Травматичні пошкодження органів сечовидільної системи

Розрізняють ушкодження та поранення нирок, сечоводів, сечового міху­ра та уретри. Вони можуть бути ізольованими або поєднуватися з пошкод­женнями різних органів черевної порожнини.

Травми сечостатевої системи поділяють на закриті (забій, падіння з висоти, здавлювання та ін.) і відкриті (вогнепальні, колоті, різані).

Пошкодження нирок. Усі травми нирок можна поділити на п'ять груп: 1) пошкодження капсули нирки; 2) розрив ниркової паренхіми, що не дохо­дить до чашечок і мисок; 3) розрив паренхіми і чашечок; 4) повне розчав-лення нирки, розрив на дрібні фрагменти; 5) пошкодження воріт нирки, відрив її від сечовода.

Клінічні ознаки. У хворих виникає біль у поперековій ділянці з ірра­діацією в сечоводи. Поряд з цим, залежно від характеру травми і ступеня пошкодження нирки, розвивається різної інтенсивності гематурія (кров у сечі). Сеча набуває кольору "м'ясних помиїв". Однак слід пам'ятати, що при повних розривах ниркових мисок або сечоводів гематурії може не бути. При огляді в ділянці попереку виявляють гематому (крововилив). У разі розривів великих судин приниркова гематома може досягати великих розмірів, поширитись на заочеревинний простір, пахвинні ділянки, промежину і супро­воджуватися колапсом і шоком.

При просочуванні крові та сечі в черевну порожнину розвивається пе­ритоніт. Важливе значення у встановленні діагнозу мають: загальний аналіз сечі, хромоцистоскопія, екскреторна урографія, в разі потреби - ретроград­на пієлографія (рис.271).

Рис. 271. Загальний вигляд цистоскопа.

Хромоцистоскопію проводять так. У сечовий міхур вводять цистоскоп, а потім внутрішньовенно - індигокармін (4 мл 0,4 % розчину). При нор-

мальній функції нирок забарвлена в синій колір сеча виділяється з устя сечовода через 3-5 хв після введення індигокарміну (рис. 272). При пошкод­женні нирки, сечоводів виділення індигокарміну і сечі не буде.

Екскреторна урографія. Хворому внутрішньовенно вводять 40 % роз­чин уротрасту (50 мл) або сергозину, діодону, після чого настає контрасту­вання ниркових мисок, сечоводів і сечового міхура. Рентгенівські знімки проводять через 10, 20 і 30 хв.

Ретроградна пієлографія. За допомогою маніпуляційного цистоско­па через вічка сечоводів проводять катетеризацію одного або двох сечо­водів тонкими катетерами, через них вводять водорозчинні контрастні пре­парати (уротраст, діодон), які виповнюють сечоводи і ниркові миски. Після цього проводять оглядовий рентгенівський знімок, на якому зображені нир­кові миски і сечоводи.

Лікування. При невеликих трав­мах нирок проводять консервативне лікування. Потерпілим призначають спокій, холод на поперекову ділянку, для профілактики інфекції дають антибіотики, уросептики. При наяв­ності гематурії застосовують хлори­стий кальцій, вікасол, ^-амінокапро­нову кислоту та ін.

При профузній гематурії і нарос­танні ознак крововтрати (тахікардія, зниження артеріального тиску, зни­ження показників гемограми (ерит­роцитів, гемоглобіну, гематокриту) показана термінова операція - люм-ботомія і ревізія нирки. Розчавлен-ня нирки і глибокі розриви її парен­хіми з пошкодженнями чашечок, мис­ки, відрив сечовода вимагають термінової пластики відповідної ділянки нирки або нефректомії (ви­далення нирки) (рис. 273). Операція закінчується дренуванням попереко­вої ділянки і ложа нирки.

У післяопераційний період та­ким хворим необхідно поповнити крововтрату, призначити антибіоти­ки, сульфаніламідні препарати, уро­септики.

Пошкодження сечоводів. Розрізняють частковий і повний розрив сечоводів.

Клінічні ознаки. У хворого виникає біль у ділянці пошкодженого се-човода. Біль пов'язаний із затіканням сечі в заочеревинний простір, форму­ванням сечових запливів і флегмони. Поряд із цим, порушується сечовипус­кання. При часткових розривах сечоводів сеча може виділятися з домішка­ми крові. При повних розривах сечоводів настає анурія. Важливе значення у встановленні діагнозу мають хромоцистоскопія, екскреторна і ретроградна урографія. При пошкодженнях сечоводів контрастна речовина розповсюд­жується в паранефральній клітковині або заочеревинному просторі.

Лікування. В окремих випадках при часткових розривах сечоводів мож­ливе самостійне його загоєння. При значних пошкодженнях або повних розривах проводять пластичні операції. Методом вибору є зшивання і віднов­лення просвіту пошкодженого сечовода. При розчавленнях, множинних по­шкодженнях сечоводів проводять їх пластику за допомогою стінки сечово­го міхура або з виключеної петлі тонкої кишки.

Пошкодження сечового міхура. Найчастішими пошкодженнями є розриви сечового міхура. Вони поділяються на внутрішньочеревинні, поза-очеревинні і змішані. Розриви сечового міхура можуть бути частковими і повними.

Клінічні ознаки. Основні клінічні ознаки залежать від форми і тяж­кості пошкодження сечового міхура. При внутрішньочеревному розриві сеча потрапляє в черевну порожнину, що клінічно проявляється болем у животі і симптомами подразнення очеревини. М'язи живота напружуються, перку-торно в бокових заглибинах черевної порожнини визначають притуплення перкуторного звуку. При позаочеревинному розриві сечового міхура сеча потрапляє в навколоміхурову клітковину. Хворий скаржиться на вираже­ний біль внизу живота. Перкуторно над симфізом і по боках визначають притуплення перкуторного звуку ("симптом метелика"). При катетеризації в обох випадках сечі мало, вона затримується в черевній порожнині і навко-ломіхуровій клітковині.

Важливе значення в діагностиці, особливо внутрішньочеревних розривів сечового міхура має проба з наповненням його розчином антисептика через катетер (проба Зельдовича). Для уточнення діагнозу краще проводити цис-тографію. В сечовий міхур через гумовий катетер вводять від 10 до 150 мл 20 % розчину уротрасту, сергозину, кардіотрасту або діодону і виконують рентгенівський знімок. При внурішньочеревному розриві сечового міхура контрастна речовина виходить за його межі і попадає у вільну черевну порожнину; при позаочеревинному розриві - у параміхурову клітковину.

Лікування. У разі пошкодження сечового міхура показане оперативне лікування. Особливо терміновою є операція при внутрішньочеревному роз­риві. Кожна втрачена година погіршує її результати, оскільки розвивається сечовий перитоніт з тяжким перебігом. Після проведеної нижньої лапаро­томії сечовий міхур зшивають дворядним кетгутовим швом, виконують дре-

нування навколоміхурової клітковини і накладають цистостому (норицю сечового міхура) для профілактики недостатності швів.

При позаочеревинному розриві зашивається дефект, проводять дрену­вання навколоміхурової клітковини і катетеризацію сечового міхура. При відкритих пошкодженнях сечового міхура об'єм операції залежить від ха­рактеру пошкодження, але після зашивання дефекту у кожному випадку необхідно накладати цистостому.

Пошкодження сечівника. Найчастішим пошкодженням є розриви се­чівника (уретри). Вони бувають частковими і повними.

Клінічні ознаки. У хворих виникає різкий біль у промежині, виділення крапель крові з уретри, з'являється гематома в ділянці промежини, калитки, затримка сечі. При спробі катетеризації сечівника (проводиться лікарем тільки перед операцією) катетер не проходить в сечовий міхур. Вирішальне значення у встановленні діагнозу має уретрографія. Введена контрастна ре­човина (уротраст, верографін, кардіотраст, діодон і ін.) на рентгенівських знімках виходить за межі сечівника.

Лікування. При пошкодженні сечівника вибором методу лікування є операція. Однак відновлення його просвіту і цілості безпосередньо після трав­ми (накладання первинного шва) проводять рідко. Гематоми і сечові запливи дренують, накладають цистостому, а відновлення просвіту сечівника проводять через 2-3 місяці, після розсмоктування гематоми і сечових запливів.

Сечокам'яна хвороба

Сечокам'яна хвороба — одне з частих захворювань сечовидільної системи. Утворення каменів (конкрементів) трапляється в основному у людей середнього віку, з однаковою частотою у чоловіків і жінок.

Причини виникнення сечокам'яної хвороби вивчені недостатньо. Важ­ливе значення має вплив окремих факторів. Так, зазначено, що сечокам'яна хвороба частіше виникає у населення сухих і жарких країн, що пов'язано, мабуть, з підвищенням концентрації сечі і випаданням солей в осад. Часто камені бувають у людей, які вживають воду з великим вмістом солей кальцію, при пошкодженнях кісток, порушеннях функції щитоподібної залози та ін.

З місцевих факторів має значення інфікування сечі, наявність сторонніх тіл (згустків крові, накладання швів, що не розсмоктуються, та ін.).

Камені, що виникли внаслідок порушення обміну речовин в організмі, можуть складатись з солей сечової кислоти (урати), щавлевокислого каль­цію (оксалати), фосфату кальцію (фосфати), з карбонату кальцію (карбо­нати), при запальних процесах - з фосфатів або уратів.

Кількість і розміри конкрементів можуть бути різними, їх форма інколи зумовлюється місцем утворення, відбитками якого вони є. Камені можуть розташовуватись у ниркових мисках, чашечках, сечовому міхурі. Камінь, що виповнює миску і чашечки нирки, називають коралоподібними. При про-

ходженні конкрементів по сечоводах і закупоренні останніх виникає нир­кова коліка з наступним можливим розвитком гідронефрозу. При інфіку­ванні застійної сечі можуть виникати пієліт, пієлонефрит, піонефроз. При інфікуванні навколишньої клітковини - паранефрит, флегмона заочеревин-ного простору.

Клінічні ознаки. Сечокам'яна хвороба, як правило, проявляється напа­дами ниркової коліки: сильний біль, гематурія, часто виділення конкрементів з сечею. Біль виникає раптово в поперековій ділянці, іноді серед ночі, як правило, після приймання великої кількості рідини, фізичного перевантажен­ня. Досить часто біль іррадіює по ходу сечоводів у пахову ділянку, а у чоловіків - у голівку статевого члена, яєчко. Хворі збуджені, не знаходять собі місця від болю. Після проходження конкремента по сечоводу в міхур біль, як правило, припиняється. Застряглі (фіксовані) камені в сечоводах викликають тупий біль у попереку, який підсилюється при ходьбі, фізичному навантаженні. На висоті нападу у хворих може рефлекторно виникати зат­римка газів, стільця. Тривалість нападу може бути від 2 хв до декількох діб.

При обстеженні хворих на висоті нападу визначають болючість у ділянці блокованої нирки, напруження м'язів, позитивний симптом Пастернацького на боці фіксованого конкременту. В тому ж місці можуть виникати симпто­ми подразнення очеревини.

Для встановлення діагнозу мають значення новокаїнова блокада сім'я­ного канатика або круглої зв'язки матки на боці ураження (за Лорин-Епш-тейном). При введенні 20 мл 1 % розчину новокаїну у хворих з нирковою колікою напад припиняється. Функцію і ступінь запальних змін у нирках визначають за загальним аналізом сечі, крові та за допомогою проб Зим-ницького, Каковського-Аддіса.

Важливе значення у встановленні діагнозу має оглядова урографія, хро­моцистоскопія, в окремих випадках - внутрішньовенна урографія або рет­роградна пієлографія.

Лікування може бути консервативним і оперативним. У початкових стадіях захворювання з метою попередження росту і утворення нових конк­рементів призначають дієту. При щавлевокислих камінцях забороняють приймання продуктів, що містять щавлеву кислоту (щавель, помідори, ци­корій, шпинат, какао та ін.). При сечокислих камінцях необхідно зменшити приймання м'ясних продуктів, сирів; при фосфатних - молока, овочів, яблук, груш. Важливе значення має санаторно-курортне лікування (Трускавець, Гусятин, Сатанів, Залізноводськ).

На висоті нападу ниркової коліки необхідно ліквідувати спазм сечо­водів і біль. Найпоширенішим методом є застосування теплих грілок (за­повнити грілку і покласти її на ділянку попереку). Можна використати й електричну грілку. Користуватися грілкою треба обережно, щоб не виникли опіки. Тепло забезпечує розслаблення стінок сечовода біля каменя, що роз-

ташовується в ньому. Якщо протягом 20-30 хв після цього біль не затихне, слід зробити загальну гарячу ванну. Початкова температура води повинна бути близько 40° С, потім її поступово підвищують до 45-50° С. Перебування пацієнта у ванні не повинно перевищувати 15-20 хв. Рівень води повинен досягати лопаток пацієнта.

Під час приймання ванни не слід залишати хворого без нагляду, тому що можуть виникнути задишка, серцебиття, загальна слабкість, запаморочен­ня. Для запобігання цих ускладнень на голову і ділянку серця пацієнта необхідно покласти холодний компрес.

Слід пам'ятати, що гаряча ванна протипоказана пацієнтам старечого і похилого віку, а також хворим із захворюваннями серцево-судинної системи.

При відсутності ефекту від вищевказаних заходів необхідно ввести ме­дикаментозні засоби: баралгін або спазмоверин, спазфон, бускопан, папаве­рин, платифілін, промедол (1 мл 1 % розчину) з атропіном (1 мл 0,1 % розчи­ну). При невеликих конкрементах для їх відходження застосовують препа­рати групи терпенів (авісан, оліметин, цистенал й ін.), які мають спазмолітичну, седативну та бактеріостатичну дію. Хороший ефект має новокаїнова блока­да сім'яного канатика у чоловіків, круглої зв'язки матки у жінок або прове­дення паранефральної блокади на боці блокованої нирки (проводить лікар).

Якщо напад ниркової коліки не припиняється, хворого госпіталізують в урологічне або хірургічне відділення.

Для звільнення організму від конкрементів (каміння) або піску хворі повинні пити багато рідини (не менше 2 л на добу): мінеральні води, соки, чай, молоко, їсти кавуни. Часто застосовують відвари трави споришу, вівся­ної соломи, шипшини, петрушки як засоби, що стимулюють виведення солей.

Незалежно від виду каменів, усім пацієнтам із сечокам'яною хворобою забороняють вживати алкогольні напої, прянощі, маринади. їжа повинна місти­ти достатньо вітамінів, особливо вітаміну А (його багато в моркві, солодкому перці, риб'ячому жирі, салаті). Медична сестра слідкує за дотриманням цих правил.

При відсутності ефекту від вищевказаної терапії, наявності фіксованих конкрементів показана катетеризація сечовода. Катетер, введений через се­човий міхур у сечовід, відсуваючи камінь або проходячи біля нього, ліквідує застій сечі і припиняє коліку.

В останні роки запропоновано ряд медикаментозних середників для роз­чинення ниркових конкрементів: гіалуронідаза (ензим з екстракту тестикулів бика), етилендіамінтетраоцтова кислота для розчинення фосфатів, оксалатів та ін. Однак лікувальна цінність цих препаратів є малоефективною і недостат­ньою. Для подрібнення каміння в нирках останнім часом використовують спеціальні апарати - літотриптори, які руйнують камінці в нирках, сечово­му міхурі. Однак підхід до цієї методики лікування повинен бути індивідуаль­ним в кожного конкретного хворого і залежить від хімічного складу конкре­ментів, їх розташування, стану сечовидільної системи, віку хворого та ін.

Хірургічне лікування проводять у хворих з частими рецидивами нирко­вої коліки, наявністю обтуруючих та інфікованих конкрементів, що призво­дить до гідронефрозу та інших ускладнень. Таким хворим проводять пієло-томію (розкриття мисок), нефротомію (розкриття нирки) і видалення кон­крементів. При значних змінах у нирці і втраті її функції проводять нефректомію (видалення нирки). Слід зазначити, що видалення конкре­ментів з сечовидільної системи не гарантує того, що вони не з'являться знову. Для попередження нового утворення камінців застосовують проф­ілактичні заходи (дієта, санаторно-курортне лікування). Слід також пам'ята­ти, що санаторно-курортне лікування і дієта лише покращують стан хворих, але не призводять до повного розчинення існуючих конкрементів.

Паранефрит

Паранефрит - запальний процес навколониркової жирової клітко­вини. В основному розвивається вторинно після переходу запалення з ни­рок або з сусідніх органів і тканин (панкреатит, апендицит, й ін.). Запаль­ний процес може також виникати внаслідок гематогенного або лімфогенно-го потрапляння інфекції з інших ділянок тіла при остеомієліті, гнійних ранах, карбункулах тощо.

Клінічні ознаки. Захворювання розпочинається з підвищення темпера­тури тіла, лихоманки і гострого болю в поперековій ділянці. При прогресу­ванні запального процесу і формуванні гнійника він може розкритись у черевну або плевральну порожнину і викликати розлади з боку легень, плеври та спричинити розвиток перитоніту. При огляді цих хворих виявляють на­бряклість, гіперемію, згладженість складок поперекової ділянки. При паль­пації виникає різка болючість. Визначають позитивний симптом Пастер-нацького. При дослідженні загального аналізу крові виявляють лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, зниження кількості еритроцитів. При дослідженні сечі в ній виявляють лейкоцити, еритроцити. При втягненні в патологічний процес нирок виникає порушення їх функції.

Лікування. На початку захворювання хворим призначають ліжковий режим, холод на поперекову ділянку, антибіотики, сульфаніламідні, протиза­пальні препарати. При неефективності консервативної терапії і наявності гнійника проводять його розкриття і дренування.