Захворювання артеріальних судин

Захворювання артеріальних судин призводять до виникнення хронічної артеріальної недостатності. Найрозповсюдженішими серед них є облітерую­чий ендартеріїт та облітеруючий атеросклероз. Досить часто ці два захво­рювання ускладнюються тромбозами магістральних судин, внаслідок чого виникає гостра ішемія кінцівки, тобто гостра артеріальна недостатність, котра вимагає невідкладної допомоги.

Облітеруючий ендартеріїт - це захворювання, що супроводжується повільною облітерацією артеріальних судин нижніх кінцівок, уражує лю­дей молодого віку від 20 до 40 років, але може траплятися і в молодшому та старшому віці. Незважаючи на більш ніж 100-річну історію вивчення цього захворювання, дотепер причини виникнення облітеруючого ендартер­іїту не встановлено. Порушення нейроендокринної системи, шкідливі звич-

ки, інтоксикації, обмороження та інше лише сприяють розвиткові цього тяжкого захворювання.

Клінічні ознаки. У розвитку хвороби розрізняють чотири стадії. На по­чатку захворювання патологічним процесом уражаються дрібні судини, у яких періодично виникає сегментарний спазм. Оскільки процес локалізується пере­важно в нижніх кінцівках, то в результаті спазму судин, який з'являється під час ходьби, виникає різкий біль у гомілці (симптом "переміжної кульгавості"), що змушує хворого зупинитися. Через 1-2 хв біль минає. Це так звана спас­тична стадія облітеруючого ендартеріїту. В подальшому спазм судин стає постійним і в цьому місці утворюються тромби (тромботична стадія), внас­лідок чого біль стає постійним і різко підсилюється при ходьбі. Об'єктивно: шкіра кінцівки стає блідою, холодною на дотик, з'являються трофічні зміни шкіри і нігтів (вона тонка, суха, волосся відсутнє, нігті потовщені, крихкі). Поряд із цим, зникає пульсація на артеріях ступні. З часом вищеописані зміни стають ще вираженішими, що призводить до виникнення некрозів і гангрени (некротична і гангренозна стадії) (рис. 278).

Гангрена кінцівки, як правило, розвивається при поширенні процесу на магістральні артерії (підколінну, стегнову). Іноді облітеруючий ендартеріїт

супроводжується мігруючим тромбофле­бітом поверхневих вен, виникає так зва­ний облітеруючий тромбангіїт, або хво­роба Бюргера.

Лікування спрямоване на покращен­ня кровопостачання. Воно повинно бути індивідуальним і залежить від стадії і пе­ребігу хвороби.

Консервативне лікування має на меті зняття або зменшення спазму су­дин, поліпшення реологічних властиво­стей крові, підвищення рівня засвоєння кисню клітинами. З цією метою при­значають спазмолітики (но-шпа, галідор, баралгін, спазмоверин), гангліоблокато-ри (гексоній, бензогексоній), антиагре-ганти (аспірин, тиклід), вітаміни, внутрі­шньовенні і внутрішньоартеріальні вли­вання вітаміно-новокаїнової суміші. Крім цього, призначають препарати, що підвищують здатність клітин засвоюва­ти кисень (солкосеріл, актовегіл, продек-тин, депопадутин і ін.). Останнім часом у лікуванні ендартеріїту все більше

місце займає гіпербарична оксигенація. Доцільно також призначати УВЧ-терапію на ділянку поперекових симпатичних нервових вузлів, струми Бер-нара на гомілку. В період ремісії позитивно впливають на перебіг хвороби радонові і сірководневі ванни (Хмельник, П'ятигорськ, Сочі, Микулинці).

Санаторно-курортне лікування дозволяє закріпити результати медикаментозної те­рапії.

Оперативне лікування має на меті при­пинити дію одного із факторів захворю­вання - підвищеного тонусу симпатичної нервової системи. З цією метою викону­ють симпатектомію: операцію Огнева - ви­далення третього грудного симпатичного ганглія зліва і операцію Дієца - видален­ня третього-четвертого поперекових сим­патичних гангліїв з одного або двох боків. При обмежених оклюзіях або тромбозах судин проводять відповідні операції: інтим-тромбектомію, резекцію ділянки артерії з венозною пластикою, синтетичним проте­зом і ін.

Облітеруючий атеросклероз ура­жає чоловіків після 40 років і має спри­ятливіший перебіг, ніж облітеруючий ен­дартеріїт (рис. 279). Атеросклеротичний процес розвивається спочатку у великих (магістральних) судинах і поступово роз-

повсюджується на дрібніші артерії.

Клінічні ознаки. Клінічна кар­тина облітеруючого атеросклерозу мало чим відрізняється від такої ж при облітеруючому ендартеріїті. Слід зазначити, що класичної ознаки "пе­реміжної кульгавості" при облітеру­ючому атеросклерозі не спостеріга­ють - біль у литкових м'язах вини­кає і наростає поступово, а не раптово. Діагноз не викликає труд­нощів і встановлюється на основі анамнезу і об'єктивних даних, з яких найбільшу цінність має ослаблення або відсутність пульсації на магі стральних артеріях. Застосування ар-теріо- і доплерографії дає можливість встановити рівень і протяжність ок-люзії артерії (рис. 280).

Лікування. Консервативне ліку­вання таке ж саме, як і при облітеру­ючому ендартеріїті. Оперативне ліку­вання полягає у виконанні реконст­руктивних операцій на артеріях, що дає змогу відновити в тій чи іншій мірі кровообіг по ураженій ділянці артерії (рис. 281).

Хворобою Рейно (ангіотро-фоневроз) страждають частіше жінки молодого і середнього віку. Причини виникнення невідомі.

Клінічні ознаки.

Хвороба проявляється напада­ми симетричного збліднення шкіри пальців рук або ступні під дією хо­лоду.

Слід зазначити, що пульсація су­дин кінцівки при цьому зберігаєть­ся. Під час нападів спазмів виникає

різкий біль. При подальшому розвитку захворювання блідість шкіри змінюєть­ся на ціаноз, вона стає грубою, малочутливою, потім з'являються виразки, некрози пальців.

Лікування передбачає введення спазмолітиків, гангліоблокаторів, ново­каїнові блокади третіх грудних симпатичних гангліїв або їх видалення опера­тивним шляхом.

Захворювання вен

Найчастішим захворюванням венозної системи є варикозна хворо­ба (варикозне розширення вен). Вона характеризується розширенням сітки поверхневих вен нижніх кінцівок і уражає жінок у два рази частіше, ніж чоловіків (рис. 282).

Серед численних причин варикозної хвороби перше місце займає спад­ковий фактор. Сприятливими для її розвитку є часті вагітності, тяжка фізич­на праця, пов'язана з підняттям вантажів, довготривале вертикальне статич­не положення тіла, травми та запалення глибоких вен (тромбофлебіт). Усі вищевказані причини сповільнюють відтік крові з вен нижніх кінцівок, що

призводить до їх розширення і таким чи­ном до недостатності клапанного апарату спочатку поверхневих, а потім і комунікан-тних вен, котрі з'єднують поверхневу і гли­боку венозні системи.

Клінічні ознаки. За формою розши­рення розрізняють такі типи варикозного розширення вен: а) циліндричний; б) мішко­подібний; в) змієподібний; г) розсипний; д) змішаний.

Застій крові у венозній системі нижніх кінцівок спричиняє розвиток хронічної ве­нозної недостатності. Перша стадія хро­нічної венозної недостатності прояв­ляється набряком дистальних відділів кінцівки під кінець дня, який зникає після нічного відпочинку, судомами литкових м'язів уночі. При другій стадії до вищев­казаних симптомів приєднується індурація (затвердіння) та гіперпігментація шкіри (колір її стає бурим, темно-коричневим) внаслідок виходу в підшкірну клітковину формених елементів крові, в першу чергу еритроцитів. У третій стадії в ділянці

гомілки з'являються різної величини виразки, перебіг їх часто ускладнюєть­ся бешихою, тромбофлебітами, мікроб­ною екземою (рис. 283).

Для уточнення діагнозу необхід­но проводити проби для визначення ста­ну клапанів підшкірних та комунікан-тних вен і проби на прохідність глибо­ких вен.

Пробу Броді-Троянова-Тренде-ленбурга проводять для визначення ста­ну клапанів поверхневих вен. Хворий знаходиться у горизонтальному поло­женні з піднятою кінцівкою, з поверх­невих вен якої погладжуванням вида­ляють кров. У ділянці верхньої трети­ни стегна підшкірні вени перетискують джгутом. Хворий встає з джгутом і, якщо після його зняття вени повільно запов­нюються знизу, то пробу вважають нега­тивною, тобто клапанний апарат функці­онує задовільно. При швидкому ж на­повненні вен, після зняття джгута зверху пробу вважають позитивною, що свідчить про недостатність клапанів поверхневих вен (рис. 284).

Проба Пратта (визначення ло­калізації недостатності комунікантних вен). У хворого в горизонтальному по­ложенні на спині за допомогою маса­жу виштовхують кров із підшкірних вен ноги. Після цього на кінцівку від пальців до паху накладають еластич­ний бинт (рис. 285). У верхній третині підшкірні вени перетискають джгутом. Хворого просять встати. Накладений бинт зверху поступово розмотують, а одночасно від пахової ділянки накла­дають другий так, щоб між ними зали­шався проміжок 5-6 см. При цьому в місцях недостатності комунікантних

клапанів, якщо вона є, виникає випинан­ня підшкірних вен.

Проба Дельбе-Пертеса (маршова). Проводять для визначення прохідності глибоких вен. У хворого, який стоїть, для припинення кровообігу в підшкірних венах у верхній третині стегна наклада­ють гумовий джгут. Після цього йому рекомендують енергійну ходьбу протя­гом 3-5 хв. Якщо підшкірні вени спада-ються, то це вказує на задовільну прохідність глибоких вен і, навпаки, якщо вени набухають, шкіра набуває ціанотич-ного відтінку, з'являється біль у гомілці, то це свідчить про непрохідність глибо­ких вен і є протипоказанням до вида­лення поверхневих вен (рис. 286).

Лікування варикозної хвороби нижніх кінцівок може бути консерватив­ним і оперативним. Консервативне ліку­вання проводять у випадках, коли стан хворого не дозволяє виконати оператив­не втручання, або коли варикозне роз­ширення поверхневих вен є вторинним, тобто коли є блокада глибоких вен, яка не підлягає хірургічній корекції.

Оперативне лікування має на меті видалення варикозно розширених вен і якомога повніше роз'єднання поверхне­вої і глибокої венозних систем. Найпо­ширенішим оперативним втручанням є видалення великої підшкірної вени за Трояновим-Тренделенбургом, Бебкоком, Наратом, Кокетом. Велику підшкірну вену біля її вічка перев'язують і перерізають. У дистальний кінець великої підшкірної вени вводять спеціальний зонд (венек-страктор), за допомогою якого видаля­ють вену зверху донизу (рис. 287).

Операцію за Наратом (висікання варикозних вен з окремих розрізів) ви­конують як доповнення до операції Беб-кока при розсипному та змішаному типі

варикозної хвороби. Операція Кокета — надфасціальна перев'язка і пере­різання комунікантних вен. Операція Лінтона - субфасціальна перев'язка і перерізання комунікантних вен (рис. 288).

Досить часто при розсипному типі варикозно розширених вен викону­ють їх склерозування за допомогою введення в їх просвіт варикоциду, вари-косану, 70° спирту, 60 % глюкози та ін.

Флебіт і тромбофлебіт (рНІеЬіііз еі іНготЬорНІеЬШз). Запалення стінки вен називають флебітом. Запалення стінки вени, що супроводжується утворенням тромбів, які можуть переноситися течією крові, називають тром­бофлебітом. Причиною флебіту може бути запальний процес у тканинах, що оточують вену, а також введення у неї різних медикаментів (гіпер­тонічні розчини, антибіотики та ін.). На фоні запалення вени в її просвіті може відбуватися згортання крові, що призводить до розвитку тромбофлебіту.

Клінічні ознаки. При запаленні вен над ними виникає почервоніння шкіри, набряклість навколишніх тканин, болючість при пальпації. При тром­бофлебіті на окремих ділянках вен пальпується ущільнення. При ураженні глибоких вен кінцівок виникає їх набряк.

Лікування. Хворі на флебіт і тромбофлебіт повинні лікуватися стаціо­нарно. При лікуванні цих захворювань необхідно використовувати місцеві і загальні засоби лікування. У гострий період призначають суворий ліжковий режим, для покращення венозного відтоку і зменшення болю кінцівці надають підвищеного положення, кладуть на шину Белера. На кінцівку накладають пов'язку з троксовазиновою або гепариновою маззю. Поряд із цим, признача­ють антикоагулянти (гепарин, кальципарин, фраксипарин, фрагмін, пелентан, неодикумарин і ін.) під обов'язковим контролем стану згортання крові (три­валість кровотечі, час згортання, протромбіновий індекс і ін дослідження).

Слід пам'ятати, що раптове або передчасне припинення приймання антикоагулянтів прямої дії може призвести до розвитку нового, масивні­шого тромбоутворення. Дозу антикоагулянтів непрямої дії необхідно зни­жувати поступово, контролюючи протромбіновий індекс, який повинен бути не менше 55-60 %.