Гнійні захворювання кісток. Остеомієліт

Запальний процес кісткового мозку та кістки, що супроводжується їх некрозом і розплавленням (лізисом) називають остеомієлітом

(озіеотуеііііз).

Збудником остеомієліту є стафілокок, стрептокок і інші мікроорганізми. Застосовують таку класифікацію остеомієліту. За етіологією виділяють не­специфічний (що викликається банальною гнійною інфекцією) і специфіч-

ний (що викликається збудниками специфічної інфекції - туберкульоз, сифіліс, бруцельоз і ін.). Залежно від шляхів проникнення мікроорганізмів у кістку, розрізняють гематогенний остеомієліт, при якому збудник попадає в кістку по кровоносних або лімфатичних судинах із інших джерел запалення; і неге-матогенний остеомієліт, при якому відбувається екзогенне інфікування кістко­вої тканини (наприклад, при відкритих переломах кісток, при поширенні інфек­ційного запалення на кістку з навколишніх тканин і органів) (рис. 157).

За клінічним перебігом розрізняють гострий і хро­нічний остеомієліт. Залежно від локалізації процесу, виді­ляють остеомієліт трубчас­тих (стегнова, плечова, вели­когомілкова та ін.) і плоских кісток (тазова кістка, лопат­ка, кістки черепа та ін.). За морфологічними змінами роз­різняють місцеву (локальну), дифузну і змішану форму остеомієліту. При наявності ускладнень остеомієліту вони можуть бути місцевими (патологічний перелом, деформація кістки, арозивна кровотеча та ін.) і загальними - сепсис, амілоїдоз (білкове переродження) внутрішніх органів, ендокардит і ін.

Особливий інтерес становить гематогенний остеомієліт, який уражає в основному дітей у віці 8-14 років. Хлопчики хворіють у 2 рази частіше, ніж дівчата. В 70 % випадків хвороба розпочинається у весняно-осінній період, що в більшості випадків пов'язано з переохолодженням, частими ангінами і гострими респіраторними захворюваннями (ГРЗ). Переважно гематоген­ний остеомієліт локалізується у великогомілковій кістці, нижній третині стег­нової кістки, плечової кістки. Інфекція, попадаючи в кістковий канал, викли­кає гостре запалення кісткового мозку з наступним його гнійним розплав-ленням. Гній з кісткового каналу через гаверсові щілини проникає в товщу кістки, що призводить до утворення гнійно-некротичних ділянок кістки (сек­вестрів), які, відходячи або розплавляючись, утворюють секвестральну по­рожнину. У разі руйнування надкісниці гнійний вміст поширюється на на­вколишні тканини, викликаючи остеомієлітну флегмону. Гнійник може са­мостійно розкритись з утворенням гнійних фістул, через які виділяються кісткові секвестри.

Клінічні ознаки. За клінічним перебігом виділяють місцеву (локаль­ну), коли процес локалізований у певній ділянці кістки, і генералізовану (септико-токсичну або септико-піємічну) форму остеомієліту, яка перебігає

з ознаками інтоксикації і сепсису. Гострий остеомієліт починається гостро, подібно до багатьох інфекційних хвороб. Спочатку з'являється загальна слабість, нездужання, підвищується температура тіла (39-40 °С). Хворі скар­жаться на сильний головний біль, нудоту, втрату апетиту. Потім виникає лихоманка, запаморочення, галюцинації, деколи - ознаки подразнення мозко­вих оболонок. На 3-4 день захворювання в ділянці ураження з'являється припухлість м'яких тканин, помірне почервоніння шкіри, місцеве підвищення температури. На 10-12 день захворювання при пальпації можна виявити флук­туацію. При рентгенологічному дослідженні спостерігають відшарування по­товщеної надкісниці. При несвоєчасному наданні якісної медичної допомоги гострий гематогенний остеомієліт може перейти в хронічну форму.

При посттравматичному остеомієліті гостре запалення розпочинаєть­ся в м'яких тканинах і травмованій ділянці кістки. Паралельно з гнійним розплавленням некротизованих ділянок м'яких тканин відбувається ураження і секвестрація пошкоджених ділянок кістки. Розрізняють "первинні" секве­стри, що утворюються з вільних кісткових фрагментів, і "вторинні" - фраг­менти кістки, що поступово утворились внаслідок гнійного процесу.

Остеомієліт внаслідок переходу запалення на кістку з навколишніх тканин розвивається, як правило, при тривалому гнійному процесі в м'яких тканинах. Спочатку настає ураження прилеглої надкісниці (рег сопііпиііаіет - через дотик), потім - кіркової речовини. При відсутності адекватного лікування процес переходить у хронічну стадію. Він проявляється періодич­ним загостренням запального процесу, формуванням нориць, з виділенням із них гною і секвестрів. В окремих випадках остеомієліт може з самого почат­ку набирати форми хронічного. До цього виду остеомієліту відносять ати­пові форми захворювання: абсцес Броді (обмежена гнійна порожнина, пере­важно в епіфізарній частині кістки, оточена сполучнотканинною оболон­кою), альбумінозний остеомієліт Ольє (білковий ексудат, що локалізується переважно в кірковому шарі кістки), склерозивний остеомієліт Гарре (ха­рактеризується склерозуванням кістки, переважно діафізарної частини, за рахунок потовщення та ущільнення кісткової тканини і повної облітерації кістковомозкового каналу).

Лікування. Хворого з гострим остеомієлітом необхідно госпіталізувати в хірургічне відділення. Лікування повинно бути своєчасним та повноцінним і спрямованим на: 1) ліквідацію інфекції; 2) підвищення реактивності організ­му та імунітету; 3) санацію місцевого ураження кістки.

Для боротьби з інфекцією призначають антибіотики (інколи їх вводять внутрішньокістково в ділянку ураженої кістки). З метою створення в кістці високої концентрації антибіотика його можна вводити і внутрішньоартері-ально.

Антибактеріальне лікування необхідно починати з часу поступлення хворого в стаціонар. Використовують комбінацію 2-3 антибіотиків широко-

го спектра дії. Конкретний вибір останніх уточнюють за даними антибіоти-кограми, яку виконують не рідше одного разу на тиждень.

Для підвищення реактивності організму призначають переливання крові і її компонентів, антистафілококову плазму, у-глобулін. З метою підвищення імунітету призначають імуностимулятори: тимоген, тималін, Т-активін і ін.

Місцеве лікування починають з іммобілізації кінцівки шиною або гіпсо­вою пов'язкою. Призначають УВЧ, електрофорез з антибіотиками, йодидом калію, лазеротерапію. При наявності гною в кістковомозковому каналі про­водять остеопункцію і трепанацію кістки. Слід зазначити, що пункційний метод застосовують тільки у дітей 4-6 років. В інтрамедулярній фазі осте­омієліту сьогодні переважно проводять декомпресійну мікроостеоперфора-цію з наступним внутрішньокістковим лаважем (промиванням) через дре­нажну трубку і введенням антибіотиків у кістковий канал. В екстрамеду-лярній фазі остеомієліту операцію доповнюють розкриттям і дренуванням параосальної і міжм'язової флегмони. При хронічному остеомієліті розкри­вають секвестральну коробку, видаляють секвестри, порожнину очищають від грануляцій. Рану дренують для наступного промивання і відсмоктування гнійного вмісту. Інколи її виповнюють біологічною пломбою - м'язами на ніжці. Після затихання запального процесу хороший ефект дає санаторно-курортне лікування (Хмельник, Микулинці).