. При накладанні ручного шва за Каррелєм використовують атравматичний шовний матеріал, що не розсмоктується (нитки № 4/0—7/0). Резекція судини з анастомозом «кінець у кінець», протезування (заміщення) судини, шунтуван­ня (створення обхідного шляху для крові). При реконструкції судин як протезом, так і шунтом використовують аутовену або синтетичний матеріал.

Фізичні методи спинення кровотечі

До них відносять термічні методи з використанням високої або низької темпе­ратури.

1. Гіпотермія: спричинює спазм і тромбоз кровоносних судин.

Лід. При носовій, шлунковій кровотечі накладається на рану на 1—2 год після операції.

Уведення холодних розчинів (+4 °С) у шлунок через зонд (біологічні гемостатики).

2. Кріохірургія. Дуже низька температура (рідкий азот). Локальне заморожуван­ня при операціях на печінці, мозку, при гемангіомах, для поліпшення зовніш­нього вигляду рубців при маститах, косметичних операціях на обличчі.

3. Створення високої температури призводить до коагуляції білка судинної стін­ки, прискорення згортання крові.

• Використання гарячих розчинів при операціях з приводу паренхіматозних кровотеч з печінки, жовчного міхура. У рану вводять серветки з гарячим фізіо­логічним розчином (ізотонічним розчином хлориду натрію) на 5—7 хв. • Діатермокоагуляція: використовують струми високої частоти, які призводять до коагуляції і некрозу судинної стінки, утворення тромбу в місці контакту з нако­нечником приладу. Недоліки: метод непридатний для крупних судин; при непра­вильній надмірній коагуляції виникають великі некрози, що уповільнює загоєн­ня рани. Електрокоагуляція через фіброгастроскоп. Може використовуватись для роз'єднання тканин з одночасною коагуляцією дрібних судин — електроніж.

• Лазерна фотокоагуляція, плазмовий скальпель. Вони також створюють ло­кальний коагуляційний некроз, але більш дозовано і легко спиняють кровоте­чу, що дуже важливо при паренхіматозних кровотечах.

Хімічні методи спинення кровотечі

1. Гемостатики місцевого застосування для спинення кровотечі в рані, у шлунку та на інших слизових оболонках.

• Пероксид водню — діє як прискорювач тромбоутворення.

• Судинозвужувальні препарати (адреналін) — вводять у підслизовий шар при шлунковій кровотечі, при екстракції зуба.

• Інгібітори фібринолізу — е-амінокапронова кислота, вводиться у шлунок. • Препарати желатину (геласпон) — губки зі спіненого желатину. Прискорюють ге­мостаз, оскільки при контакті з желатином ушкоджуються тромбоцити і вивільня­ються чинники, що прискорюють утворення тромбу і мають тампонуючий ефект.

• Віск — має тампонуючий ефект. Ним «заліплюють» ушкоджені плоскі кістки черепа при трепанації.

• Карбазохром — застосовується при капілярних і паренхіматозних кровотечах. Змочені розчином серветки прикладають до рани. Зменшується проникність судин і нормалізується мікроциркуляція.

2. Гемостатики загальної (резорбтивної) дії. Прискорюють процес тромбоутворен­ня в ушкоджених судинах.

• Інгібітори фібринолізу (е-амінокапронова кислота); амбен (памба) — 1 % роз­чин: 5—10 мл внутрішньовенно, внутрішньом'язово (через 4 год виводиться); у пігулках — 0,25 г.

• Хлорид кальцію — при гіпокальціємії, оскільки іони кальцію — один з чинни­ків системи згортання крові.

• Речовини, що прискорюють утворення тромбопластину, нормалізують проник­ність судинної стінки і мікроциркуляцію (дицинон (етамзилат), синонім: циклонамін 12,5 % розчин в ампулах по 2 мл).

• Синтетичні аналоги вітаміну D (вікасол). Сприяють синтезу протромбіну, по­казані при порушеннях функції печінки (холемічні кровотечі); фітоменадіон — 10 % масляний розчин в капсулах по 0,1 г — при кровотечах, спричинених за­хворюваннями печінки.

• Речовини, що нормалізують проникність судинної стінки: аскорбінова кислота (5 % розчин — 1 мл внутрішньовенно, внутрішньом'язово), адроксон (0,025 % розчин — 1,0 мл внутрішньом'язово, підшкірно).

Біологічні методи спинення кровотечі

1. Місцевої дії.

• Використання власних тканин організму. Це жирова тканина (сальник), м'язи. Вони багаті на тромбопластин. Вільний клапоть такої тканини або сальник (чепець) фіксують у місці кровотечі. При кровотечі з печінки як тампонуючий засіб використовують сальник; при трепанації трубчастої кістки порожнину, що утворилася, заповнюють сусіднім м'язом.

• Використання засобів біологічного походження. Застосовують гетерогенні ком­поненти плазми крові, інколи з додаванням колагену, який має власну ге­мостатичну активність:

- Тромбін— тільки місцево (!) у порошку або розчині, або у складі інших гемостатиків (гемостатичні губки і вата). У комплексі з іншими засобами засто­совують при шлунковій кровотечі (уведення через зонд амінокапронової кис­лоти, фібриногену).

- Фібриноген - разом із тромбіном входить до складу гемостатиків місцевих, фібринових клеїв для заклеювання ран, анастомозів, для спиннення кровотечі з печін­ки, легень, селезінки.

- Гемостатична губка (ліофілізована плазма). Існує декілька видів: ті, що міс­тять тромбін, іони кальцію; гемостатична губка з амінокапроновою кислотою, з антисептиками — біологічний антисептичний тампон; у поєднанні з мар­лею— гемостатична марля. Застосовують для спинення паренхіматозних і капілярних кровотеч; мають високу гемостатичну активність.

2. Загальної дії.

Засоби біологічного походження, що посилюють тромбоутворення, інгібіто­ри фібринолізу: трасилол, контрикал; фібриноген, переливання цілісної крові в гемостатичній дозі — 250 мл; переливання плазми; тромбоцитної маси (хвороба Верльгофа); антигемофільна плазма і кріопреципітат при лікуванні гемофілії А, В.

Комплексне лікування при кровотечі

1. Оцінити можливість спинення кровотечі механічним шляхом і вирішити пи­тання щодо операції.

2. З'ясувати можливість надання місцевої гемостатичної допомоги (коагуляція судини на дні виразки, уведення холодних гемостатичних розчинів, вико­ристання місцевих чинників біологічної природи).

3. Комплексне консервативне лікування, яке включає такі ланки:

• замісна терапія (поповнення ОЦК і маси еритроцитів) з урахуванням об'єму крововтрати;

• власне гемостатична терапія, тобто використання хімічних і біологічних ме­тодів загальної дії;

• боротьба з ацидозом (уведення 150—300 мл 4 % розчину соди);

• симптоматична терапія, спрямована на підтримку функції основних органів і систем організму (перш за все серцево-судинної, легень, нирок).

Література

1.Кіт О.М., Ковальчук О.Л., Пустовойт Г.Т. Медсестринство в хірургії.- Тернопіль.: Укрмедкнига, 2002.

2. Ковальчук О.Л., Сабадишин О.О., Маркович О.В.Медсестринство в хірургії.- Тернопіль.: Укрмедкнига, 2002.

3. Усенко О.Ю., Білоус Г.В., Путинцева Г.Й.. Хірургія.- К.: ВСВ, Медицина, 2010.