Відповідно п.4 списку 5.1 ОКХ) на комплексному практично-орієнтованому державному іспиті по стоматології

Алгоритм виконання практичної навички

«Міжщелепне шинування за С.С.Тігерштедтом при переломах щелеп»

відповідно п.4 списку 5.1 ОКХ) на комплексному практично-орієнтованому державному іспиті по стоматології

Матеріальне забезпечення:

- крампонні щипці;

- ножиці по металу;

- напильник для металу з середньою насічкою;

- анатомічний пінцет;

- стоматологічний пінцет;

- затискач Пеана;

- алюмінієвий дріт діаметром 1,8-2 мм;

- лігатурний бронзово-алюмінієвий чи сталевий дріт діаметром 0,4-0,5 мм;

- гумові кільця діаметром 5 мм;

- гачок для зняття зубних відкладень;

- шприць і анестетик, для проведення знеболення;

- стерильні марлеві шарики і серветки.

Базовий рівень знань:

- анатомія кісток обличчя, жувальних м’язів, скронево-нижньощелепного суглоба;

- кровопостачання, іннервація тканин щелепно-лицевої ділянки;

- регенерація кісткової тканини при переломі;

- загальна реакція організму на ушкодження;

- класифікація травматичних уражень кісток лицевого черепу. Класифікація переломів нижньої, верхньої щелепи;

- біомеханіка нижньої щелепи при переломі, механізми зміщення уламків, характер зміщення уламків залежно від локалізації перелому;

- принципи комплексного лікування травматичних ушкоджень щелепно-лицевої ділянки, особливості харчування хворих із переломами щелеп;

- консервативно-ортопедичні методи постійної іммобілізації при переломах щелеп, показання і протипоказання до їх застосування, можливі ускладнення.

Показання до міжщелепного шинування:

- переломи нижньої щелепи поза межами зубного ряду;

- переломи в межах зубного ряду, в разі, якщо зміщення уламків неможливо усунути одномоментною репозицією;

- застарілі переломи;

- подвійні і множинні переломи;

- переломи при наявності кісткових дефектів, що мають невеликі розміри;

- при переломах верхньої щелепи (в цих випадках додатково виготовляють підборідну гіпсову пращу, опорну шапку і забезпечують позаротове еластичне витяжіння).

Протипоказання до міжщелепного шинування за Тігерштедтом:

- недостатня кількість стійких зубів на нижній і верхній щелепі;

- хворі в стані гострого алкогольного сп’яніння;

- хворі з психічними розладами (шизофренія, маніакально-депресивний психоз, тощо);

- хворі в непритомному стані;

- ризик кровотечі, блювоти, асфіксії;

- комбіновані радіаційні ушкодження.

Механізм дії:

Шинування щелеп належить до методів постійної іммобілізації кісткових уламків, зокрема при переломах щелеп. Міжщелепне шинування забезпечує апаратне переміщення кісткових уламків у правильне анатомічне положення за рахунок еластичної тяги гумових кілець у напрямку протилежному зміщенню уламка і надійну іммобілізацію травмованої щелепи в прикусі. Надійна іммобілізація щелеп створює сприятливі умови для перебігу репаративної регенерації, зменшує ризик виникнення ранніх і пізніх посттравматичних ускладнень і сприяє зрощенню щелепи в правильному анатомічному положенні Строки репаративної регенерації щелепи визначають термін користування шинами, що залежить від характеру травми і стану організму становить від 21 до 32 днів і більше.

Алгоритм проведення між щелепного шинування при переломах щелеп:

1. Усадити хворого в стоматологічне крісло або покласти на операційний стіл. Перевірити освітлення, яке має бути достатнім для проведення процедури. Провести збір анамнезу і з’ясувати скарги хворого.

2. Вимити руки, одягти гумові рукавиці, провести огляд і пальпацію хворого. Оцінити дані додаткових методів обстеження, зокрема рентгенограми (в разі їх наявності).

3. Заповнити медичну документацію, встановити попередній діагноз, вказавши всі наявні ушкодження, визначити необхідний обсяг допомоги на даному етапі медичної евакуації, оцінити наявність показань і протипоказань до шинування. Визначити потребу в подальшому стаціонарному лікуванні і проведенні хірургічного втручання.

4. Повторно помити руки, обробити їх наявним антисептичним розчином, підготувати стерильні інструменти і матеріали для проведення шинування. Всі подальші маніпуляції виконувати з чітким дотриманням правил асептики і антисептики.

5. Звільнити рот хворого від залишків їжі, нальоту, згустків крові, протерши його марлевим шариком, змоченим розчином 3% перекису водню з наступною іригацією і полосканням розчином антисептику. Провести провідникову анестезію для знеболення ділянки перелому, гачком для зняття зубних відкладень зняти зубний камінь, який може зашкодити проведенню лігатур у міжзубні проміжки.

6. Вигнути шини по зубним рядам пацієнта. Для цього використовують відрізок алюмінієвого дроту довжиною 15-20 см. Кінці шини вигинають таким чином, щоб вони охоплювали шийку найбільш дистальних зубів з вестибулярної, дистальної і, можливо, оральної сторони. Спочатку загинають один з кінців шини і приміряють його в порожнині рота. Після цього вигинають шину відповідно до форми зубного ряду. Коли шину вигнуто до останнього з намічених зубів, відмічають необхідне положення другого кінця шини, надлишок дроту відрізають ножицями по металу, і вигинають другий кінець. В шинах, призначених для міжщелепного витяжіння, вигинають зачіпні петлі, відстань між якими не має перевищувати 10-15 мм. Це роблять наступним чином: дріт, який утримують лівою рукою в горизонтальній площині, затискають краєм щічок крампонних щипців, відступивши на 3 см від краю шини. Пальцями правої руки роблять вигин біля самих щічок щипців під прямим кутом до горизонтальної площини. Не змінюючи положення дроту, переміщують краї щічок крампонних щипців на його відігнутий кінець, безпосередньо біля кута, що утворився. Правою рукою роблять вигин відігнутого кінця дроту на 180 градусів, потім знов переміщують щипці до основи довгого відрізка, який вигинають під прямим кутом, так щоб обидва відрізки (справа і зліва від петлі, що утворилась) лежали на одній прямій. Після цього стискають петлю. Відповідним чином формують і всі наступні петлі. Їх краще розташувати симетрично на других різцях перших премолярах і перших молярах. Розмір кожної петлі має бути 3-4 мм. Зачіпні петлі розташовують по відношенню до зубів під кутом 45 градусів. Вигинання шин слід проводити послідовно з частою приміркою в роті, шина має прилягати до кожного зуба хоча б в одній точці.

7. Провести пальцеву репозицію уламків, в разі, якщо це можливо.

8. Провести фіксацію шин до зубних рядів, прив’язавши шини окремо до кожного зуба лігатурним дротом. Для цього використовують відрізки бронзово-алюмінієвого, або сталевого дроту довжиною 5-6 см. Затискачем Пеана або анатомічним пінцетом один кінець лігатурного дроту вводиться в міжзубний проміжок з боку присінку порожнини рота під шиною, а виводять з боку порожнини рота на вестибулярну поверхню через сусідній міжзубний проміжок над шиною, охоплюючи її обома кінцями лігатури. Виведені в присінок порожнини рота кінці лігатури закручують під натягом по ходу годинникової стрілки. При цьому слід утримувати шину в правильному положенні. Перед закручуванням слід перевірити положення лігатури з орального боку: якщо вона не лежить в пришийковій ділянці її слід туди перемістити. Надлишок лігатурного дроту обрізають. Подібним чином слід зафіксувати шину до всіх інших зубів. Кінці, що залишились підганяють на верхній щелепи донизу, а на нижній щелепі – догори, так щоб вони не травмували слизової оболонки порожнини рота. Для зручності підтягування лігатур, очистки шин, догляду за порожниною рота, всі кінці скручених лігатур слід загинати до центру, тобто по напрямку до центральних різців. Прив’язані до зубів шини не мають торкатися своїми краями і зачіпними петлями міжзубних сосочків і ясен. Шина не повинна заважати повному змиканню зубів, травмувати своїми кінцями або зачіпними петлями слизову оболонку порожнини рота. Зачіпні петлі орієнтують на верхній щелепі догори а на нижній – донизу.

9. Забезпечити міжщелепне витяжіння. Для цього між відповідними зачіпними петлями верхньої і нижньої шини надіти гумові кільця. В разі потреби доповнити його підборідно-тім’яною пов’язкою.

10. При необхідності і наявності технічних можливостей додатково провести передбачені на цьому етапі медичної евакуації заходи – провести протиправцеву вакцинацію, ввести знеболюючі препарати, провести зупинку кровотечі, тощо. Призначити медикаментозне лікування.

11. Роз’яснити пацієнту особливості дотримання гігієни порожнини рота і харчування в умовах міжщелепної іммобілізації.

12. В разі необхідності оформити направлення в спеціалізований медичний заклад із зазначенням діагнозу і обсягу наданої медичної допомоги.

Ускладнення при проведенні шинування щелеп:

- травма слизової оболонки порожнини рота і язика;

- травма маргінального краю ясен і міжзубних сосочків, некроз сосочків;

- розвиток катарального або гіпертрофічного гінгівіту;

- дислокація кісткових фрагментів;

- розвиток асфіксії (дислокаційної – при зміщенні кісткових уламків під час маніпуляції або аспіраційної в разі виникнення блювоти чи кровотечі після проведення шинування);

- розхитування і зміщення зубів, механічні пошкодження емалі зубів;

- виникнення гальванозів;

- розвиток функціональних і структурних порушень у скронево-нижньощелепних суглобах при тривалій іммобілізації.