Діяльність медичної сестри у громадському

МЕДСЕСТРИНСТВІ

Проведення реанімаційних заходів

Загальні поняття про реанімацію, клінічну та біологічну

Смерть

Реанімація (ге - від, апіто - оживляю) - це комплекс невідклад­них заходів, що застосовуються у хворих у стані клінічної смерті, спрямо­ваних на відновлення життєдіяльності організму і попередження незво-ротних змін органів та систем.

Для життєдіяльності організму потрібне постійне надходження кисню. Транспортування кисню здійснює система органів дихання і кровообігу. А тому зупинка діяльності серцево-судинної і дихальної систем призводить до порушення обмінних процесів в організмі і смерті. Між смертю і життям існують своєрідні перехідні стани, при яких ще не настала смерть, але вже не

може тривати життя (В.А. Неговський). Такі стани називають терміналь­ними (від лат. іегтіпаїіз - кінцевий).

Слід зазначити, що найшвидше незворотні зміни розвиваються у тих органах і тканинах, будова і функція яких є найскладнішою а життєді­яльність яких неможлива без кисню.

При термінальному стані, незалежно від його причини, в організмі людини виникають різні патологічні зміни, що відображається, в першу чергу, на функціональному стані мозку (нервова система), серця, легень (дихальна система) - "трьох воріт смерті". Враховуючи те, що органи і тканини потерпілих продовжують жити деякий час навіть після повної зупинки серця і дихання, то при своєчасній реанімації можна оживити хворого. Пріоритет надають головному мозку, оскільки найбільше страж­дає від кисневого голодування (гіпоксії) кора головного мозку, в якій дуже швидко розвиваються незворотні процеси. Найчастішим і яскравим при­кладом гіпоксії головного мозку є непритомність (гостра артеріальна недостатність головного мозку, що виникає при психічних стресах, недо­їданні, малокрів'ї або при різкій зміні положення тіла з горизонтального у вертикальне (ортостатичне) положення). У тих випадках, коли тривалість гіпоксії перевищує 5-7 хв відновити діяльність ЦНС надзвичайно тяжко, а то й неможливо. Услід за виключенням кори головного мозку виникають патологічні зміни в його підкірковій ділянці (довгастий, середній мозок). Слід зазначити, що в останню чергу гине довгастий мозок з розташовани­ми в ньому центрами дихання і кровообігу.

Зупинка життєдіяльності (смерть) може виникнути раптово при нещас­них випадках - травми, кровотечі, отруєння, чи поступово, як закономірний наслідок невиліковної хвороби. Безпосередньою причиною смерті переваж­но є серцева або дихальна недостатність.

При тривалому процесі вмирання розрізняють такі фази.

Перед азональна фаза. Агонія - боротьба (грецьке слово) - перед­смертний стан організму, при якому всі фізіологічні процеси, що забезпечу­ють життєдіяльність організму, знаходяться в стані декомпенсації: а) функції центральної нервової системи пригнічені - хворий загальмований, але свідомість збережена; б) діяльність серця послаблена, пульс ниткоподібний, артеріальний тиск знижений нижче критичного (макс. 60-50 мм рт.ст., мін. -0), знижений і венозний тиск (40-20 мм вод. ст.); в) порушена функція дихальної системи, дихання стає глибоким і частим; г) настають виражені зрушення функції паренхіматозних органів. Такий стан може тривати від декількох хвилин до декількох днів. У цій фазі виникають різні зрушення в обміні речовин в організмі. Вони проявляються перш за все зниженням окисно-відновних процесів (білки, жири, вуглеводи, мікроелементи та ін.), на­копиченням токсичних речовин (серотонін, плазмокінін, вуглекислота та ін.).

Подібні зміни в організмі призводять до порушення кислотно-лужної рівно­ваги крові і тканин організму (ацидоз). При відсутності допомоги стан хво­рого погіршується і закінчується так званою термінальною паузою. Хво­рий втрачає свідомість, артеріальний тиск та серцебиття не визначаються, зупиняється дихання, рефлекси відсутні, зіниці не реагують на світло. Термі­нальна пауза триває до хвилини.

Після термінальної паузи настає агонія (боротьба). Внаслідок вираже­них порушень ЦНС, виснаження центрів життєдіяльності вищого порядку виходять з-під контролю бульбарні центри та ретикулярна формація. При цьому у хворого відновлюється м'язовий тонус та рефлекси, з'являються окремі м'язові скорочення, відновлюється зовнішнє дихання, однак воно є безладним, здійснюється за участю допоміжної мускулатури; над магістраль­ними великими артеріями (сонною, плечовою, стегновою) з'являється пульс, підвищується систолічний артеріальний тиск до 50-70 мм рт.ст. Однак цей передсмертний ривок марний, через те що метаболічні порушення, які наста­ли у клітинах, стають незворотними, швидко згоряють останні запаси енергії і через 20-40 сек., а інколи і через декілька хвилин настає клінічна смерть.

Основні ознаки клінічної смерті: 1) втрата свідомості; 2) відсутність пульсації над магістральними артеріями (сонною чи стегновою); 3) стійке розширення зіниць та відсутність фотореакції (настає через 45-60 сек.); 4) відсутність самостійного дихання. Допоміжними ознаками смерті є: 1) зміна кольору шкіри (блідо-сірий чи синюшний); 2) втрата рефлексів та м'язового тонусу.

Важливим фактором, що впливає на процес вмирання, є температура навколишнього середовища. При раптовій зупинці серця клінічна смерть в умовах нормотермії триває до 5 хв, при наданні своєчасної допомоги життя можна продовжити. При тривалому періоді вмирання термін клінічної смерті значно скорочується, тільки у 0,3-0,5 % можлива реанімація. Довгий час говорили: "Останнє скорочення серця - останній акорд життя".

У процесі вмирання (клінічної смерті) розрізняють три стадії. Перша стадія триває 4-5 хв після зупинки серця. В цій стадії ще не настають незворотні зміни в організмі і всі життєво важливі функції, включаючи і діяльність мозку, ще можна повністю відновити. Друга стадія розпочинаєть­ся через 5 хв після зупинки кровообігу. її називають соціальною, або ду­ховною, смертю. В цей період у хворого настають незворотні зміни кори великих півкуль головного мозку. При цьому кровообіг і дихання ще мож­ливо відновити, однак хворі помирають в декортикованому стані.

Ознаками прижиттєвої смерті мозку: відсутність свідомості, спон­танного дихання, арефлексія, нестабільна гемодинаміка, що підтримується стимулювальною терапією; прогресуюче зниження температури тіла,

відсутність електричної активності на електроенцифалограмі (ізолінія), відсутність змін на ЕЕГ після внутрішньовенного введення розчину бемег-риду, негативна холодова проба (відсутність ністагму на введення в зовнішній слуховий прохід холодного фізрозчину), відсутність артеріо-венозної різниці за киснем у притікаючій та відтікаючій від мозку крові.

Біологічна смерть — це стан, при якому настають незворотні зміни в органах і системах організму, при яких повернути до життя потерпілого не можливо.

Ознаками біологічної смерті є: відсутність дихання, серцевої діяль­ності, зниження температури тіла нижче 20 °С, наявність трупних плям, які виникають внаслідок скупчення крові в нижче розташованих ділянках тіла, розвиток трупного заціпеніння.

Констатацію біологічної смерті проводять лікарі відділень стаціонару, поліклінік, швидкої медичної допомоги (де помер хворий) або судово-ме­дичні експерти (при огляді трупа).

Перша допомога та лікування. Для оживлення хворого, що знахо­диться в стані клінічної смерті, всі заходи повинні бути спрямовані на бо­ротьбу з гіпоксією і відновлення функцій дихальної та серцево-судинної систем. Успішна реанімація можлива лише при своєчасному та кваліфікова­ному виконанні всіх реанімаційних заходів та дотриманні послідовності їх

проведення. За Пітером Сафаром, усі реані­маційні заходи поділяються на три стадії, кожна з яких складається з декількох етапів. / стадія реанімації - перша медична допомога. Основні заходи у ній спрямовані на підтримання життєдіяльності організму, її проводить, як правило, реаніматолог, або, в екстремальних ситуаціях, - підготовлена людина часом навіть без медичної освіти. Після констатації клінічної смерті (на що витрачається не більше 7-8 с) потерпілого негайно вкладають на спину, бажано на твер­ду поверхню, з дещо опущеним головним кінцем (рис. 294), при наявності спостері­гача останній підіймає ноги потерпілого за стопи на 40-60 см доверху для відтоку від них крові та збільшення кровонаповнення серця. Перша стадія реанімації поділяється ще на три етапи: А, В, С.

/ етап реанімації - А (аіг), забезпе-

чення прохідності дихальних шляхів. На цьому етапі проводять заходи із забезпечення прохідності дихальних шляхів. При цьому реаніматолог здійснює такі послідовні прийоми: а) відкриває рот потерпілому та пальцем, обгорну­тим хустинкою (марлевою серветкою), можна за допомогою затискача, звільняє ротоглотку від наявних сторонніх тіл та рідин (блювотних мас, слизу, водоростей, вставних щелеп, згустків крові тощо); без цього проводи­ти подальшу реанімацію неможливо. При проведенні цих маніпуляцій необ­хідно перевірити, чи дихає потерпілий. При цьому визначають, чи є ритмічні дихальні рухи грудної клітки, або, наблизивши свою щоку та вухо до рота і носа потерпілого, послухати і відчути, чи є самостійне дихання. При відсут­ності дихання проводять штучну вентиляцію легень "рот до рота", "рот до носа". Перед цим необхідно: б) розігнути шию потерпілого; закинути го­лову максимально назад, підклавши під шию імпровізований валик - при цьому у більшості потерпілих верхні дихальні шляхи вивільняються від язика та його кореня і стають прохідними; в) виводять нижню щелепу допереду, завдяки чому повністю відновлюється прохідність дихальних шляхів.

2 етап реанімації - В (ЬгеаіЬе), проведення штучної вентиляції легень, відновлення дихання. Його здійснюють за допомогою методики "рот до рота", "рот до носа". Накривши потерпілому рот бинтом, носовою хустинкою реаніматолог робить максимальний вдих, щільно притискає свої губи до губ потерпілого та у його дихальні шляхи здійснює форсований видих. При цьому потрібно дотримуватись обов'язкової умови - голову слід закинути назад, під шию покласти валик чи передпліччя реаніматолога, а ніздрі затиснути великим та вказівним пальцями. Об'єм видиху реанімато­лога повинен становити 700-800 мл, вдих у два рази більший видиху. Під час вдиху та видиху медичний працівник краєм ока стежать за рухами грудної клітки потерпілого. Число дихальних рухів за 1 хв повинно бути не менше 12, легені потерпілого необхідно роздувати кожні 5 с. При правильному проведенні вентиляції відбувається безшумна екскурсія грудної клітки. Здійснивши 3-5 вдихів, реаніматолог повинен перевірити наявність пульсу у потерпілого на великих судинах шиї, стегна. У разі відсутності пульсу необ­хідно проводити 3 етап реанімації - С (сігсиїаііоп), закритий масаж сер­ця. Знаходячись збоку від потерпілого, реаніматолог кладе долоню однієї руки на нижню третину груднини, суворо посередині, так, щоб пальці були підняті вверх та розміщувались паралельно до ребер. Кисть другої руки ставить зверху, і, ритмічно натискуючи на груднину, зміщує її в передньо-задньому напрямку на 3-5 см. При цьому потрібно зробити 15 компресій на груднину за 9-10 с, тобто з частотою 75-100 у хв. Закритий масаж серця, таким чином, здійснюється масою тулуба реаніматолога. Проводячи комп­ресії, необхідно рахувати вголос: "раз і, два і...". Далі проводять почергово вентиляцію легень та масаж серця у співвідношенні 1:4. Критерієм адекват-

ності непрямого масажу серця є поява пульсових хвиль на сонній артерії. Через 5-10 хв. перевіряється, чи не з'явилося самостійне дихання і чи відно­вилась серцева діяльність. Якщо відновилася тільки серцева діяльність (пульс), то необхідно продовжувати штучну вентиляцію легень і непрямий масаж серця до відновлення самостійного дихання і свідомості.

Слід пам'ятати, що грубе проведення закритого масажу серця може при­звести до тяжких ускладнень - перелому ребер з пошкодженням легень і серця. При сильному натискуванні на мечоподібний відросток груднини може настати розрив шлунка або печінки. Особливу обережність слід проявляти при проведенні зовнішнього масажу серця у дітей та людей старшого віку.

Ознаками правильного проведення реанімаційних заходів та оживлен­ня потерпілого є звуження зіниць, поява пульсації на артеріях, підвищення артеріального тиску, відновлення нормального кольору шкіри.

При відсутності самостійного дихання та пульсації на великих артеріях необхідно продовжувати штучну вентиляцію легень та закритий масаж сер­ця до прибуття "Швидкої допомоги".

Якщо через 30-40 хв від початку закритого масажу серця, штучної вентиляції легень і медикаментозної терапії серцева діяльність не віднови­лась, зіниці залишились розширеними, не реагують на світло, слід вважати, що в організмі настали незворотні зміни. У цьому випадку реанімацію доцільно припинити.

Слід пам'ятати, що першу медичну допомогу проводять до прибуття спеціалізованої лікарської бригади і госпіталізації хворого у відділення інтен­сивної терапії (реанімацію). Транспортування хворого з зупинкою дихання і серцевої діяльності можна здійснювати тільки після відновлення дихання і серцевих скорочень або в спеціалізованих машинах невідкладної допомоги, де є можливість продовжувати реанімаційні заходи.

У другій і третій стадіях серцево-легенево-мозкової реанімації надають спеціалізовану медичну допомогу лікарі-реаніматологи. Медична сестра -активний помічник лікаря - бере участь у проведенні штучної вентиляції легень за допомогою ручного портативного або стаціонарного апарата ШВЛ. Готує систему для трансфузії медикаментозних середників, проводить забір крові, сечі та інших біологічних матеріалів для клінічного і біохімічного аналізу.

Для визначення причини порушення кровообігу хворого підключають до кардіомонітора або роблять електрокардіограму. Існують такі види пору­шення серцевої діяльності: асистолія, фібриляція (хаотичне скорочення окремих волокон міокарда), яка може бути високо-, середньо- та дрібнохви-льовою. "Неефективне серце" наявність на ЕКГ шлуночкового комплексу без серцевого викиду, без відповідної корекції швидко переходить у фібриля­цію і може закінчитись асистолією.

При всіх видах зупинки кровообігу застосовують розчини адреналіну гідрохлориду (по 0,5 млОД % розчину), атропіну сульфату (по 0,5 млОД % розчину), натрію гідрокарбонату (по 0,2 мл 4 % розчину на 1 кг маси тіла). При наявності високохвильової фібриляції застосовують розчин лідокаїну

(по 0,5 мг на 1 кг маси тіла на введення). При "неефективному серці" для забезпечення його викиду струминно внутрішньо­венно чи внутрішньоартеріаль-но вливають: гемодинамічні се­редники (реополіглюкін, реоглю-ман, перфторан, рефортан); кристалоїди (розчин Рінгер-Лок-ка, 0,9 % розчин натрію хлори­ду ); глюкокортикоїди (гідро­кортизон, преднізолон); при ма­сивних крововтратах вливають кров та її компоненти.

При зупинці серця, зумов­леній гіперкаліємією чи гіпер-кальціємією (гостра чи хроніч­на ниркова недостатність, гемоліз еритроцитів, масивне руйнуван­ня тканин, гіпопаратиреоз) внут­рішньовенно застосовують хло­рид кальцію (по 5-10 мл 10 % розчину).

Медикаментозні середники можна вводити внутрішньовен­но, внутрішньоартеріально, внутрішньосерцево, в просвіт трахеї.

Методика внутрішньосерцевого введення (проводить лікар): тонкою довгою (7-10 см) голкою, приєднаною до наповненого шприца, проколюють грудну стінку зліва в 4-му міжребер'ї на 1,5 см від груднини. Просуваючи голку в передньо-задньому напрямку, дещо досередини, одночасно відтягу­ють поршень шприца. На глибині 4-5 см відчувають утруднення у проход­женні голки (стінка шлуночка), після чого у шприц поступає цівка крові -ознака наявності кінчика голки у просвіті шлуночка. Негайно вводять вміст шприца (внутрішньосерцево можна вводити лише розчини адреналіну, атро­піну та лідокаїну), після чого продовжують проводити закритий масаж серця (рис. 295).

Внутрішньотрахеальний шлях введення застосовують, коли немає змоги використати попередні методики. При цьому голкою для внутрішньо-

м язових ш єкцш проколюють перснещитоподібну зв'язку чи проміжок між кільцями трахеї та впорскують розчин адренал­іну, атропіну чи лідокаїну. При проведенні вентиляції легень медикаментозні середники над­ходять до альвеол і через 30-40 с здійснюють свій вплив на міокард. Заслуговує уваги внутрішньоартеріальний шлях інфузій у хворих зі знач­ною втратою об'єму циркулю­ючої крові (наприклад, при ге­морагічному шоку та неефек­тивному серці). Струминне вливання крові та інших серед­ників у катетеризовану арте­рію (наприклад, променеву) ча­сто є найефективнішим засо­бом відновлення гемодинаміки. У тяжких випадках при на­явності фібриляції шлуночків проводять електричну дефіб­риляцію серця (рис. 296). Ме­тодика: хворого ізолюють від металевих частин ліжка, відклю­чають контрольно-діагностичну апаратуру. Біля хворого знахо­диться один реаніматолог. По­кривши електроди дефібрилято­ра спеціальною пастою чи сер­ветками, змоченими фізіологічним розчином, реаніматолог накладає їх на ділянку серця (інший варіант - під ліву лопатку та на верхівку серця). По команді помічник (медична сестра) здійснює зарядку дефібрилятора (клаві­ша "заряд"), спочатку до рівня 3-3,5 кВ. Реаніматолог, притиснувши електро­ди до грудної клітки пацієнта, дає команду "дефібриляція". Помічник натис­кує відповідну клавішу, потім клавішу "розряд" для зняття надлишкової напруги. Після цього відразу ж продовжують проводити закритий масаж серця, підключають апарат ЕКГ і оцінюють ефективність проведеної дефіб­риляції. В разі необхідності дефібриляцію повторюють, підвищуючи напругу

на 0,5 кВ. Такі заходи можна повторювати до 10 і більше разів, послідовно підвищуючи напругу та проводячи закритий масаж серця, ШВЛ на фоні вве­дення лікарських середників.

В умовах операційної інколи проводять відкритий масаж серця (рис. 297). Показаннями до такого виду масажу серця є: зупинка серця під час оператив­ного втручання на органах грудної клітки та верхньому відділі живота (тампо-нада серця; двобічний пневмоторакс; множинні вікончасті переломи ребер, уроджені та набуті деформації грудної клітки, які унеможливлюють проведен­ня ефективного закритого масажу) (рис. 298). Відкритий масаж серця прово­дять трансторакальним чи піддіафрагмальним доступом до серцевої сорочки.

Залежно від отриманих результатів проведення реанімаційних заходів, необхідно прийняти рішення стосовно подальших дій.