Код мкх-10: к85 (т2; х3; f3; q1) гострий панкреатит, важка форма, швидко прогресуючий перебіг, період дистрофічних та гнійних ускладнень

Анамнез: з моменту гострого початку захворювання – від 14 до 20 діб.

Об’єктивний стан: приєднується клініка гнійно-септичних ускладнень, гнійно-резорбтивна лихоманка.

Госпіталізація: до відділення інтенсивної терапії для проведення інтенсивної терапії, динамічного нагляду та визначення лікувальної тактики.
Тривалість стаціонарного лікування: до операції – 14-18 діб, після – 26-27 діб.

Критерії якості лікування:
а) купірування ознак поліорганної недостатності;
б) ліквідація гнійних ускладнень;
в) відновлення функції ШКТ;
г) загоєння післяопераційних ран.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:
– Клінічний аналіз крові та сечі.
– Визначення групи крові за системою АВ0 та резус-належності крові.
– Визначення активності альфа-амілази у сироватці крові.
– Визначення калію в сироватці крові.
– Визначення кальцію в сироватці крові.
– Визначення глюкози в сироватці крові.
– Показники системи згортання крові.
– Визначення активності альфа-амілази в сечі.
– Сонографічне дослідження печінки, жовчного міхура та підшлункової залози, визначення наявності рідини в черевній порожнині (кожної доби).
– Оглядова рентгенографія черевної і грудної порожнин.
– Електрокардіографія спокою.
– Спіральна КТ (за показаннями).

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА
1. Антимікробна терапія:
– Меропенем 500 мг вв 4 рази на день протягом 7 діб, або Іміпенем+циластин 500 мг/500 мг вв 4 рази на день протягом 7 діб, або Цефепім 2,0 г ввк 2 рази на добу та Метронідазол розчин 0,5% 100 мл ввк 2 рази протягом 7 діб, або Цефоперазон+сульбактам по 2,0 г 2-3 рази на добу протягом 7 діб, або Пефлоксацин 0,4 г ввк 2 рази на добу та Метронідазол розчин 0,5% 100 мл ввк 2 рази на добу протягом 7 діб, або Левофлоксацин 500 мг ввк 1 раз на добу та Метронідазол розчин 0,5%. 100 мл ввк 2 рази на добу протягом 7 діб, або Моксифлоксацин по 400 мг ввк. 1 раз на добу протягом 7 діб.

N.B.! При визначенні тяжкості стану пацієнта за шкалою APACH I-II або іншою шкалою, що відповідає тяжкості стану за APACH I-II менше 13 балів, використовують фторхінолони або цефалоспорини, а при стані пацієнта більше 13 балів – карбапенеми.

2. Корекція дегідратації (проводиться розчинами електролітів і розчинами глюкози, з урахуванням проби Шелестюка та під контролем ЦВТ):
– 1 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв) – 50-80 мл/кг (в середньому, на 70 кг маси тіла хворого – 3500-5600 мл);
– 2 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв) – 80-120 мл/кг (в середньому, на 70 кг маси тіла хворого – 5600-8400 мл);
– 3 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 15-5 хв) – 120-160 мл/кг (в середньому, на 70 кг маси тіла хворого – 8400-11200 мл, але не більше 10-12% від маси тіла).

Корекція дегідратації важкого ступеня:
– Глюкоза розчин 5% 1000 мл ввк;
– Рінгера-Локка розчин 1000 мл ввк;
– Рінгера лактат розчин 400 мл ввк;
– Натрію хлорид розчин 0,9% 1000 мл ввк;
– Натрію сукцинат + натрію хлорид + калію хлорид + магнію хлорид розчин 400 мл ввк.

3. Стимуляція діурезу (під контролем ЦВТ, погодинного діурезу, центральної гемодинаміки):
– Фуросемід розчин 1% 2 мл ввс 1 раз протягом 8 діб.

4. Парентеральне харчування повне (протягом 6 діб):
– Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення 400 мл ввк 1 раз на добу, 2 доби.
– Комбіновані препарати жирових емульсій для парентерального живлення 500 мл ввк 1 раз.

5. Профілактика тромбоемболічних ускладнень за наявності чинників ризику:
– Гепарин натрію розчин 5000 ОД пш по 2 рази на добу протягом 7 діб (при можливості, перевага повинна надаватися низькомолекулярним гепаринам):
– Надропарин кальцію по 0,3 мл пш 1 раз на добу протягом 7 діб, або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл, залежно від групи ризику, пш, 1 раз на добу протягом 7 днів, або Далтепарин 5000 МО, пш, 1 раз на добу протягом 7 діб.

6. Стимуляція перистальтики
– Неостигмін розчин 0,05% 1 мл пш 3 рази протягом 2 діб.
– Встановлення газовідвідної трубки.
– Очисна клізма.

Показання до операції: клініко-лабораторні та інструментальні ознаки гнійного ускладнення гострого панкреатиту.

7. Премедикація стандартна.
На операційному столі:
– Атропін розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз;
– Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз;
– Тримеперидин розчин 2% 1 мл ввс 1 раз.

8. Багатокомпонентна вв анестезія з міорелаксацією та ШВЛ.
– Кисень медичний.
Індукція:
– Натрію оксибутират розчин 20% ввс 70-120 мг/кг, одноразово;
– Тіопентал натрій ввс 3-7 мг/кг, одноразово.
Міорелаксація:
– Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;
– ввс 1-2 мг/кг, одноразово;
– Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї.
Підтримка:
– Кетамін розчин перша год. – 1 мг/хв/60-80 кг; 2-4 години – 0,6 мг/хв/60-80 кг; більше 4 годин – 0,4 мг/хв/60-80 кг.
– Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.
Підтримка міорелаксації:
– Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв, або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв, або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.

9. Інфузійна терапія інтраопераційна при багатокомпонентній внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією та ШВЛ (з урахуванням проби за Шелестюком).

Під час індукції (з метою профілактики ушкоджень паренхіматозних органів)
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк 1 раз та Апротинін 70-100 тис. АтрО.

Під час підтримки – на одну годину операції:
– Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк 1 раз;
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк 1 раз.

10. Операція (оперативних втручань може бути декілька, залежно від клінічного перебігу):
А. Лапаротомія, ревізія органів черевної порожнини та підшлункової залози, санація, дренування.
Б. Локальні доступи до гнійників (люмбальний, позаочеревинний, пункційний, під контролем УЗД).

Варіанти операцій:
– При відокремленому гнійному процесі – розкриття та дренування абсцесу.
– При гнійному парапанкреатиті – мобілізація печінкового та селезінкового вигинів товстої кишки, розкриття гнійних запливів у заочеревинній клітковині.
– За наявності секвестрів – секвестректомія.
– Формування бокової або серединної оментопанкреатобурсостоми.

11. Інфузійна терапія після операції(після повторного проведення проби за Шелестюком):
На день операції:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк 1 раз.
– Калію хлорид + глюкоза розчин розчин 400 мл ввк 1 раз.

Після операції – на одну добу після операції протягом 3-4 діб:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк 2 рази.
– Калію хлорид + глюкоза розчин розчин 400 мл ввк 1 раз.
– Хартмана розчин 400 мл ввк 1 раз.
– Рінгера розчин 400 мл та Апротинін 150 тис. АтрО ввк.

12. Парентеральне харчування повне (протягом 3 діб):
– Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення 400 мл ввк 1 раз на добу, 2 доби.
– Комбіновані препарати жирових емульсій для парентерального живлення 500 мл ввк 1 раз.

13. Аналгетичні засоби (опіоїди):
– Тримеперидин розчин 2% 1 мл вм 3 рази протягом 2 діб, або

Нестероїдні протизапальні засоби:
Кетопрофен розчин 5% 2 мл вм 3 рази протягом 3 діб.

14. Відновлення функції зовнішнього дихання:дихальна гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):
– Розчин натрію гідрокарбонату 5% 100 мл 6 разів протягом 3 днів.
– Санація ротоглотки – 3 доби.
– Вібромасаж грудної клітки – 3 доби.
– Видих із постійним позитивним тиском – 3 доби (щогодини – по 5 хв, крім годин сну).

15. Стимуляція перистальтики
– Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл вм 2 рази протягом 3 діб.
– Неостигмін розчин 0,05% 1 мл пш 3 рази протягом 2 діб.
– Електростимуляція кишок – 3 доби.
– Інтубація та декомпресія шлунка – 3 доби.
– Очисна клізма.

Виписується під нагляд хірурга поліклініки. Після виписки із стаціонару – дотримання режиму харчування та складу харчових продуктів із виключенням гострої, жирної їжі та алкогольних напоїв.