Післяопераційні ускладнення, медсестринська діагностика, лікування, профілактика

Важливе значення в одужанні хворого має медсестринський догляд, своє­часна діагностика та лікування післяопераційних ускладнень. Для їх вияв­лення від медичної сестри вимагають ретельного догляду.

За термінами виникнення всі ускладнення поділяються на ранні і пізні. Ранні - це ускладнення, які виникають у перші 48 год після операції. До них відносять гостру дихальну недостатність, кровотечу із операційної рани, гостру серцево-судинну недостатність та ін. Пізні - це ускладнення, які виникають через 48 год після операції. До них відносять нагноєння, абсце­си, перитоніт, пролежні, тромбоемболії та інші.

При догляді за післяопераційними хворими особливу увагу необхідно приділяти температурі тіла хворого, слідкувати за частотою пульсу, артері­альним тиском, глибиною і частотою дихання, станом післяопераційної рани, дренажними трубками.

Ускладнення з боку нервової системи. Основними ускладненнями є біль, порушення сну, психіки.

Біль після операції спостерігається у всіх хворих. Сила, інтенсивність і тривалість больового відчуття залежить від об'єму оперативного втручання, його травматичності, тривалості, стану нервової системи. Особливо сильний і інтенсивний біль спостерігають після великих операцій на органах черевної і грудної порожнин. Для зменшення болю протягом перших 2-3 днів після операції призначають аналгетики, наркотичні речовини (50 % розчин аналь­гіну, 3-5 мл баралгіну, омнопон, кетолонг, промедол і ін.).

Можливим ускладненням після операції є розвиток шоку, профілакти­кою якого є раціональна передопераційна підготовка, хороше знеболювання, висока хірургічна техніка хірурга, ретельне спостереження та догляд за опе­рованим хворим.

Порушення сну виникає, як правило, внаслідок надмірної збудливості нервово-психічної сфери хворого; вираженої больової реакції; розвитку після­операційних ускладнень; інтоксикації. Таким хворим призначають снодійні (фенобарбітал — 0,1; етамінал натрію - 0,3; барбаміл - 0,3), психоседативні препарати (аміназин 2,5 % - 1 мл; пропазин 2,5 % - 2 мл; галоперидол 0,5 % - 1 мл; дроперидол 0,25 % - 5-10 мл і ін.).

Порушення психіки спостерігають в особливо емоційних хворих після травматичних операцій, а також у алкоголіків і наркоманів. Хворі стають збудженими, їх поведінка немотивована, мова безладна, можуть виникати га­люцинації. Ці порушення можуть виникати відразу ж після операції або через деякий час. Післяопераційні психози не тільки порушують нормаль­ний перебіг післяопераційного періоду, але й створюють загрозу життю хво­рого. При розвитку психозу слід постійно перебувати біля ліжка хворого. При його збудженні необхідно викликати лікаря і прив'язати хворого до ліжка. Для заспокоєння використовують психоседативні препарати, призна­чають клізми з розчином хлоралгідрату (20-40 мл 5 %). Лікування хворих з психозом обов'язково проводять за участю психіатра.

Ускладнення з боку органів дихання. В післяопераційний період за рахунок зменшення частоти і глибини легеневої вентиляції, скупчення брон­хіального вмісту, вимушеного положення можуть виникати різні ускладнен­ня: застійні пневмонії, ателектази, бронхіти, плеврити, гостра дихальна недо­статність. У хворих виникає кашель, задишка, підвищується температура тіла (37-38,5 °С), з'являється головний біль, пітливість. При аускультації легень може вислуховуватись ослаблене дихання, вологі хрипи. При перкусії -притуплення легеневого звуку.

Для профілактики легеневих ускладнень з перших днів після операції хворим необхідно надати функціонального (напівсидячого) положення в ліжку, проводити дихальну гімнастику (рис. 21), дихальні вправи (рис. 22), масаж спини, інгаляції, лікувальну фізкультуру. Хворих слід оберігати від переохо­лодження, старанно вкривати в ліжку.

Для лікування пневмонії призначають антибіотики, сульфаніламідні пре­парати, відхаркувальні, серцеві засоби, інгаляцію кисню. При розвитку ди­хальної недостатності застосовують дихання з допомогою апаратів штуч­ної вентиляції легень. Хворих з ускладненнями з боку органів дихання лікують за участю пульмонолога, при розвитку дихальної недостатності залучають реаніматологів

Ускладнення з боку серцево-судинної системи. Найчастіше ускладнен­ня виникають у формі гострої серцевої і судинної недостатності. Ускладнення можуть виникнути як під час операції, так і в найближчий час після неї.

Гостра серцева і судинна недостатність проявляється різким погіршен­ням стану хворого, прискоренням пульсу, зниженням артеріального тиску. При несвоєчасній діагностиці і наданні допомоги може наступати зупинка серця. Розрізняють дві форми зупинки серця: асистолію (справжня зупинка сер­ця) і фібриляцію шлуночків - нескоординоване скорочення міофібрил. У кожному з цих випадків у розпорядженні особи, яка надає першу медичну допомогу, є 4-5 хв для встановлення діагнозу і відновлення кровообігу. Ме­дична сестра зобов'язана у цих випадках терміново розпочати масаж серця і одночасно штучну вентиляцію легень "рот до рота", "рот до носа" або за допомогою мішка Амбу з частотою 12-15 вдувань на хвилину і викликати лікаря. Для відновлення серцевої діяльності використовують 0,1 % розчин адреналіну, розведеного в 5 мл ізотонічного розчину хлориду натрію або глюкози. З цією ж метою використовують дигоксин 0,02 % - 1 мл; целанід 0,02 % - 1 мл; строфантин 0,05 % - 1 мл; корглюкон 0,06 % - 1 мл. Хоро­ший ефект дає застосування ефедрину, мезатону, норадреналіну, дофаміну.

Для профілактики цих тяжких ускладнень слід старанно готувати хво­рих до операції, систематично, в міру необхідності, вводити серцеві засоби під час операції і після неї. Внаслідок серцевої недостатності у хворих може розвинутись і набряк легень. Для його попередження хворим вводять сер­цеві глікозиди, 2,4 % розчин еуфіліну на 20 мл 40 % глюкози, сечогінні пре­парати, накладають венозні джгути на кінцівки.

Найбільш загрозливим ускладненням судинної недостатності є ембо­лія і тромбоз великих судин. Найчастіше розвивається емболія легеневої артерії. Закупорення основного стовбура легеневої артерії або її гілок може бути викликане тромбом (емболом), принесеним плином крові з перифе­ричних вен, а також септичним емболом з порожнин серця. Трапляється емболія краплями жиру або повітрям. Найчастіше джерелом емболії леге­невої артерії (85 %) є венозна система нижньої порожнистої вени і нижніх кінцівок (варикозна хвороба, серцева недостатність, вимушене положення в ліжку, похилий вік й ін.). У більшості випадків емболія легеневої артерії розвивається раптово. Виникає біль за грудниною, задишка, різкий ціаноз, колапс, втрата свідомості. На ЕКГ виявляють ознаки перевантаження правих відділів серця, а також дифузну гіпоксію міокарда. Лікування полягає у швидкому введенні внутрішньовенно великих доз фібринолізину (20-40 тис. ОД) в комбінації з 10-20 тис. ОД гепарину (10000 ОД гепарину на 20000 ОД фібринолізину); стрептокінази 750000 ОД; стрептодекази 1500000 ОД. Для попередження тромбоутворення хворим призначають гепарин, фракси-парин, фенилин, пелентан та інші антикоагулянти. Описані окремі випадки успішних операцій видалення ембола з легеневої артерії за допомогою не­гайної емболектомії.

При емболії окремих гілок легеневої артерії розвивається інфаркт ле­гені, хворі скаржаться на сильний біль у грудній клітці, кашель з виділення­ми кров'янистого харкотиння, задишку, загальну слабкість. При рентгеноло­гічному дослідженні виявляють затемнення ураженої ділянки легені. Для лікування інфаркту легень призначають теж фібринолітики, антикоагулянти, антибіотики, сульфаніламідні препарати, серцеві засоби.

Нерідко ускладненням з боку судин є тромбози, тромбофлебіти. Ос­новними причинами їх виникнення є варикозне розширення вен, порушення згортальних властивостей крові, сповільнений кровотік та ін. При тромбозі (закупоренні) і запаленні вени виникає тромбофлебіт. Переважно він вини­кає на венах нижніх кінцівок, він може розвинутись на поверхневих і глибо­ких венах. При тромбофлебіті поверхневих вен спостерігають запальний інфільтрат, ущільнення по ходу вен, почервоніння шкіри, підвищення темпера­тури тіла. Для тромбофлебіту глибоких вен нижніх кінцівок характерним є набряк кінцівки, біль у проекції глибоких вен гомілки, підвищення темпера­тури тіла.

Для профілактики післяопераційних емболій, тромбозів, тромбофлебітів необхідно активно лікувати хворих після операції, не допускати зневоднен­ня організму, слідкувати за станом згортання крові (час і тривалість крово­течі, коагулограма, тромбоеластограма). При підвищеній здатності крові до згортання слід призначити антикоагулянти і знизити рівень протромбіну до 70 % протягом 10-15 днів після операції. При наявності розширених вен на нижніх кінцівках необхідно призначити еластичні панчохи або бин­тування. При наявності тромбофлебіту призначають підвищене положення кінцівки (валик, шина Белера), масляно-бальзамічну пов'язку (мазь Виш-невського), троксевазин, глівенол, гепарин, фраксипарин і ін.

Після зменшення запальних явищ у кожному окремому випадку вирі­шується питання подальшого лікування тромбофлебіту (фізіотерапія, опе­ративне лікування).

Ускладнення з боку органів травлення. Найчастішими ускладнення­ми після операції є нудота, блювання. Досить часто вони виникають реф­лекторно внаслідок наркозу та маніпуляцій на органах че­ревної порожнини під час операції (рис. 23).

При блюванні медична сестра повинна забрати по­душку і повернути голову хворого набік для запобіган­ня попадання блювотних мас у дихальні шляхи. Для профі­лактики розходження рани і виходу внутрішніх органів (евентрації) на живіт накла­дають спеціальний бандаж, пояс або перев'язують скла­деною пеленкою, простирад­лом. При переповненні шлун­ка слід ввести зонд, спорож­нити і промити його теплим 0,5-1 % розчином соди. При рефлекторному блюванні добрий ефект дає призначення метоклопраміду або його аналогів -церукалу, реглану, примперану та ін.

Для профілактики блювання після операції на шлунку і кишках слід перші 2-3 доби проводити декомпресію шлунка за допомогою тонкого зон­да, проведеного через носовий хід. Медична сестра повинна слідкувати за станом зонда (чи він функціонує) і виділеннями з нього. При наявності застійного вмісту шлунок промивають теплим розчином соди до "чистої води". Промивання шлунка в післяопераційний період медична сестра по­винна проводити під контролем лікаря.

Гикавка виникає, як правило, після операції на органах черевної порож­нини і має рефлекторний характер внаслідок подразнення діафрагмального або блукаючого нерва. Досить часто причиною гикавки є переповнення шлунка або розвиток піддіафрагмального абсцесу (гнійника). Якщо шлунок переповнений, його слід терміново звільнити від вмісту і промити. Хороший ефект спостерігають від метоклопраміду, атропіну сульфату, аміназину, ди­медролу та ін. В окремих випадках проводять шийну вагосимпатичну блока­ду або блокаду діафрагмальних нервів над ключицею. Якщо гикавка не при­пиняється, а прогресує, це може свідчити про формування гнійників у че­ревній порожнині або розвиток перитоніту.

Метеоризм (здуття живота). Причинами його можуть бути післяопе­раційний парез, розвиток перитоніту, формування гнійників черевної по­рожнини.

Для ліквідації метеоризму необхідно: 1) періодично піднімати хворого, ставити газовідвідну трубку в пряму кишку, проводити очисну або гіперто­нічну клізму (150-200 мл 5 % розчину хлориду натрію), внутрішньовенно 40-50 мл 10 % розчину хлориду натрію, 1-2 мл 10 % розчину прозерину підшкірно; 2) при затяжному метеоризмі необхідно зробити сифонну клізму (10-12 л води). В окремих випадках проводять паранефральну блокаду, гальванізацію сонячного сплетення, ставлять клізму за Огневим (30 мл гліцерину, 30 мл 3 % розчину пероксиду водню, 30 мл 10 % розчину хлори­ду натрію і 150 мл води).

Пронос. Причини різні: ахілія (зниження кислотності шлункового вмісту), кишковий дисбактеріоз, перитоніт. Лікування повинно бути спрямоване на усунення причини.

Ускладнення сечостатевої системи. Найчастішими ускладненнями є ішурія - затримка сечовипускання, запалення сечового міхура і нирок, анурія - затримка виділення сечі нирками. Ішурія в основному виникає внаслідок вісцеро-вісцерального рефлексу після операції на органах черев­ної порожнини. Нерідко хворий не може мочитись, лежачи в ліжку. А тому, якщо немає особливих протипоказань, слід дозволити хворому помо­читись сидячи або стоячи. Ефективним може бути призначення грілки на ділянку сечового міхура, промежину, очисна клізма. При відсутності ефекту проводять катетеризацію сечового міхура з дотриманням правил асептики.