Діагностика гострого холециститу

Вона базується на аналізі даних анемнезу, клінічних симпто­мів, результатів об'єктивного обстеження. Важливими для діагностики захво­рювання є допоміжні параклінічні методи дослідження.

За даними лабораторного дослідження крові відзначають збільшення кіль­кості нейтрофільних гранулоцитів, зрушення лейкоцитарної формули вліво, лімфоцитопенію, збільшення швидкості осідання еритроцитів. Проявами ура­ження печінки є гіпербілірубінемія, підвищення активності ферментів ала­нін- та аспартатамінотрансферази, цитоліз гепатоцитів. За наявності холеста-зу збільшується активність лужної фосфатази, у-глутамілтранспептидази, що є важливим, нерідко доклінічним проявом жовтяниці. Відзначають збільшен­ня показників тімолової проби, вмісту у-глобулінів у сироватці крові. Підви­щення рівня залишкового азоту в сироватці крові, а також сечовини і креати-ніну в динаміці свідчить про прогресування ниркової недостатності.

На сучасному етапі розвитку інструментальної діагностики провідне міс­це в клінічній практиці посідає ультразвукове дослідження, яке вважають ме­тодом вибору. За його допомогою візуалізують жовчний міхур, визначають його величину, форму, товщину стінки, наявність шаруватості (ознака запаль­ного процесу), деформації, ширину жовчних проток, наявність у них каменів, стан прилеглих тканин (перивезикальний інфільтрат, абсцес) та суміжних орга­нів (підшлункова залоза, печінка, нирки) та ін..

Ще більш інформативними, але значно менш доступними для широкої клінічної практики, є комп'ютерна та магнітно-резонансна томографія, за до­помогою яких ще чіткіше можна визначити ті самі ознаки, що й за даними ультразвукового дослідження. їх пріоритетність особливо проявляється під час діагностики холангіолітіазу, патологічних змін у підшлунковій залозі, по-запечінкових жовчних протоках.

Певне клінічне значення має термографія, яка дає можливість визначати інтенсивне інфрачервоне випромінення у проекції жовчного міхура при запаль­ному процесі, особливо при деструктивних формах гострого холециститу.

При гострому холециститі нерідко відзначають набряк та інфільтрацію слизової оболонки антрального відділу шлунка та дванадцятипалої кишки, утворення виразок, що зумовлює необхідність проведення фіброгастродуоде-носкопії.

І сьогодні не втратили значення у діагностиці гострого холециститу рент­геноконтрастні до- та інтраопераційні методи дослідження біліарної системи, зокрема ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія, яку здійснюють шляхом уведення контрастної речовини через катетер, проведений у канал фіб-рогастродуоденоскопа, а далі — через великий сосочок дванадцятипалої киш­ки в термінальний відділ спільної жовчної протоки. Застосування методу дає можливість встановити причину обтурації спільної жовчної та загальної печін­кової проток, наявність каменів, стриктури, стенозу, дивертикулів, кіст, пові­тря (свідчить про утворення нориці між жовчними шляхами і шлунком або кишками) та ін.

Під час виконання оперативного втручання з метою виявлення ознак жовчної гіпертензії у разі підозри на наявність холедохолітіазу обов'яз­ковою є інтраопераційна ревізія жовчних проток, яка передбачає огляд, пальпацію, інструментальне дослідження спільної жовчної протоки та проведення інтраопераційної холангіографії.

Інтраопераційна холангіографія дає можливість успішно діагностувати на­явність у внутрішньо- та позапечінковихжовчних протоках конкрементів, стрик­тури, стенозу, новоутворень.

Лікувальна тактика

поки що найбільш поширеною тактикою сьогодні є актив­но-вичікувальна, метою якої є усунення запального процесу й ендотоксикозу. Вона включає такі складові:

1. Ліжковий режим.

2.Обмеження харчування протягом 3—5 діб з подальшим призначенням дієти № 5 за Певзнером, вживання лужних мінеральних вод (боржомі, поляна квасова), оскільки кислий вміст шлунка стимулює продукцію кишкових гор­монів (секретину, холецистокініну), які сприяють активації моторної функції жовчного міхура і секреторної функції підшлункової залози.

3.Для покращення пасажу жовчі і зменшення інтенсивності болю призначають спазмолітичні препарати (но-шпу, папаверину гідрохлорид, платифілін, атропіну сульфат) внутрішньом'язово, внутрішньовенно інфузійно, підшкірно. Атропіну сульфат і платифілін, крім того, зменшують секрецію підшлункової залози.

4.Для усунення болю широко використовують ненаркотичні аналгетичні засоби, а також препарати комбінованої спазмолітичної та аналгетичної дії
(розчин анальгіну, баралгін, спазган, спазмалгон, трамал, ношпалгін й ін.). Наркотичні засоби не бажано призначати через їх здатність спричиняти спазм м'яза — замикача спільної жовчної протоки (сфінктера Одді), що сприяє виникненню жовчної гіпертензії і порушенню пасажу панкреатичного соку (при гострому холециститі вкрай не бажано).

5.Потенціюють дію аналгетичних засобів і зумовлюють седативний і протизапальний ефект антигістамінні препарати (розчин димедролу, супрастин, дипразин та ін.).

6.Одним із найважливіших компонентів консервативного лікування є інфузійна і симптоматична терапія, яка передбачає зменшення ступеня тяжкості інтоксикації, корекцію порушень обміну речовин і функціонального стану життєво важливих органів (неогемодез, реополіглюкін, 5—10 % розчин глюкози з комплексом вітамінів, еуфілін, корглікон, строфантин, сечогінні засоби —фуросемід, лазикс та ін.).

7. Антибактеріальна терапія передбачає призначення препаратів, здатних накопичуватися у жовчі (гентаміцин, напівсинтетичні пеніциліни — ампіцилін, оксацилін, ампіокс, цефалоспорини — кефзол, клафоран, фортум, зинацеф, цефтріаксон, цефобід та ін.).

При деструктивних формах захворювання у зв'язку із загрозою приєднан­ня анаеробної інфекції призначають метронідазол, метрагіл.

8.За наявності ознак панкреатиту доцільно призначати інгібітори протеаз (контрикал, трасилол, гордокс, сандостатин, 5-фторурацил та ін.).

9.Гепатопротектори (гептрал, есенціале, хофітол, цитраргігін, гепарсил).

10. Холод на праву підреброву ділянку (по 20—30 хв кожні 3—4 год). Застосування тепла неприпустиме через загрозу прогресування запального процесу з виникненням деструктивних змін у жовчному міхурі.

Оперативне втручання з приводу гострого холециститу передбачає усунення вогнища гострого запалення у черевній порожнині, а при порушенні пасажу жовчі у дванадцятипалу кишку — відновлення прохідності жовчних шляхів.

Операцією вибору при гострому холециститі є холецистектомія, виконан­ням якої обмежуються майже у 80 % хворих. За методом виконання розрізняють субсерозну холецистектомію від шийки і від дна жовчного міхура. За неможливості субсерозного виділення жовчного міхура, щільного зрощен­ня його з печінкою можливе застосування атипового методу — розрізу стінки жовчного міхура, евакуація вмісту, а потім — виділення жовчного міхура (іно­ді із залишенням частини його стінки на печінці — операція Прибрама).

Упродовж останнього десятиріччя широко застосовують лапароскопічну холецистектомію — видалення жовчного міхура з використанням лапароскопіч-ного комплексу (операційний лапароскоп з відеокамерою і кольоровим відео-монітором, інсуфлятор — для подання газу в черевну порожнину, комплекс для коагуляції тканин, лапароскопічні інструменти).

2.Методи оперативних втручань при перитоніті в залежності від поширення запального процесу у черевній порожнині.

Основні принципи хірургічного лікування перитоніту.
Лікування розповсюдженого перитоніту проводиться з урахуванням клінічної форми та стадії процесу, характеру збудника, розповсюдженості запалення, ступеня порушення метаболічних процесів і функцій життєво важливих органів.
Хірургічна операція – центральна ланка лікувальної програми при всіх формах перитоніту.
Передопераційна підготовка, яка розпочинається зразу ж після встановлення діагнозу і закінчується в операційній, спрямована на:
• усунення гіповолемії, тканинної дегідратації і електролітних розладів;
• медикаментозної корекції розладів зумовлених ендогенною інтоксикацією і фоновим захворюванням;

• забезпечення раннього початку адекватної антибактеріальної
терапії.
Інтенсивність передопераційної підготовки залежить від стадії гострого
перитоніту і в середньому триває - 2-4 год. Оперативне втручання при
розповсюдженому перитоніті завжди виконується під багатокомпонентною
загальною анестезією з використанням штучної вентиляції легень. Найбільш
раціональний доступ – серединна лапаротомія, яка забезпечує можливість
повноцінної ревізії і санації всіх відділів черевної порожнини.
Основні етапи операції:
- ревізія черевної порожнини;
- усунення джерела перитоніту;
- санація черевної порожнини;
- інтубація кишок;
- дренування черевної порожнини.
Після лапаротомії за допомогою системи для аспірації повністю видаляється патологічний вміст: гній, кров, жовч, калові маси та ін. Особлива увага звертається на місця скупчення ексудату: піддіафрагмальні простори, бокові канали, порожнина малого тазу. Усунення джерела перитоніту є основним і набільш відповідальним етапом операції. Об’єм оперативного втручання залежить від причини перитоніту.
Якщо деструктивно змінений орган не є життєво необхідним для організму, його видаляють (жовчевий міхур, червоподібний відросток, петля змертвілої кишки тощо). При неможливості радикального видалення джерела перитоніту, уражений орган виводиться позаочеревинно або відмежовується від вільної черевної порожнини.
Особлива увага при поширеному перитоніті приділяється визначенню показів до резекції порожнистих органів і вибору об’єму резекції. Як правило виконують резекцію кишки з накладанням анастомозу «бік до боку» (анастомоз «кінець в кінець» в екстреній хірургії використовується рідко). У випадку значних запальних змін стінки кишки накладання анастомозу може бути відкладене до повного усунення перитоніту. При цьому кінці пересіченої кишки виводяться на черевну стінку через контрапертуру у вигляді стоми.
Питання щодо накладання первинного анастомозу після правобічної геміколектомії в умовах поширеного перитоніту вирішується в залежності від вираженості запалення очеревини. Резекцію лівої половини товстої кишки при перитоніті доцільно завершити накладанням однодульної колостоми і закриттям аборального відрізку кишки за типом операції Гартмана.
Після усунення джерела перитоніту проводять санацію черевної порожнини багаторазовим промиванням всіх її відділів теплим розчином антисептика. Промивання здійснюють без евентрації петель тонкої кишки, видаляючи фібринозні нашарування, до отримання «чистої води».
Після санації черевної порожнини визначаються покази до інтубації кишок, а саме: поширений перитоніт з явищами паралітичної кишкової непрохідності, виражений спайковий процес в черевній порожнині. Можливі варіанти проведення зонда для декомпресії кишок – назоінтестінальна інтубація, трансанальна інтубація, інтубація кишок через гастро-, ентеро- або апендикостому. Перевагу слід віддавати неінвазивним методам декомпресії кишок. Найбільш щадячим і ефективним способом декомпресії тонкої кишки є назогастроінтестінальне дренування зондом Міллера-Ебботта. Дренування тонкої кишки проводиться протягом 3-4 діб до повного відновлення моторно-евакуаторної функції травного каналу. Коли інтубація кишок виконана після роз’єднання спайкового процесу, для забезпечення каркасної функції і попередження ранньої спайкової кишкової непрохідності, зонд зберігається протягом 7-8 діб.
Операцію завершують дренуванням черевної порожнини силіконовими трубками, які встановлюються в зоні джерела перитоніту і в усі відлогі місця черевної порожнини, і пошаровим ушиванням рани черевної стінки. Кількість дренажів залежить від поширення і характеру перитоніту.
Для лікування важких форм поширеного гнійного і калового перитоніту використовуються методи лапаростомії і програмованої релапаротомії. Покази до планової релапаротомії встановлюють під час першої операції на підставі інтраопераційної оцінки хірургічної ситуації, яка визначається наступними факторами або їх поєднанням:
• поширений фібринозно-гнійний або каловий перитоніт;
• анаеробний перитоніт;
• неможливість одномоментної ліквідації джерела перитоніту;
• вкрай важкий стан хворого, який унеможливлює виконання операції одномоментно в повному об’ємі;
• стан лапаротомної рани, яка не дозволяє закрити дефект передньої черевної стінки;
• синдром інтраабдомінальної гіпертензії.
Абсолютними показами до лапаростомії є ознаках анаеробного інфікування черевної порожнини і заочеревинного простору, неможливості звести краї лапаротомної рани внаслідок вираженої флегмони передньої черевної стінки, в результаті прогресуючого синдрому інтраабдомінальної гіпертензії. Інтервал між оперативними втручаннями після першої операції 1 доба. При можливості виконання перитонеального лаважу після 2-4 санацій інтервал збільшують до 48 годин. Основними критеріями закінчення режиму програмованих релапаротомій є:
• ліквідація або локалізація джерела перитоніту;
• відсутність не видалених вогнищ некрозу або відсутність множинних відмежованих гнійних вогнищ;
• прозорий серозний ексудат;
• наявність стимульованої або спонтанної перистальтики тонкої кишки;
• відсутність поширеного гнійно-некротичного ураження операційної рани або передньої черевної стінки.
В цей же час терміни ліквідації лапаростоми визначаються важкістю стану хворого. Так, при явищах серцевої та дихальної недостатності, парезі кишок, інтраабдомінальній гіпертензії вищій 20 мм рт.ст., після зведення країв рани, повне закриття черевної порожнини доцільно відкласти до стабілізації стану хворого.

Задача

Білет№18

1.Особливості гострого холециститу в залежності від віку, статі, супутньої патології.

Клінічні прояви

КЛІНІЧНИЙ перебіг гострого холециститу досить характерний у більшості пацієнтів. Захворювання виникає раптово, частіше після порушення режиму харчування (споживання жирної, м'ясної, жареної їжі, алкоголю), проявляєть­ся постійним наростаючим болем у правій підребровій ділянці, підвищенням температури тіла, наростанням інтоксикації.

Ступінь тяжкості захворювання залежить від вираженості морфологіч­них змін у жовчному міхурі, тривалості захворювання, наявності ускладнень, супутніх захворювань, індивідуальних особливостей організму. Слід зауважи­ти, що відповідність клінічних ознак патоморфологічним змінам зберігається не завжди, особливо у хворих старших вікових груп.

У клінічній картині гострого холециститу виділяють основні і другорядні симптоми. До основних симптомів належать:

—біль з типовою локалізацією та іррадіацією;

—ознаки порушення пасажу жовчі й жовчної гіпертензії (відчуття гіркоти в роті, нудота, блювання жовчю, обтураційна жовтяниця та ін.);

—ознаки запального процесу (підвищення температури тіла до 37,5 - 38 °С, інтоксикація, біль і напруження передньої черевної стінки в правій під­
ребровій ділянці, ознаки подразнення очеревини та ін.).

Другорядними симптомами є втрата апетиту, нездужання, загальна слаб­кість, зниження працездатності тощо.

Больовий синдром є обов'язковою і стабільною клінічною ознакою гостро­го холециститу. Характерним для цього захворювання є досить виражений на­ростаючий біль у правій підребровій та надчеревній ділянках з іррадіацією у праву надключичну ділянку, праве плече (симптом Березнеговського—Єлекера), поперекову ділянку, який, як правило, починається вночі або вранці. Саме появі болю нерідко передує порушення дієти. На початку захворювання біль пов'язаний зі спастичним скороченням м'язів стінки жовчного міхура, у подаль-

шому — з його перерозтягненням і подразненням очеревини, супроводжується напруженням м'язів передньої черевної стінки в правій підребровій ділянці. У деяких хворих відзначають холецисто-кардіальний синдром (симптом Бот-кіна) — вісцеро-вісцеральний переймоподібний біль у ділянці серця, під лі­вою лопаткою, у лівому плечі, який імітує прояви ішемічної хвороби серця і навіть інфаркту міокарда. Інколи біль локалізується під мечоподібним відрост­ком (симптом Губергріца). Найменша фізична активність зумовлює посилен­ня інтенсивності болю.

Іншими важливими ознаками захворювання є диспепсичні явища — ну­дота і блювання, які виникають на висоті захворювання та не приносять полег­шення. Частота блювання при гострому холециститі конкурує лише з такою при гострому панкреатиті і є наслідком жовчної та дуоденальної гіпертензії у поєднанні з гіперпродукцією вмісту шлунка та дванадцятипалої кишки. Уна­слідок цього на початку захворювання блювотні маси є вмістом шлунка, у по­дальшому — з домішкою жовчі. Хворі скаржаться нерідко на гіркоту і сухість у роті, іноді — відрижку. Проявом жовчної гіпертензії може бути обтураційна жовтяниця, спричинена запальними змінами в жовчних протоках, особливо за наявності їх стриктури або стенозу, обтурації каменем тощо.

Ознаками запального процесу є підвищення температури тіла понад 37,5 °С, слабкість, головний біль, тахікардія та інші, які в динаміці прогресують.

Під час огляду на висоті захворювання пацієнти неспокійні, стогнуть, у них відзначаються блідість шкіри, іноді з ціанотичним відтінком, а при по­рушенні пасажу жовчі з'являється субіктеричніть або іктеричність склер та шкіри.

Язик, як правило, обкладений нашаруванням біло-сірого забарвлення.

Під час огляду живота в худорлявих пацієнтів можна виявити випинан­ня у правій підребровій ділянці внаслідок збільшення розмірів жовчного міху­ра, що є наслідком обтурації жовчних проток каменем або запального інфіль­трату. Відзначають відставання правої половини живота під час дихання, змі­щення пупка доверху і праворуч (симптом Караванова), що є наслідком скоро­чення м'язів живота. У зв'язку з посиленням болю під час вдиху відзначають відставання правої половини грудної клітки в акті дихання.

Під час пальпації живота виникає біль у правій підребровій ділянці, де нерідко відзначають захисне напруження м'язів.

Важливою ознакою захворювання є виявлення під час бімануальної паль­пації за методом Жільбера або Шоффара збільшеного, еластичного, з гладень­кою поверхнею, болісного жовчного міхура. Цей симптом спостерігають у 85—92 % хворих на гострий обтураційний холецистит. Проте навіть за його відсутності під час виконання оперативного втручання завжди виявляють на­пружений жовчний міхур, який може не пальпуватися через інтенсивне на­пруження м'язів у правій підребровій ділянці або надмірний розвиток підшкір­ної жирової клітковини, низьке розташування ребрової дуги. Наявність цьо­го симптому, як правило, свідчить про обтураційний характер холециститу, що зумовлює безперспективність консервативної терапії і необхідність вико­нання оперативного втручання.

Для гострого холециститу характерні больові симптоми:

—симптом Кера (Kehr) — посилення болю під час глибокого вдиху під час пальпації у правій підребровій ділянці і в проекції жовчного міхура;

—симптом Мерфі — затримка дихання під час пальпації лівою рукою у проекції жовчного міхура. При цьому руку розміщують так, щоб чотири пальці розташовувались на ребровій дузі, а перший палець — у проекції жовчного міхура;

—симптом Ортнера — болючість під час постукування по ребровій дузі ребром долоні;

—симптом Образцова — поява інтенсивного болю під час введення правої руки в праву підреброву ділянку в момент вдиху;

—симптом Захар'їна — біль під час постукування кінчиками пальців у класичній точці Кера (місце перетинання зовнішнього правого краю прямого м'яза живота з ребровою дугою);

—симптом Боаса — біль під час натискання пальцем праворуч від VIII - X грудних хребців;

—симптом Мюссі—Георгієвського — біль під час пальпації між ніжками правого груднино-ключично-соскоподібного м'яза (над ключицею), де проходить діафрагмальний нерв (nervus phrenicus).

При виникненні гострого панкреатиту позитивні симптоми Керте, Мейо— Робсона.

У разі поширення запального процесу на парієтальний листок очеревини і виникнення перитоніту відзначають симптоми подразнення очеревини — Щоткіна—Блюмберга, Воскресенського, Роздольського різного ступеня вира-женості (різко позитивний, позитивний, слабко позитивний, сумнівний, нега­тивний).

У більшості пацієнтів перебіг захворювання стадійний зі збільшенням ступеня тяжкості стану, виникнення деструктивних форм та ускладнень.

Для катарального холециститу характерними ознаками є наростаючий біль у правій підребровій ділянці, больові симптоми, деяке напруження м'я­зів передньої черевної стінки. Інтоксикація відсутня або слабко виражена. Тем­пература тіла нормальна або субфебрильна.

З переходом катарального запалення у флегмонозне прогресує інтоксика­ція, температура тіла підвищується до 38 °С, посилюється біль у правій підреб­ровій ділянці, виникають симптоми подразнення очеревини. У разі подаль­шого прогресування патологічного процесу і виникнення гангренозних змін у жовчному міхурі або за його емпієми стан хворого погіршується, температура тіла сягає 39—40 °С, прогресують явища перитоніту, у відлогих місцях черев­ної порожнини з'являється запальний ексудат.

Клінічний перебіг гострого холециститу залежить від вірулентності збуд­ника, резистентності макроорганізму, тривалості захворювання, частоти загост­рень, ступеня порушення пасажу жовчі, наявності панкреато-холедохеального рефлюксу та ін.

Перебіг гострого холециститу в пацієнтів похилого віку має свої особли­вості. Характерними є велика частота і швидкість появи деструктивних змін у жовчному міхурі з подальшим розвитком перитоніту. Некротичні зміни в стін­ці жовчного міхура, насамперед внаслідок судинного чинника, можуть спри­чинити її перфорацію вже в першу добу захворювання. Атиповий перебіг за­хворювання у таких пацієнтів виявляється невідповідністю клінічних ознак патоморфологічним змінам у стінці жовчного міхура. Навіть момент перфора­ції його стінки може залишитися поза увагою хворого і лікаря. Переважають ознаки інтоксикації, а біль і симптоми перитоніту можуть бути мало вираже­ні. Важливою особливістю гострого холециститу в пацієнтів похилого і старе­чого віку є його перебіг на тлі тяжких супутніх захворювань. За їх компенсо­ваної стадії клінічні ознаки гострого холециститу мало відрізняються від та­ких в інших групах хворих, при суб- або декомпенсованій — клінічні прояви гострого холециститу відступають на другий план.

Атиповість перебігу захворювання у пацієнтів старших вікових груп про­являється невідповідністю їх скарг і клінічних ознак хвороби морфологічним змінам у жовчному міхурі. При цьому нерідко не виявляють змін лаборатор­них показників (лейкоцитозу, зсуву лейкоцитарної формули вліво, токсичної зернистості нейтрофільних гранулоцитів та ін.).

2.Лікувальна тактика при гострому поширеному перитоніті.

Лікування

Сучасне патогенетично обгрунтоване лікування гострого поширеного пе­ритоніту базується на трьох основних принципах:

1. Виконання адекватного оперативного втручання у невідкладному порядку з повноцінною санацією черевної порожнини.

2. Проведення повноцінної антибактеріальної терапії з урахуванням чутливості виділених збудників до антибактеріальних препаратів.

3. Проведення комплексної інтенсивної терапії, спрямованої на корекціюпорушень функціонального стану органів і систем організму, метаболічних розладів.