Международная классификация рака бронхов TNM
Сестринский процесс при раке легких, дыхательной недостаточности.
Содержание. Этиология и распространенность опухолей легких (доброкачественные и злокачественные первичные опухоли, метастазы опухолей из других органов). Факторы риска опухолей легких. Принципы диагностики. Стадии рака легких. Профилактика, прогноз, принципы лечения. Переживание потери. Оказание неотложной помощи при лёгочном кровотечении. Контроль боли с использованием шкал. Паллиативная помощь.
Определение понятия дыхательная недостаточность. Сочетание ДН с недостаточностью других органов и систем. Причины ДН (вне лёгочные и лёгочные). Признаки хронической дыхательной недостаточности. Принципы лекарственной терапии ДН. Методы искусственного удаления мокроты (постуральный дренаж, перкуссионный, вибрационный и вакуумный массаж, стимуляция и имитация кашля, бронхоальвеолярный лаваж и отсасывание мокроты). Принципы реабилитации и профилактики ДН.
Типичные проблемы пациентов.
Опухоли лёгких делятся на доброкачественные, злокачественные и метастатические.
Доброкачественные опухоли лёгких.
На долю доброкачественных опухолей приходится менее 5% первичных опухолей легких. Наиболее распространены аденомы и гамартомы (90%), значительно реже встречаются хондромы, фибромы, липомы, гемангиомы, лейомиомы, псевдолимфомы и эндометриоз легких.
Клиника. Для центральных опухолей характерны кашель, кровохарканье, симптомы обструкции дыхательных путей. Диагностика. На рентгенограмме центральная опухоль может быть не видна, поэтому основной метод диагностики - бронхоскопия. Периферические опухоли могут подолгу протекать бессимптомно. Нередко их обнаруживают случайно во время рентгенографии.
Лечениехирургическое. Объем операции окончательно определяют после ревизии грудной полости. Обычно выполняют органосохраняющие и бронхопластические операции.
Осложнения:ателектаз, обтурационная пневмония и абсцесс легкого.
Метастатические опухоли лёгких.
Злокачественные опухоли внелегочной локализации очень часто метастазируют в лёгкие.
Больной с метастазами в лёгкие считается неоперабельным.
К опухолям, метастазы которых могут быть в лёгких, относятся остеогенная саркома, саркомы мягких тканей; рак толстой кишки, тела и шейки матки, рак молочной железы; злокачественные опухоли головы и шеи, слюнных желез, яичек, мочевого пузыря, почек; меланома.
Лечениехирургическое. Пятилетняя выживаемость после хирургического лечения достигает 20-30%.
Рак лёгкого.
Рак (карцинома, канцер, неоплазма) лёгкого - злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителия слизистой бронха.
Эпидемиология. Ежегодно в России заболевают раком легкого свыше 63000 человек, из которых мужчин свыше 53000. Более 20000 пациенты с диагнозом "рак легких" выявляются уже в IV стадии.
Ежегодно в России от рака легкого погибает около 60000 человек, что составляет 20% от всех умерших от злокачественных новообразований. Наиболее высокий уровень смертности от рака легкого приходится на мужчин в возрасте 70-79 лет.
Уровень заболеваемости раком легкого значительно выше в развитых индустриальных странах.
От раковой трансформации клетки до образования рентгенопозитивной опухоли при раке легких проходит больше десятка лет. По достижении определенных размеров опухоль приобретает свойство метастазирования – распространения через лимфатическую и кровеносную систему организма. Рак легких имеет склонность к лимфогенному метастазированию с поражением внутригрудных лимфатических узлов. Низкодифференцированные опухоли могут метастазировать уже при диаметре опухоли 0,5см.
На момент постановки диагноза лишь у 15% больных опухоль локализована в первичном очаге, у 25% уже имеются метастазы в регионарные лимфоузлы и более чем у 55% - отдаленные метастазы. Пятилетняя выживаемость составляет в среднем 14% (при локализованных опухолях - 48%, при поражении регионарных лимфоузлов - 18%).
После радикального лечения у 60-80% больных происходит прогрессирование опухолевого процесса, которое может быть в виде рецидива опухоли или лимфогенных и отдаленных метастазов.
Факторы риска: 1. мужской пол, 2. возраст старше 50 лет (максимально высокий риск заболеваемости у мужчин в возрасте 70 лет, у женщин - 80 лет и старше), 3. вдыхание поллютантов (выхлопные газы автомобилей), 4. профессиональные вредности - асбестовая пыль, родон, бериллий, полициклические ароматические углеводы (смолы, коксы, газы), некоторые простые органические соединения (винилхлорид, хлорметиловые эфиры), свинец, мышьяк, хром, кадмий, 5. шахтеры, рабочие сталилитейной, деревообрабатывающей, металлургической промышленности, керамического, асбестоцементного и фосфатного производства, 6. склонность к депрессии, 7. радиация, 8. иммунодефицит, 9. рубцы после туберкулёза, 10. поведение типа Б (пессимизм, обидчивость, отсутствие цели в жизни, тревожная мнительность, боязливость).
Этиология:1. курение (активное курение повышает риск рака легкого в 13 раз, пассивное - в 1,5 раза. У людей, выкуривающих по 2 пачки сигарет в день на протяжении 20 лет, риск умереть от рака легкого в 60-70 раз выше, чем у некурящих. Наиболее вредно курение сигар и сигарет, дешевых темных табаков, полное докуривание сигареты, глубокие затяжки, особенно после физической нагрузки. У бросивших курить риск рака легкого существенно снижается, но все равно остается выше, чем у некурящих. При одинаковом количестве выкуренных сигарет относительный риск рака легкого у женщин в 1,5 раза выше, чем у мужчин), 2. вероятна роль вирусов.
Патогенез:внедрившийся в клетку вирус встраивается в хромосомный аппарат клетки, вследствие чего она изменяет свои функции: вырабатывает несвойственные ей вещества (онкомаркёры), быстро размножается без дифференцировки (сама на себя), дольше живёт, метастазирует - расселяется (так как связи между клетками опухоли слабее, чем между нормальными клетками). Возникновению предшествует метаплазия (появление клеток, свойственных другой нормальной ткани), гиперплазия (разрастание) эпителия бронхов. Эти состояния считаются предраковыми. Обязательным компонентом патогенеза считается ослабление противоопухолевых иммунных механизмов.
Различают центральный рак, локализующийся в главных, долевых и сегментарных бронхах и периферический - в мелких бронхах. Правое лёгкое поражается чаще. 70% всех раков приходится на верхние доли.
По характеру роста различают экзофитные раки - растут в просвет бронха и эндофитные - прорастают (инфильтрируют) стенку бронха. Периферические раки имеют узловую форму.
Гистологически (по составу клеток) различают 1. плоскоклеточный (с ороговением и без), 2. крупноклеточный низкодифференцированный, 3.мелкоклеточный (самый агрессивный - из апудоцитов),4. аденокарцинома - из клеток бронхиальных желёз.
Чем ниже дифференцировка раковых клеток (то есть, чем они моложе), тем злокачественнее течёт заболевание.
Метастазирование опухоли прежде всего происходит в регионарные (близ лежащие) лимфоузлы - у корня (в воротах), надключичные, подмышечные.
Отдалённые гематогенные метастазы - в кости, головной мозг, печень, почки, надпочечники. Могут быть так же метастазы по ходу бронхов в этом же лёгком или в противоположном.
Жалобына длительный упорный кашель, не приносящий облегчения, плохо поддающийся терапии, слабость, апатию, снижение аппетита, похудание. Они появляются при далеко зашедшем процессе.
Клиника:зависит от локализации опухоли, формы роста, клеточного состава, наличия параконкрозных реакций. Периферический рак может протекать бессимптомно и случайно обнаруживаться при рентгенологическом исследовании. Центральный рак даёт синдром гиперсекреции, бронхообструкции, уплотнения лёгочной ткани, сегментарного ателектаза, интоксикации, астении. Поздним симптомом является осиплость голоса (прорастание возвратного нерва).
Иногда ткань опухоли продуцирует гормоны, токсины, антигены. В результате может развить синдром Иценко-Кушинга, гинекомастия, нарушения минерального и углеводного обмена (гипонатриемия, гиперкальциемия, гипокалиемия, гипогликемия), полициемия, невриты, васкулиты, тромбозы, остеоартропатии, в том числе периостоз Бамбергера-Мари (утолщается кожа на лбу с образованием складок, увеличивается нос, пальцы приобретают форму барабанных палочек).
При бронхографии- сужение бронха и симптом культи бронха при его обтурации. При бронхоскопиивиден раковый узел при экзофитном росте и утолщение стенки бронха при эндофитном.
Для подтверждения диагноза злокачественной опухоли необходимо произвести гистологическое или цитологическое исследование. Для гистологического материал получают при бронхоскопии методом биопсии или пунктируют доступный увеличенный лимфоузел. Цитологический метод использует мокроту, промывные воды бронхов и пунктат лимфоузла.
Лабораторные показателине специфичны. Чаще всего регистрируется увеличение СОЭ до 50-60мм/час.
Осложнения:1. параконкрозная пневмония, 2. лёгочное кровотечение, 3. экссудативный плеврит.
Лечение:1. химиотерапия - малоэффективна, 2. оперативное - пневмонэктомия с удалением лимфоузлов корня лёгкого и средостения.
Исход:1. выздоровлением считается отсутствие рецидивов и метастазов в течение 5 лет, 2. смерть в 87% случаев.
Прогноз:пятилетняя выживаемость при 1 стадии - 70%, при 2 - 40%, при 3 - 15%.
Международная классификация рака бронхов TNM.
То - первичная опухоль не определяется. Тх - наличие раковых клеток в мокроте, но рентгенологически и при бронхоскопии опухоль не обнаруживается. Тis - carcinoma in situ (неинвазивный рак). Т1 - опухоль размером до 3см, бронх не прорастает. Т2 - опухоль более 3см или любого размера с ателектазом. Т3 - опухоль любого размера, распространяющаяся на соседние органы или сопровождающаяся плевритом. N0 - нет метастазов в региональные лимфоузлы. N1 - метастазы в лимфоузлы корня лёгкого на стороне поражения. N2 - метастазы в лимфоузлы средостения. М0 - нет отдалённых метастазов. М1 - отдалённые метастазы. 1а - метастатический плеврит. 1б - метастазы в лимфоузлы шеи и корень другого лёгкого. 1с - метастазы в другие органы.
Переживание потери.