В качестве дополнительного метода лечения острой окклюзии средней мозговой артерии (СМА) в течении 6-ти часового терапевтического окна рекомендуется внутриартериальное лечение
РЕПЕРФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ
Основные методы реперфузии:
1. Восстановление и поддержание системной гемодинамики (удержание АД на перфузионно достаточном уровне, что отражено в разделе «Базисная терапия»).
2. Тромболизис.
3. Гемангиокоррекция (антикоагулянтная и антиагрегантная терапия).
Реперфузия должна быть активной и кратковременной с реперперфузионным периодом не более 3-6 часов.
Тромболитическая терапия
Тромболитическая терапия (ТЛТ) – единственный метод с высокой степенью доказательности, приводящий к реканализации, даёт полную физическую независимость у 1 дополнительного больного из 10 пролеченных.
Виды тромболитической терапии:
1. Медикаментозная ТЛТ:
· системный (внутривенный тромболизис, В/В),
· внутриартериальная (селективный тромболизис, В/А),
· комбинированная (В/В+В/А, В/А+механический).
2. Механическая ТЛТ:
· УЗ деструкция тромба,
· аспирация тромба (с использованием устройств Penumbra, аспирационный катетер),
· механическое удаление тромба (с использованием устройств Catch, Merci Retrieval System).
Согласно Рекомендациям ESO, 2008
1. В/в введение rtPA с введением 10% болюсом и последующей инфузией в течение 60 мин., рекомендуется в течение 3 часов после начала ишемического инсульта. Доказано, что ВВ ТЛТ также успешна при проведении между 3 – 4,5 часами после появления первых симптомов инсульта (дополнение 2009г).
2. Перед тромболитической терапией рекомендуется снижение артериального давления, в случае повышения его до 185/100 мм рт. ст. и выше.
В качестве дополнительного метода лечения острой окклюзии средней мозговой артерии (СМА) в течении 6-ти часового терапевтического окна рекомендуется внутриартериальное лечение.
4. В/а тромболизис рекомендуется в случае острой базиллярной окклюзии у избранных пациентов. В/в тромболизис в случае базиллярной окклюзии, является допустимой альтернативой даже после 3-х часов.
Показания для ВВ ТЛТ.
1. Клинический диагноз ишемического инсульта.
2. Возраст от 18 до 80 лет.
3. Время не более 3 часов от начала заболевания.
Противопоказания для ВВ ТЛТ.
1. Время появления первых симптомов больше 3 часов от начала заболевания или не известно (например, «ночной инсульт»).
2. АДсист > 185mmHg; АДдиаст > 105mmHg.
3. РКТ- и/или МРТ-признаки внутричерепного кровоизлияния, опухоли мозга, артериовенозной мальформации, абсцесса мозга, аневризмы церебральных сосудов.
4. РКТ- и/или МРТ-признаки обширного инфаркта мозга:
· по данным КТ очаг ишемии распространяется на территорию более ⅓ бассейна СМА;
· по данным МРТ в режиме DWI очаг ишемии распространяется на территорию более ½ площади бассейна СМА.
5. Бактериальный эндокардит.
6. Гипокоагуляция:
· прием непрямых антикоагулянтов и МНО ≥ 1.5;
· в предшествующие 48 часов вводился гепарин и АЧТВ выше нормы.
7. Предшествующие инсульт или тяжелая черепно-мозговая травма в течение 3 месяцев.
8. Неврологические симптомы за время наблюдения существенно регрессировали, лёгкий инсульт (NIHSS <4 баллов).
9. Тяжёлый инсульт (NIHSS ≥ 24 баллов).
10. Лёгкие и изолированные неврологические симптомы (дизартрия, атаксия).
11. Проводится дифференциальная диагностика с субарахноидальным кровоизлиянием.
12. Геморрагические инсульты в анамнезе.
13. Инсульты любого генеза в анамнезе у больного сахарным диабетом.
14. Инфаркт миокарда в течение 3 последних месяцев.
15. Желудочно-кишечные кровотечения или кровотечения из мочеполовой системы за последние 3 недели.
16. Большие операции или тяжёлые травмы за последние 14 суток, малые операции или инвазивные манипуляции в последние 10 дней.
17. Пункции трудно прижимаемых артерий за последние 7 суток.
18. Беременность (а также, 10 дней после родов).
19. Количество тромбоцитов менее 100*109/л.
20. Глюкоза крови менее 2,7 или более 22,0 ммоль/л.
21. Геморрагические диатезы, включая почечную и печёночную недостаточность.
22. Данные о кровотечении или острой травме (переломе) на момент осмотра.
23. Низкая степень самообслуживания до инсульта (по модифицированной шкале Рэнкина > 4) (Приложение 5).
24. Судорожные приступы с постиктальным резидуальным дефицитом в анамнезе.
25. Судорожные приступы в дебюте заболевания, если нет уверенности, что приступ является клинической манифестацией ишемического инсульта.
Методика проведения ВВ ТЛТ.
При поступлении пациента с клиникой инсульта в период допустимого «терапевтического окна» от появления первых симптомов заболевания необходимо безотлагательно решить вопрос о показаниях и противопоказаниях к внутривенному тромболизису.
Экстренно необходимы:
· клинический осмотр с оценкой неврологического статуса по шкале NIHSS (Приложение 6),
· мониторирование АД не реже, чем каждые 15 мин; в случаях, когда АДсист > 185mmHg; АДдиаст > 105mmHg, необходима коррекция АД (приложение 7),
· проведение лабораторных исследований крови (общий анализ крови с обязательным определением количества тромбоцитов, определение уровней гликемии, АЧТВ и МНО,
· установка периферического венозного катетера,
· мониторирование неврологического статуса.
Внутривенная ТЛТ при ишемическом инсульте должна проводиться в условиях палаты/блока интенсивной терапии многопрофильного стационара при обязательном наличии круглосуточных служб нейровизуализации и лабораторной диагностики. Риск и потенциальная польза тромболизиса должны обсуждаться с пациентом и его семьей (Приложения 8, 9). При принятии решения о проведении ТЛТ необходимо обеспечить мониторирование не менее 48 часов артериального давления, частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, температуры тела, сатурации крови кислородом.
Дозы и методика введения
В качестве «Тромболитика» возможно применение на данном этапе единственного препарата: Рекомбинантный тканевой активатор фибриногена (rt-PA) (Альтеплаза, АКТИЛИЗЕ, «Берингер Ингельхайм») в дозе 0,9 мг/кг массы тела пациента, 10% препарата вводят внутривенно болюсно, остальную дозу – внутривенно капельно в течение 60 минут как можно раньше в пределах 3 часов после начала ишемического инсульта.
Ведение пациентов
Если у пациента повысилось АД, появились сильная головная боль, тошнота или рвота, прекратить введение альтеплазы и срочно провести повторную РКТ мозга.
Необходимо:
· оценивать витальные функции (АД, частоту пульса и дыхания, сатурацию крови кислородом, температуру тела) и неврологический статус с оценкой по шкале NIHSS каждые 15 мин в процессе введения альтеплазы, каждые 30 мин в последующие 6 часов и каждый час до истечения 24 часов после введения (Приложение 11),
· контролировать АД каждые 15 минут в первые 2 часа, каждые 30 мин в последующие 6 часов и каждый час до истечения 24 часов после введения,
· измерять АД каждые 3–5 минут при систолическом АД выше 180 мм рт.ст. или диастолическом выше 105 мм рт.ст. и назначить антигипертензивные препараты для поддержания его ниже этих пределов,
· контролировать и корректировать уровень глюкозы на рекомендуемом уровне,
· воздержаться от использования назогастральных зондов, мочевых и внутрисосудистых катетеров в первые сутки после ТЛТ (при необходимости их установка до ТЛТ),
· при наружных кровотечениях применять давящие повязки,
· следить за признаками появления крови в моче, кале, рвотных массах.
Пациент должен соблюдать постельный режим и воздержаться от еды в течение 24ч. Повторные нейровизуализационные исследования (РКТ/МРТ головного мозга) необходимо провести через 24 ч или ранее при ухудшении состояния пациента. ТКДГ-мониторирование:оказывает дополнительный эффект, улучшая эффект фибринолиза, осуществляет верификацию реканализации или реокклюзии.
Из-за высокого риска геморрагических осложнений следует избегать назначения антиагрегантов и прямых антикоагулянтов в первые 24 часа! после проведения ТЛТ. Перед назначением антиагрегантов и антикоагулянтов у пациентов после ТЛТ необходимо проведение РКТ/МРТ головного мозга для исключения геморрагических осложнений.