Чинники, що знижують захисні механізми

Істотне значення має вік пацієнта. Зниження захисних механізмів у ранньому дитинстві і літньому віці визначається особливостями анатомічних бар'єрів і сек­реції, а також станом імунної системи: у перші 3—6 міс організм дитини цілком залежить від материнських антитіл, у літніх людей спостерігається зниження вираженості імунних реакцій.

Певне значення має також стать. Відомо, що жіночий організм характери­зується більш вираженими захисними механізмами, ніж чоловічий.

Має значення також наявність захворювання, що супроводжується імуноде­фіцитом. Особливе місце тут посідає цукровий діабет. Гнійні захворювання на тлі діабету трапляються частіше, їх перебіг тяжчий. Більш того, досить часто саме при розвитку гнійних процесів уперше виявляється це захворювання, що перебігало в прихованій формі. Діабетична гіперглікемія призводить до недостатності розвитку запальної реакції. Крім того, при діабеті може бути недостатньо ефективною терапія, оскільки порушується нормальна абсорбція лікарських речовин.

Останнім часом велика увага в розвитку інфекційних процесів приділяється імунодефіцитним станам. Найбільш небезпечним захворюванням у цій групі є СНІД. Причинами розвитку імунодефіциту можуть бути анемія, хронічний алко­голізм, наркоманія тощо.

Імунологічний гомеостаз організму порушується в результаті багатьох сучас­них терапевтичних дій: вживання антибіотиків, імунодепресивних і цитотоксич­них препаратів, рентгенотерапії. Певний негативний вплив мають гіпопротеїнемія, авітаміноз.

МІСЦЕВІ СИМПТОМИ

1. Класичні ознаки запалення.

Місцева реакція при гострій гнійній інфекції проявляється симптомами, що характеризують розвиток запальної реакції:

rubber (почервоніння);

calor (місцевий жар);

tumor (припухлість);

dolor (біль);

function laesa (порушенні функції).

Почервоніння легко визначається при огляді. Воно пов'язане з розширенням судин (артеріол, венул і капілярів), потім настає уповільнення кровотоку аж до майже повного спинення — стазу. Такі зміни пов'язані з дією на судини гістаміну і різкими ацидотичнйми зрушеннями в зоні запалення. Описані зміни інакше поз­начають терміном «гіперемія».

Місцевий жар пов'язаний з посиленням катаболічних реакцій, з вивільненням енергії. Визначають місцеве підвищення температури звичайно тильною поверх­нею долоні, порівнюючи отримане при цьому відчуття з відчуттям при пальпації поза болючим осередком.

Припухлість тканин зумовлена зміною проникності стінки судин для плазми і формених елементів крові, а також елементів крові і підвищеним гідростатичним тиском у капілярах. Підвищена проникність судинної стінки стосується в основно­му капілярів і дрібних вен. Рідка частина плазми, що потрапляє із судин разом із мігруючими лейкоцитами, а нерідко й еритроцитами, які вийшли шляхом діапе­дезу, утворюють запальний ексудат. Основну масу його складають нейтрофільні лейкоцити. Визначають припухлість зазвичай візуально. У сумнівних випадках вдаються до вимірювань (наприклад, обводу кінцівки).

Наявність болю і болючості при пальпації в осередку запалення є характерною ознакою гнійних захворювань. Слід пам'ятати, що пальпацію потрібно проводити досить обережно, щоб не зробити пацієнту боляче.

Порушення функцій пов'язане як із розвитком больового синдрому, так і з на­бряком. Найбільшою мірою воно виражене при локалізації запального процесу на кінцівці, особливо в ділянці суглоба.

2. Симптоми наявності гною.

Скупчення гною визначають за допомогою клінічних симптомів (симптоми флук­туації і розм'якшення), додаткових методів дослідження і діагностичної пункції.

Важливим методом виявлення зони скупчення гною є симптом флуктуації. Для його визначення лікар кладе свою долоню з одного боку зони патологічного процесу (при осередках малого розміру — один або декілька пальців), а з протилежного боку — іншу долоню (або 1—3 пальці) і робить поштовхуючі рухи (мал. 42).

Якщо між долонями лікаря в патологічному осередку є рідина (у даному ви­падку — гній), ці поштовхи передаватимуться з однієї кисті на іншу. Зазвичай по­зитивний симптом флуктуації, що свідчить про скупчення в тканинах гнійного ексудату, є визначальним щодо необхідності проведення операції (розтин і дрену­вання гнійника).

Схоже значення має і симптом розм'якшення: якщо на тлі запального інфіль­трату в центрі з'являється зона розм'якшення (відчуття порожнечі, провалу при пальпації), то це також свідчить про гнійне розплавлення тканин і скупчення гною.

Додаткові методи дослідження: ультразвукове і рентгенологічне дослідження, комп'ютерна томографія, діагностична пункція. 3. Місцеві ускладнення гнійних процесів.

У разі гнійних захворювань можливий розвиток місцевих ускладнень: некрози, запалення лімфатичних судин (лімфангіт) і вузлів (лімфаденіт), тромбофлебіт.

Формування некрозів пов'язане з діяльністю мікроорганізмів, а також з пору­шенням мікроциркуляції внаслідок запального процесу. При цьому в зоні запа­лення з'являються ділянки чорного кольору.

Лімфангіт— вторинне запалення лімфатичних судин, що посилює перебіг різних запальних захворювань.

При стволовому лімфангіті спостерігається гіперемія у вигляді окремих смуг, спрямованих від осередку запалення до зони регіонарних лімфатичних вузлів — до пахвової ямки або пахової складки. Поряд із гіперемією з'являється набряклість шкіри. При пальпації відчуваються болючі ущільнення у вигляді тяжів, «шнурів» за ходом лімфатичних судин. Досить рано приєднується лімфаденіт. При запален­ні внутрішньошкірних лімфатичних судин спостерігається гіперемія у вигляді сіт­частого малюнка (множинні яскраво-червоні смуги, які перетинаються). Лімфан­гіт може бути швидкоплинними і спостерігатися лише протягом декількох годин. Водночас можливий розвиток некротичного лімфангіту з формуванням осередків некрозу за ходом судин.

Лімфаденіт— запалення лімфатичних вузлів, що виникає як ускладнення різних гнійно-запальних захворювань і специфічних інфекцій (туберкульоз, чума, актиномікоз). Таким чином, лімфаденіт, як правило, є вторинним процесом.

Лімфаденіт починається з болючості і збільшення лімфатичних вузлів. Інколи при стиханні основного процесу лімфаденіт домінує в клінічній картині захворю­вання. У разі прогресування періаденіту вказані клінічні ознаки виражені біль­шою мірою, чітко пальповані раніше лімфатичні вузли, зливаючись між собою і з прилеглими тканинами, стають нерухомими. Процес може перейти в деструктив­ну форму, аж до розвитку аденофлегмони.

Тромбофлебіт— запалення вен, якими здійснюється відтік крові від зони запалення. Такий тромбофлебіт називають висхідним. Зазвичай йдеться про по­верхневі вени. Клінічно визначається болючий інфільтрат за ходом вени, що має форму джгута, валика. Над ним шкіра гіперемійована. Тромбофлебіт потребує спеціального лікування. Запальні зміни стихають зазвичай швидко, але досить довго після цього пальпується тромбована вена. У деяких випадках тромбофлебіт ускладнюється розвитком абсцесів (абсцедивний тромбофлебіт), що потребує хірур­гічного лікування.

Розвиток лімфангіту, лімфаденіту і тромбофлебіту є першими ознаками гене­ралізації інфекційного процесу.

ЗАГАЛЬНА РЕАКЦІЯ

Основними клінічними проявами загальної реакції при гнійних захворюваннях є симптоми інтоксикації того чи іншого ступеня тяжкості.

1. Клінічні прояви інтоксикації

Зазвичай хворі скаржаться на відчуття жару, озноб, головний біль, загальне нездужання, розбитість, поганий апетит, інколи затримку випорожнення. У них спостерігаються підвищення температури тіла (інколи до 40 °С і вище), тахікар­дія, задишка. Хворі часто потіють, загальмовані. Характерною є зміна темпера­тури протягом доби більш ніж на 1,5—2 °С — температура вранці нормальна або субфебрильна, а ввечері досягає 39—40 °С.

Інколи у хворих збільшуються селезінка і печінка, з'являється жовтяничне за­барвлення склер. При вираженій реакції організму на хірургічну інфекцію всі зга­дані зміни проявляються в різкій формі. Якщо виражена помірно або слабко, зміни бувають помірними або навіть малопомітними, проте будь-який місцевий процес супроводжується загальною реакцією — гнійно-резорбтивною гарячкою.

2. Зміни лабораторних даних

Визначення ступеня вираженості загальної реакції організму на осередок гнійної інфекції має велике значення для правильної оцінки стану хворого, про­гнозування ускладнень і вибору оптимальних способів лікування.

Зміни в клінічному аналізі крові

Для всіх гнійних хірургічних захворювань характерні лейкоцитоз, зрушення лейкоцитарної формули вліво, підвищення ШОЕ.

Під зрушенням формули вліво розуміють нейтрофільоз (збільшення відсотко­вого вмісту нейтрофілів), а також перевищення нормального рівня палочкоядерних лейкоцитів (понад 5—7 %) і появу в периферійній крові незрілих (молодих) форм лейкоцитів (юні, мієлоцити). При цьому зазвичай спостерігається відносне зниження кількості лімфоцитів і моноцитів. Абсолютне зниження кількості лімфо­цитів і моноцитів є несприятливою ознакою і свідчить про виснаження захисних механізмів.

Підвищення ШОЕ зазвичай спостерігається через 1—2 доби від початку за­хворювання, а відновлюється вона через 7—10 днів після купірування гострих запальних явищ. Нормалізація ШОЕ свідчить про повну ліквідацію активності запального процесу.

При тяжких тривалих процесах спостерігається анемія.

Зміни в біохімічному аналізі крові

Можливе підвищення азотистих показників (креатинін, сечовина), що свід­чить про переважання катаболічних процесів і недостатність функції нирок.

Важливо також стежити за рівнем глюкози в крові, оскільки гнійні захворю­вання часто розвиваються на тлі цукрового діабету.

Зміни в аналізах сечі

Зміни в аналізах сечі спостерігаються лише при сильно вираженій інтокси­кації і отримали назву токсична нирка. Відзначають протеїнурію, циліндрурію, інколи лейкоцитурію.

Інтегральні показники рівня інтоксикації

Для визначення рівня інтоксикації і динамічного спостереження за хворими з гострою гнійною хірургічною інфекцією використовують інтегральні показники: лейкоцитарний індекс і гематологічний показник інтоксикації (ЛІ та ЛПІ), рівень середніх молекул.

МІСЦЕВЕ ЛІКУВАННЯ

Основними принципами місцевого лікування є:

- розтин гнійного вогнища;

- адекватне дренування гнійника;

- місцева антисептична дія;

- іммобілізація.

1. Розтин гнійного вогнища

Хірургічна операція — розтин гнійника — зазвичай виконується під місце­вою або загальною анестезією (інфільтраційна анестезія використовується рідко, оскільки може сприяти поширенню інфекції, а ефективність дії антисептиків у за­пальному осередку знижується).

Розріз проводять на всю довжину запального інфільтрату. Після розтину осередка визначають наявність некротизованих тканин, потім їх січуть, перевіряють, чи немає гнійних набряків і додатково розкривають їх, обробляють перемички, визначають стан сусідніх органів, які спричинили гнійний процес або залучені до нього.

Огляд гнійної порожнини не завжди можливий. У таких випадках обов'язко­вим є обстеження порожнини пальцем.

Операція при гнійному запаленні може полягати і в повному видаленні гній­ного осередку (вирізання абсцесу невеликих розмірів у межах здорових тканин при гнійному маститі, абсцесі підшкірної жирової клітковини тощо).

Важливим елементом інтраопераційної санації є використання хімічних ан­тисептиків для промивання гнійної порожнини, що утворилась при запаленні. Порожнину промивають розчином одного з антисептиків (пероксид водню, фурацилін, хлоргексидин), механічна некректомія може бути доповнена одним із за­собів фізичної некректомії (ультразвукова кавітація, промінь лазера).

Слід пам'ятати: що радикальніше виконано хірургічне втручання, то швидше і з меншою кількістю ускладнень піде одужання.

Завжди доцільно брати отриманий гнійний ексудат для бактеріологічного до­слідження чутливості до антибіотиків, що дає змогу вибрати оптимальний варіант антибактеріальної терапії. Будь-яка операція з розтину гнійника завершується дренуванням.

2. Дренування гнійника

Дренування виконується за всіма можливими способами фізичної антисепти­ки: використовуються тампони, гумові рукавички, дренажні трубки, проводяться активна аспірація і проточне дренування.

Важливим є правильне виконання розрізів при розтині гнійника. Певний на­прямок і глибина розрізу сприяють тому, щоб краї рани зіяли, і гнійний ексудат вільно відтікав назовні.

3. Місцеві антисептичні дії

Місцеві антисептичні дії полягають в обробленні ран 3 % пероксидом водню, накладанні волого-висихаючих пов'язок з 2—3 % борною кислотою, водним розчи­ном хлоргексидину, фурациліну тощо.

Крім цього необхідно використовувати протеолітичні ферменти, а також допоміжні фізіотерапевтичні процедури (УФО, УВЧ, електрофорез антибіотиків та ін.).

4. Іммобілізація

На час гострого періоду перебігу гнійного процесу необхідно забезпечити спокій ураженому сегменту, особливо в разі локалізації гнійного процесу на кінцівках, у зоні суглобів. Для іммобілізації зазвичай застосовують гіпсову лонгету.

ЗАГАЛЬНЕ ЛІКУВАННЯ

Загальні методи лікування хірургічної інфекції можна поділити на чотири види:

• антибактеріальна терапія;

• дезінтоксикаційна терапія;

• імунокорекція;

• симптоматичне лікування.

І. Антибактеріальна терапія.

Антибактеріальна терапія проводиться з урахуванням виду і чутливості мікро­флори.

Ендолімфатична терапія (ЕЛТ) — основний метод уведення антибіоти­ків. Вона може бути антеградною і ретроградною. Ретроградна ЕЛТ через грудну лімфатичну протоку не знайшла практичного застосування внаслідок її склад­ності і травматичності.

Антеградна ЕЛТ зазвичай проводиться через лімфатичні судини кінцівок або лімфатичні вузли.

Нижче перелічені переваги ЕЛТ при лікуванні хірургічної інфекції.

1. Метод дає змогу створити високу тривалу концентрацію антибіотиків у лім­фатичних судинах, що є вкрай важливим, ураховуючи токсичність лімфи при запальному процесі і наявність мікроорганізмів.

2. ЕЛТ забезпечує тривалу бактерицидну концентрацію антибіотика в регіонарних лімфатичних вузлах. Це посилює їх фільтраційно-бар'єрну функцію і зменшує спричинені запаленням морфофункціональні порушення. Слід від­значити, що ні один інший спосіб уведення антибіотиків (внутрішньом'язовий, внутрішньовенний, внутрішньоартеріальний тощо) не дає змоги досягти на­стільки значної їх концентрації в лімфатичному руслі. Водночас саме наси­чення антибіотиками лімфатичної системи створює потужну перешкоду для генералізації процесу.

3. При разовому ендолімфатичному введенні антибіотика його бактерицидна концентрація зберігається в плазмі протягом 24 год. Це пояснюється повіль-ним дозованим надходженням антибіотика в кров з лімфатичних вузлів і грудної лімфатичної протоки.

4. ЕЛТ дає змогу досягти максимальної концентрації антибіотика в осередку за­палення. Відмічено підвищення вмісту цефалоспоринів і канаміцину в осеред­ку в 3—6 разів порівняно з внутрішньом'язовим способом уведення. Висока концентрація антибіотика в зоні запалення зберігається протягом 24— 48 год інфузії.

5. ЕЛТ дає змогу вводити антибіотики в терапевтичній дозі 1—2 рази на добу і скоротити таким чином загальну дозу препарату.

Методика проведення ЕЛТ. Найчастіше застосовується внутрішньосудин-на ЕЛТ. Для цього необхідно провести катетеризацію лімфатичної судини. Зазви­чай катетеризують лімфатичні судини нижніх кінцівок (на стопі і на медіальній або латеральній поверхні гомілки).

Для виконання процедури використовують звичайні хірургічні інструменти (скальпель, пінцет, ножиці), мікрохірургічні ножиці і пінцети. Можлива також ка­тетеризація або уведення антибіотика в лімфатичні вузли (найчастіше у пахові лімфатичні вузли).

Для створення максимальної регіонарної концентрації антибіотика при ЕЛТ застосовують тимчасовий фармакологічний блок лімфотоку. Оскільки антибіоти­ки блокують скоротливу активність лімфатичних судин, їх застосовують у високих концентраціях; як розчинник використовують 0,5 % розчин новокаїну.

ЕЛТ є резервним методом у лікуванні гнійної хірургічної інфекції. Вдають­ся до цього методу у випадках тяжких запальних захворювань органів черевної порожнини, запалення заочеревинного простору захворювання нижніх кінцівок, сепсису, а також неефективності попередньої терапії.

Широко застосовується в гнійній хірургії також лімфотропна терапія.

Основні варіанти методу:

- уведення антибіотика в зону максимального скупчення лімфатичних капі­лярів (наприклад, у міжпальцьовий проміжок стопи або кисті);

- дозоване повільне введення (автоматичним ін'єктором зі швидкістю 10 мл за

1 год);

- попереднє уведення ферментів (лідаза, терилітин, трипсин, теридеказа).

При лімфатичній терапії антибіотик уводять один раз на добу в разовій (або в подвійній разовій) дозі. Зазвичай достатньо 3—4 інфузії. Метод може бути застосо­ваний практично при всіх місцевих гнійних процесах.

Окрім антибіотиків для загальної антибактеріальної терапії застосовують бак­теріофаги, антисептики (ціоксидин, сульфаніламідні препарати, нітрофурани) та ін.

II. Дезінтоксикаційна терапія.

Комплекс методів, спрямованих на зниження інтоксикації організму, отримав назву дезінтоксикаційної терапії. Дезінтоксикаційна терапія може проводитись різними способами. Це визначається характером і тяжкістю інтоксикації.

Пиття у значних кількостях сприяє діурезу і, відповідно, збільшенню кількості токсинів, що виводяться з організму із сечею.

Інфузійна терапія (переливання кристалоїдних кровозамінників: фізіологіч­ний розчин, розчин Рінгера, 5% розчин глюкози тощо) зумовлює ефект дилюції і також збільшує діурез. Додаткове використання кровозамінників дезінтоксика­ційної дії, що адсорбують токсини і сприяють їх виведенню із сечею (гемодез, неокомпенсан тощо), істотно підвищує ефективність методу. Можливе також уведення альбуміну і плазми, які мають потужний детоксикаційний ефект.

Форсований діурез. Це керована гемолюція. Протягом доби вводять до 4—9 л кристалоїдних розчинів під контролем гематокриту і гемоглобіну.

Екстракорпоральна детоксикація. При лікуванні гнійних захворювань вико­ристовують сорбційні, екстракційні методи, дренування грудної лімфатичної про­токи, електрохімічне окиснення крові і квантову терапію.

За допомогою сорбційних методів видаляють пов'язані з альбуміном гідрофіль­ні та гідрофобні речовини середньої і високої молекулярної маси. Основні види: гемосорбція, плазмосорбція, лімфосорбція.

За допомогою екстракційних методів видаляють з організму разом з компонен­тами крові всі види токсичних речовин. Основний метод — плазмаферез.

Дренування грудної лімфатичної протоки дає змогу видалити з організму лім­фу, значно токсичнішу, ніж кров, при багатьох гнійних захворюваннях.

Електрохімічне окиснення крові. В основу методу покладено використання активного кисню.

Методи квантової терапії. При квантовому опроміненні крові утворюються вільні радикали, спостерігаються функціональні зміни багатьох білків плазми, змінюються заряд і форма формених елементів крові, вивільнюються біологічно-активні субстанції (гормони, гепарин, гістамін, простагландини).

III. Імунокорекція.

Для імунокорекції використовують різні методи і речовини, а також засоби замісної терапії.

1. Імунокорегувальну дію чинять загальне УФО, ультрафіолетове і лазерне оп­ромінення крові, ЕЛТ, перфузія крові через ксеноселезінку.

2. Застосовуються лікарські речовини хімічного походження (левамізол). Широ­ко використовуються препарати загруднинної залози (Т-активін, тималін, ти-моген).

3. Як замісна терапія можуть використовуватись: кров і її компоненти;

гіперімунна плазма; глобуліни;

• інтерлейкіни;

• інтерферони.

ІV. Симптоматичне лікування.

Симптоматичне лікування спрямоване на відновлення порушених функцій ор­ганів і систем. З цією метою вводять жарознижувальні і протизапальні препарати.

При недостатності системи кровообігу застосовують кардіотонічні засоби, сер­цеві глікозиди, діуретики. Розвиток порушень функцій дихання вимагає спеціаль­них заходів аж до ПІВЛ. Важливим є контролювання функції шлунково-кишково­го тракту і забезпечення повноцінного харчування.

Висновок

Матеріал лекції підібрано згідно теми, в якій висвітлені основні види гострої гнійної хірургічної інфекції, запальні захворювання судин та гнійно – запальні захворювання кісток і суглобів, їх клінічні ознаки та методи лікування.

Особливу увагу в лекції приділено анаеробній інфекції, клінічним ознакам та заходам профілактики.

В доступній формі надані основні відомості з класифікації, клініки і екстреній профілактиці правця.

Лекційний матеріал висвітлено в доступній формі з дотриманням сучасної медичної термінології і може бути використаний на лекції.

Література

1.Кіт О.М., Ковальчук О.Л., Пустовойт Г.Т. Медсестринство в хірургії.- Тернопіль.: Укрмедкнига, 2002. – С. 234 – 278.

2. Шегедин М.Б.. Шустакевич С.Ф. Медсестринство в хірургії. – К.: Медицина, 2010. – С.38 – 65.

3. Усенко О.Ю., Білоус Г.В., Путинцева Г.Й.. Хірургія.- К.: ВСВ, Медицина, 2010. – 164 – 197.

4. Роздольський І.В. Посібник з хірургії .- К.: Здоров’я, 2003. – С. 201 – 252.