Основні принципи лікування кровотеч

Залежно від умов надання медичної допомоги і кваліфікації медичного працівника, зупинка кровотечі може бути тимчасовою і остаточною. У більшості випадків тимчасову зупинку кровотечі проводять молодші ме­дичні працівники на місці пригоди, а також при транспортуванні потерпілого в стаціонар. Остаточну зупинку кровотечі проводять у стаціонарі, в ряді випадків - за допомогою операції.

Тимчасова зупинка кровотечі. Існує ряд способів тимчасової зупинки кровотечі:

/. Стискальна пов'язка. Накладають потерпілим при кровотечі із вен і невеликих артерій: рану накривають декількома шарами стерильної марлі, а

поверх - шаром стерильної вати, які щільно закріплюють на кінцівці цирку­лярним бинтуванням.

2. Згинання кінцівки в суглобі. Проводять при кровотечах із стегнової артерії в паховому згині, підколінної артерії в колінному суглобі, плечової артерії в ліктьовому суглобі. Такий вид зупинки кровотечі здійснюється за рахунок згинання (рис. 73) або відведення кінцівки за допомогою пов'язки (рис. 74).

3. Притискання судини в рані. Одягають сте­рильну рукавичку або швидко обробляють руку спир­том, хлоргексидином і вказівним пальцем, введеним у рану, відчуваючи струмінь крові, притискують судину.

4. Туга тампонада рани. Для цього беруть марлевий тампон або смужку стерильної марлі, ве­лику серветку і за допомогою пінцета послідовно і щільно заповнюють всю рану. Як правило, таку зу­пинку виконують при глибоких ранах.

5. Накладання затискача на судину, яка кро­воточить. Застосовують при сильній кровотечі із глибоко розташованих судин кінцівки, таза, черев­ної, грудної порожнин.

6. Притискання судин. Застосовують при кро­
вотечах з великих судин (рис. 75): а) підключичну
артерію притискають до першого ребра в точці, що
розташовується над ключицею іззовні від місця при­
кріплення кивального м'яза до рукоятки груднини;
підпахвинну - в підпахвинній ямці, до голівки плечо­
вої кістки; аорту - до хребетного стовпа; б) сонну артерію можна стиснути,
притискаючи її пальцем до поперечного відростка VI шийного хребця, що відпо­
відає точці посередині кивального м'яза з його внутрішнього боку; в) стегнову
артерію притискають до горизонтальної гілки лобкової кістки нижче середини
пупартової зв'язки. Притискання підколінної артерії проводять шляхом стис­
нення тканин у підколінній ямці при зігнутому колінному суглобі.

Найтиповіші місця тимчасової зупин­ки кровотечі шляхом притискання судин подані на рисунку 76.

7. Накладання джгута. Найчастіше ви­користовують джгут Есмарха (рис. 77). Цей метод є основним, особливо при зупинці ар­теріальної кровотечі. При артеріальній кро­вотечі джгут накладають на центральний кінець судини відносно рани. Перед накла­данням джгута кінцівку покривають одягом або обгортають рушником, бинтом. Джгут розтягують і обгортають кінцівку. Необхід­но слідкувати, щоб тури джгута не перехре­щувались, а розташовувались поряд. Кінці джгута закріплюють. Під одним із турів джгу­та необхідно залишити записку із зазначен­ням часу накладання джгута. При правиль­ному накладанні "артеріального" джгута кінцівка блідне, нижче джгута щезає пульса­ція, кровотеча зупиняється. При недостатнь­ому затягуванні джгута кінцівка стає синюш­ною, пульс не щезає, кровотеча продовжуєть­ся. У цих випадках необхідно зняти джгут, попередньо притиснувши артерію пальцем, і

накласти його тугіше. Слід пам'ятати і те, що при надто тугому затягуванні джгута може настати параліч кінцівки внаслідок травматизації нервів. По­терпілого з накладеним джгутом необхідно якомога швидше госпіталізува­ти в лікувальний заклад для остаточної зупинки кровотечі. "Артеріальний" джгут може залишатись на кінцівці не більше 1,5-2 год, оскільки може нас­тати змертвіння кінцівки. Якщо за час накладання джгута не вдалось провес­ти операцію, то його знімають, артерію притискають пальцем і через 3-5 хв. знову накладають дещо вище або нижче попереднього місця (рис. 78).

При відсутності спеціального джгута можна використати ремінь, мотуз­ку, носову хустинку та ін. Для підсилення стиснення в імпровізований джгут вставляють паличку-закрутку і шляхом закручування проводять зупинку кровотечі (рис. 79).

При кровотечах із судин шиї можна використати шину Крамера. При цьому на протилежну сторону від кровотечі накладають вигнуту шину Кра­мера, а на іншу - джгут (рис. 80).

При венозній кровотечі застосовують так званий "венозний" джгут. Його накладають нижче місця пошкодження на термін до 6 год і не затягу­ють сильно. При цьому кінцівка синіє, пульс на артерії зберігається, а крово­теча зупиняється.

Остаточна зупинка кровотечі. Остаточну зупинку кровотечі прово­дять в хірургічному стаціонарі.

Механічні методи. 1. Накладання затискача і лігатури (рис. 81).

2. Прошивання судини в рані. Прошива­ють шовним стерильним матеріалом (шовк, лав­сан, кетгут). Це найбільш розповсюджена мето­дика зупинки кровотечі з судини (рис. 82).

3. Накладання лігатури на
відстані. Застосовують при інфіко­
ваних ранах або при технічних
труднощах виявлення судини в
рані (рис. 83).

4. Накладання судинного шва.
Він може бути боковим і цирку­
лярним, по всьому околу судини.
При цьому можна використовува­
ти спеціальний шовний матеріал
з атравматичними голками або
апарат для механічного зшивання
судин за допомогою танталових
скоб (рис. 84).

Фізичні методи. 1. Найчасті­ше застосовують холод. Цей ме­тод використовують, як правило при невеликих капілярних крово­течах. Для цього застосовують гумові або поліетиленові мішки з льодом (рис. 85).

2. Електрокоагуляцію (діате­рмію) (рис. 86), як правило, прово­дять під час операції при кровоте­чах із дрібних судин за допомогою спеціального апарата і локального нагрівання тканин до температури 60-80°С.

3. Застосування гарячого (60-80° С) ізотонічного розчину хлориду на­трію. Серветку, змочену цим розчином, прикладають на декілька хвилин до кровоточивої ділянки. Метод застосовують в основному при операціях на грудній клітці, черевній порожнині і в нейрохірургії.

Хімічні методи. 1. Судинозвужувальні препарати. В їх основі лежить спазм судини і підвищення згортання крові. До цих препаратів відносять адреналін, норадреналін, та ін. Залежно від виду кровотечі, ці медикаменти застосовують місцево, парентерально або всередину.

2. Препарати, що викликають підвищення згортання крові. До цієї гру­пи відносять фібриноген, епсилонамінокаронову кислоту, хлорид кальцію (10 %), вікасол, 3 % розчин пероксиду водню. Місцево в основному застосо­вують 3 % розчин пероксиду водню. Серветки, тампони змочують розчином і накладають на рану.

Біологічні методи грунтуються на властивостях тканин організму спри­яти тромбоутворенню. Біологічні засоби поділяють на дві групи. До препа­ратів першої групи належать препарати місцевого застосування: суха плаз­ма, фібринна, гемостатична, желатинова губка, фібринна плівка, тромбін (при­сипають рану або просочують введені в неї тампони) та ін.

До препаратів другої групи біологічних гемостатичних засобів відно­сять свіжозаготовлену кров, фібриноген, плазму, кріопреципітат, антигемофіль-ний глобулін, антигемофільна плазма і ін. Ці препарати в основному вводять парентерально (внутрішньовенно).

Ускладнення кровотеч

У клінічній практиці під час і після кровотечі можуть виникнути стани, що вимагають негайного надання допомоги.

Непритомність

Непритомність - це короткочасна втрата свідомості, що виникає внас­лідок рефлекторного порушення гемодинаміки і кровопостачання головно­го мозку. Непритомність настає раптово в результаті порушення судинно­го тонусу, що призводить до перерозподілу і зменшення об'єму циркулюю­чої крові, порушення кровопостачання головного мозку і серця.

Клінічні ознаки. Основними ознаками непритомності є: раптова загальна слабкість, запаморочення, короткочасна втрата свідомості. Іноді спостерігають нудоту, блювання. Хворі можуть впасти, якщо їх вчасно не підтримати. Шкірні покриви бліді, покриті холодним потом. Пульс стає слабким, частим, дихання прискореним, поверхневим, артеріальний тиск знижується.

Невідкладна допомога та лікування. Якщо людина знепритомніла, треба негайно надати їй горизонтального положення з дещо опущеною го­ловою і піднятими ногами. Для полегшення дихання слід розстебнути комір,

розслабити пояс, забезпечити доступ свіжого повітря (відчинити вікно тощо). Хворим дають нюхати нашатирний спирт, обприскують обличчя холодною водою. У тяжких випадках необхідно вводити серцеві засоби, провести штучну вентиляцію легень, викликати лікаря.

Колапс

Колапс — гостра серцево-судинна недостатність, що розвивається внас­лідок зниження судинного тонусу та гострої слабкості серцевого м'яза і характеризується швидким зниженням артеріального тиску. Причиною її може бути гостра масивна крововтрата.

Клінічні ознаки. Основні прояви колапсу характеризуються ознаками гострої серцево-судинної слабкості. У хворого виникає різка блідість з ціа-нотичним відтінком, шкіра покривається потом, пульс стає ниткоподібним, знижується артеріальний тиск, дихання часте, поверхневе. На відміну від непритомності, у хворих з колапсом свідомість, як правило, збережена.

Лікування. В першу чергу необхідно зупинити кровотечу, потім зігріти хворого, ввести 0,5 мл 0,1 % розчину адреналіну або 1 мл 5 % розчину ефедрину, 0,5 мл розчину лобеліну, дати дихати киснем. У тяжких випадках застосовують переливання крові, вводять серцеві препарати.

Геморагічний шок

Геморагічний шок виникає внаслідок гострої масивної крововтрати. Розвиток шоку і його тяжкість визначаються об'ємом і швидкістю крово­втрати. Будь-яка крововтрата супроводжується централізацією кровообі­гу: це захисна біологічна реакція, спрямована на забезпечення поживними речовинами життєво важливих органів: серця, легень, печінки, мозку та ін. Однак тривала централізація кровообігу супроводжується виходом рідкої частини крові в інтерстиціальний простір. Кров у периферійних судинах згущується, швидкість її руху сповільнюється, еритроцити злипаються між собою, що призводить до внутрішньосудинного згортання крові і утворен­ня тромбів. Ці внутрішньосудинні тромби блокують капіляри, що викликає порушення мікроциркуляції в органах і тканинах. Слід зазначити, що вна­слідок таких порушень і переходу рідкої частини крові в інтерстиціальний простір ОЦК зменшується на більшу величину, ніж справжня крововтрата. Розвивається синдром малого викиду серця, внаслідок чого погіршується постачання організму киснем (розвивається циркуляторна, гемічна і гіпок-сична гіпоксія).

Залежно від тяжкості перебігу, розрізняють три стадії геморагічного шоку:

/ стадія - компенсований геморагічний шок (при крововтраті не більше 1000 мл). Хворі в свідомості, дещо збуджені. Шкірні покриви бліді,

відмічається тахікардія (90-100 уд/хв). Артеріальний тиск у межах норми, хоча серцевий викид зменшений, діурез знижується до 20-35 мл/год.

II стадія - декомпенсований геморагічний шок (при крововтраті
1500 мл). Стан хворого погіршується, підсилюється блідість шкірних по­
кривів, з'являється тахікардія (пульс до 120 уд/хв), систолічний тиск зни­
жується до 100 мм рт. ст., збільшується пульсовий тиск. З'являються озна­
ки зниження органного кровообігу. Такі порушення, в першу чергу, супро­
воджуються недостатнім надходженням кисню до органів і тканин, виникає
гіпоксія клітин організму. В умовах гіпоксії тканин в організмі утворюються
токсичні продукти (молочна, піровиноградна кислота та ін.), внаслідок чого
виникає метаболічний ацидоз. Зміна кислотно-лужної рівноваги негативно
відображається на багатьох функціях організму: скоротливій здатності міо­
карда, видільній функції нирок, діяльності центральної нервової системи.

III стадія - незворотній геморагічний шок (крововтрата більше
1500 мл). Стан хворого погіршується і проявляється глибокими порушен­
нями діяльності ЦНС, дихання, кровообігу і мікроциркуляції в органах і тка­
нинах. Так, різке зниження кровообігу через нирки завершується розвит­
ком некрозу канальців і нирковою недостатністю. Про незворотність шоку
може свідчити тривала гіпотонія (більше 12 год), пригнічення свідомості,
анурія, акроціаноз.

Лікування. Всі заходи при лікуванні геморагічного шоку спрямовані на зупинку кровотечі. Після або одночасно з нею (під час операції) проводять інфузійно-трансфузійну терапію. Інфузію здійснюють у 2-3 вени. Спочатку проводять пункцію периферійної вени, налагоджують крапельницю і викону­ють катетеризацію магістральних вен (підключичної, яремної, великої підшкірної вени нижніх кінцівок і ін.). Масивна інфузійна терапія повинна здійснюватись під контролем центрального венозного тиску (ЦВТ). Усі розчини повинні бути теплими. Поновлення крововтрати донорською кров'ю за принципом "крапля за краплю" зараз не практикується. Слід пам'ятати, що навіть негай­не усунення наслідків крововтрати гемотрансфузією не завжди є ефективним.

Крововтрата до 10 % ОЦК взагалі на потребує ніяких інфузій. Крововтрата до 30 % ОЦК може бути з успіхом компенсована вливанням різних кристалоїд-них і колоїдних розчинів. І лише крововтрата більше 30 % ОЦК потребує транс­фузії крові або її компонентів (еритроцитарної, тромбоцитарної маси та ін.).

Важливе значення у лікуванні хворих на геморагічний шок мають транс-фузійні середники гемодинамічної дії (колоїдні плазмозамінники) - реополі-глюкін, реоглюман, поліфер, перфторан, желатиноль; а також кристалоїдні препарати - сольові, електролітні розчини (розчин Рінгера-Лока, 7,5 % роз­чин хлориду натрію, лактосіль).

У тяжких випадках у поєднанні з переливанням крові і кровозамінних розчинів призначають судинозвужувальні (норадреналін, адреналін, ефедрин, мезатон), серцеві (строфантин, корглікон, дигоксин) і гормональні препарати (гідрокортизон, преднізолон). їх вводять тільки внутрішньовенно, бо підшкірне

або внутрішньом'язове введення внаслідок порушень гемодинаміки є неефек­тивним. Поряд із цим хворим показана киснева терапія. У тяжких випадках застосовують кероване дихання за допомогою дихальних апаратів. Хворих необхідно зігріти, тепло накрити. За ними необхідний постійний нагляд, особ­ливо за показниками гемодинаміки (пульс, артеріальний тиск) і гемограми (кількість еритроцитів, гемоглобіну, гематокрит).