| Державний код _____________________ Інвентарний номер по підприємству ___________ Підприємство _________ (найменування) 1. Адреса газопроводу __________________________________________________________________ 2. Характеристика газопроводу: 2.1 тиск: високий, середній, низький (підкреслити); 2.2 довжина, діаметр, товщина стінки (цифрами) ___________________________________________ _____________________; 2.3 стандарт (технічні умови) на труби і матеріали труб ______________________________________ _____________________; 2.4 рік спорудження (цифрами) __________________________________________________________; 2.5 максимальна і мінімальна глибина прокладання (від верху труби до поверхні землі) (цифрами) _____________________; 2.6 наявність сталевих вставок і їх характеристики: 2.6.1 кількість вставок __________________________________________________________________ 2.6.2 стандарт (або технічні умови) на трубу, з якої виготовлено вставку, і матеріал труб ___________ _____________________; 2.6.3 рік спорудження (цифрами) ________________________________________________________; 2.6.4 тип ізоляційного покриття сталевих вставок і з'єднань поліетиленової труби із сталевою: нормальне, посилене, дуже посилене (підкреслити); армоване марлею, мішковиною, бризолом, гідроізолом, склотканиною (підкреслити); 2.7 відхилення від чинних на цей час норм і правил, які виникли за період експлуатації або допущені під час будівництва ____________________________________________________________ _____________________; 2.8 наявність засобів електрозахисту футлярів, в яких протягнуто поліетиленовий газопровід (вказати тип електрозахисних установок і рік їх уведення в експлуатацію, захисні потенціали - від і до) __________________ _____________________. 3. Перевірка герметичності: 3.1 кількість виявлених витоків газу з початку експлуатації газопроводу, які пов'язані з якістю зварних з'єднань та наскрізними корозійними пошкодженнями сталевих вставок та нещільністю роз'ємних з'єднань (враховуючи дані обстеження, яке виконується), всього _____________________ _____________________; 3.2 оцінка герметичності газопроводу, здійснена відповідно до таблиці 1 Правил обстежень, оцінки технічного стану, паспортизації та проведення планово-запобіжних ремонтів газопроводів і споруд на них, затверджених наказом Державного комітету будівництва, архітектури та житлової політики від 09.06.98 N 124, зареєстрованих у Міністерстві юстиції України 13.11.98 за N 723/3163 (далі - Правила обстежень), ______________________________________________________________ балів. 4. Перевірка стану ізоляційного покриття сталевих вставок і з'єднань поліетиленової труби із сталевою (у разі наявності): 4.1 кількість шурфів, в яких візуально перевірявся стан ізоляційного покриття сталевих вставок і з'єднань поліетиленової труби із сталевою _________________________________________________ _____________________; 4.2 результат перевірки ізоляційного покриття, здійсненого шурфовим оглядом: товщина ізоляції ______; стан армованої обгортки _______________________________________________________________; поверхня ізоляції: гладка, зморщена, горбиста; продавлена з боків, знизу (підкреслити); 4.3 характер пошкодження: проколи, порізи, наскрізна продавленість ґрунтом, крихкість, розшарування, осипуваність при ударі, інші механічні пошкодження, які сталися за час експлуатації __________ _____________________; 4.4 оцінка стану ізоляційного покриття відповідно до таблиць 1 і 2 додатка 13 до цього Порядку: значення А ___ балів. 5. Перевірка стану металу труби - вставки (у разі наявності) сталевих вставок: 5.1 кількість шурфів, в яких проведено огляд стану металу труби _____________________________; в тому числі шурфів, на яких виявлено корозію: сильну ______________; дуже сильну _________; незначну ____________. Примітка. Стан корозії визначається відповідно до таблиці 4 Правил обстежень; 5.2 імовірні причини, які могли викликати корозію __________________________________________ _____________________ _____________________; 5.3 оцінка стану металу труби, здійснена відповідно до таблиці 5 Правил обстежень, _______ балів. 6. Перевірка стану поліетиленової труби: 6.1 кількість шурфів, в яких проведено огляд поверхні поліетиленової труби ____________________, в тому числі шурфів, в яких виявлено поперечні і повздовжні тріщини газопроводу, механічні пошкодження труб і стикових з'єднань, проколи, вм'ятини (підкреслити) _______________________; 6.2 імовірні причини, які могли викликати ушкодження поверхні поліетиленової труби ___________ _____________________; 6.3 оцінка стану поліетиленової труби відповідно до таблиці 3 додатка 13 до цього Порядку ________________ балів. 7. Перевірка якості зварних з'єднань: 7.1 виявлено витоків, які пов'язані з якістю зварних з'єднань, з початку експлуатації, всього ________ _____________________; 7.2 кількість додатково перевірених зварних з'єднань (згідно з вимогами підпункту 6.4.2 Правил обстежень) ___________ _____________________; з них визнані дефектними _______________________________________________________________ _____________________; 7.3 оцінка якості зварних з'єднань газопроводу, здійснена відповідно до таблиці 4 додатка 13 до цього Порядку, __________________________________________________________________ балів. 8. Перевірка стану щільності роз'ємних з'єднань поліетиленової і сталевої труби: 8.1 загальна кількість перевірених з'єднань поліетиленової і сталевої труби, в тому числі кількість з'єднань, на яких виявлено нещільність ____________; 8.2 оцінка технічного стану роз'ємних з'єднань поліетиленової і сталевої труби, здійснена відповідно до таблиці 5 додатка 13 до цього Порядку, _____ балів. 9. Загальна оцінка технічного стану поліетиленової частини розподільного поліетиленового газопроводу, визначена шляхом підсумовування оцінок, одержаних за такими показниками, як: герметичність, стан поліетиленової труби, якість зварних з'єднань, відповідно до таблиці 1 Правил обстежень та таблиць 3 і 4 додатка 13 до цього Порядку, ___ балів. 9.1. Загальна оцінка технічного стану сталевих вставок розподільного поліетиленового газопроводу, визначена шляхом підсумовування оцінок, одержаних за такими показниками, як: герметичність, стан ізоляційного покриття сталевих вставок, стан металу труби, якість зварних з'єднань, відповідно до таблиць 1, 5 Правил обстежень та таблиць 2 і 5 додатка 13 до цього Порядку ____ балів. 10. Додаткові дані _____ _____________________ _____________________ _____________________. 11. Висновок _________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________. |
