Шлунково-кишкові кровотечі 3 страница

2. Ліквідація причин непрохідності. Треба зазначити, що єдиного методу ліквідації гострої кишкової непрохідності не існує. При нежиттєздатності певної ділянки кишки виконують її резекцію з 30-40 см привідного й 15-20 см відвідного відділу ураженої кишки і накладають анастомоз "бік-у-бік" або "кінець-у-кінець" (рис.238). Життєздатність петлі кишки визначають після її звільнення і закутування у серветку, змочену теплим фізіологічним розчином хлористого натрію. Відновлення кольору, наявність пульсації су­дин, перистальтичних рухів кишки свідчить про її життєздатність. В інших випадках кишкової непрохідності проводять розрізання спайок, що стиска­ють кишку, розправлення завороту й вузлоутворення петель, дезінвагінацію, видалення обтуруючих пухлин тощо.

3. Для видалення застійного кишкового вмісту і забезпечення декомп­ресії кишечника в післяопераційному періоді проводять назо-гастро-інтес-тинальну інтубацію, яка передбачає проведення в тонку кишку еластичного зонда товщиною 8-9 мм і довжиною до 3-3,5 м із множинними отворами діаметром 2-2,5 мм вздовж усього зонда, крім частини, що знаходитиметься в стравоході, (див. рис. 216), глотці та зовні. Запропоновано декілька спо-

собів проведення зонда в кишку (назогастральний, че­рез гастростому, цеко- або апендикостому) (рис. 239). Цю процедуру треба вико­нувати індивідуально й за по­казаннями.

Кожен із них має свої переваги й недоліки. У зв'яз­ку із загрозою виникнення пневмонії, вводити інтубацій-ний зонд хворим похилого віку краще через гастросто­му або цекостому. Більшість хірургів уникає введення зонда через цеко- й апенди­костому, тому що існують технічні труднощі проник­нення в тонку кишку через баугінієвий клапан. На сьогодні широкого клінічного застосування набула інтубація кишечника назогастральний способом із використанням іншого товстого зонда як провідника першого (за Л.Я. Ковальчуком, 1981). Така методика не тільки спрощує саму процедуру інтубації, але й полегшує про­никнення через пілоричний сфінктер і дуоденоєюнальний згин, а також попе­реджує закидання кишкового вмісту в ротову порожнину й трахею. При цьому зонд намагаються провести в тонку кишку якомога далі й видаляють його наступного дня після появи перистальтики і відходження газів, проте не пізніше як на 7 добу, оскільки більш тривала експозиція зонда несе реальну загрозу утворення пролежнів у стінці кишки.

4. Санацію й дренування черевної порожнини виконують загальноприй­нятими методами за допомогою промивання антисептичними розчинами та видалення їх електровідсмоктувачами й серветками. Дренувати черевну порож­нину треба з чотирьох місць: в обох клубових ділянках та обох підребер'ях, краще спареними синтетичними дренажними трубками діаметром 0,8-1 см.

У післяопераційний період необхідно продовжити лікування, спрямова­не на корекцію гомеостазу. Хворим проводять вливання рідин (не менше З л на добу), препаратів крові, білків й ін. Поряд із цим, необхідно проводити профілактику інфекції, з цією метою призначають антибіотики широкого спектра дії, особливо проти кишкової групи мікробів.

Грижі живота

Грижі живота. Грижа (Негпіа) - випинання органів черевної по­рожнини через природні отвори або набуті дефекти черевної стінки.

Від грижі слід відрізняти підшкірну евентерацію, для якої характерний теж вихід внутрішніх органів через дефекти черевної стінки, однак вони не покриті парієтальним листком очеревини. Грижі живота можуть бути зов­нішніми (пахові, стегнові, пупкові та ін.) і внутрішніми, при яких нутрощі потрапляють в очеревинний мішок, утворений в різних щілинах, кишенях очеревини, брижі, природних та набутих отворах діафрагми (діафрагмальні грижі).

Грижі складаються з таких частин: 1. Грижові ворота, якими можуть бути вроджені або набуті отвори в м'язово-апоневротичному шарі черевної стінки (рис. 240).

Через природні отвори, як правило, проходять судини, нерви (через па­ховий канал проходить у чоловіків сім'яний канатик, у жінок - кругла зв'язка матки). Грижові ворота можуть утворюватись і внаслідок травми (розрив діафрагми), поранення або хірургічних операцій.

2. Грижовий мішок, що являє собою кишеню з парієтального листка очереви­ни і складається з шийки, тіла і дна. Вели­чина мішка залежить від розмірів воріт, локалізації і тривалості існування грижі.

3. Грижовий вміст. Будь-який орган черевної порожнини може попасти в гри­жовий мішок, однак переважно вмістом його є сальник і петлі тонкої та товстої кишок.

Слід зазначити, що інколи в грижо­вий мішок може опускатись орган, який частково покритий очеревиною (сечовий міхур, сліпа кишка), такі грижі назива­ють ковзними. Якщо вміст грижового мішка вільно вправляється в черевну по­рожнину, то грижа називається вільною, вправимою.

Пахова грижа (Ьегпіа іп^иіпаїіз) виходить через паховий канал передньої черевної стінки. Передня стінка пахово­го каналу утворюється за рахунок ниж­нього краю апоневрозу зовнішнього ко­сого м'яза, нижня стінка - пупартовою

зв'язкою, задня - поперечною фасцією і верхня - нижній край поперечного і внутрішнього косого м'яза живота. В паховому каналі знаходиться сім'я­ний канатик (у жінок - кругла зв'язка матки), який входить у нього з заоче-ревинного простору через отвір у поперечній фасції. Пройшовши через паховий канал, канатик виходить через його зовнішнє кільце, яке утворене ніжками апоневрозу зовнішнього косого м'яза.

На задній поверхні черевної стінки є три ямки: латеральна пахова ямка, медіальна, між якими проходить рііса ері^азігіса, в товщі якої - ниж­ня епігастральна артерія і вена, посередині - надміхурова ямка, яка відок­ремлена від медіальної складкою очеревини (рііса уезісо-шпЬШсаІіз Іаіегаїіз). Якщо органи черевної порожнини опускаються через латеральну здухвин­ну ямку, в якій знаходиться внутрішнє пахове кільце і йдуть паралельно сім'яному канатику, повторюючи його хід, то пахова грижа називається косою, а якщо нутрощі спускаються в пахову ділянку через медіальну ямку, то грижа називається прямою. Відрізнити косу пахову грижу від прямої можна за такими ознаками: коса пахова грижа проходить у товщі сім'яного канатика, пряма пахова грижа знаходиться медіально від сім'яно­го канатика і розміщена завжди досередини від нижньої гіпогастральної артерії, тоді як коса - назовні від неї. Пахові грижі можуть бути уродже­ними і набутими, однобічними і двобічними. При набутій формі грижовий мішок розташовується окремо від сім'яного канатика і яєчка, при урод­женій грижі вмістом мішка є сім'яний канатик і яєчко.

Коса пахова грижа починається з випинання очеревини через внутрішній отвір пахового каналу, йде паралельно до сім'яного канатика і разом з ним вихо­дить через зовнішній отвір пахового ка­налу. Збільшуючись, грижа у чоловіків може опускатися в калитку, в жінок -у велику статеву губу (рис. 241).

Клінічні ознаки. На ранніх стадіях косої пахової грижі випинання розташо­вується біля входу у паховий канал. Хво­рий скаржиться на ниючий біль при фізичному навантаженні. Зовні грижа непомітна. Пальцем, введеним у паховий канал через його зовнішній отвір, при покашлюванні можна відчути легкий по­штовх. При неповній (канальній) косій паховій грижі грижовий мішок випов­нює весь паховий канал, але не вихо­дить за межі черевної стінки. При нату-

жуванні визначають округле ви­пинання. При повній косій па­ховій грижі таке випинання ви­ходить назовні в ділянці зовніш­нього отвору пахового каналу або опускається в калитку.

Грижовий вміст, як прави­ло, самостійно не вправляється навіть у лежачому положенні. Вправлення проводять натиску­ванням рукою на грижове ви­пинання.

Лікування. Людям похило­го віку з порушеннями серцево-судинної системи, яким опера­тивне лікування протипоказане, можна рекомендувати носити спеціальний бандаж (рис. 242).

Радикальним методом лікування косої пахової грижі є операція. Всі оперативні втру­чання спрямовані на зміцнення передньої черевної стінки і за­криття грижових воріт шляхом зшивання щілин в апоневрозах й м'язах (методика Мартинова, Жерара, Спасокукоцького та ін.) (рис. 243).

Пряма пахова грижа
(рис. 244) трапляється приблиз­
но в 5-10 % випадків. Частіше
такі грижі виникають у людей
похилого і старечого віку із сла-
борозвиненою черевною

стінкою.

Пряма пахова грижа почи­нається з невеликого випинання через медіальну пахову ямку і виходить через зовнішній отвір пахового каналу. Разом із оче­ревиною випинається поперечна фасція, яка покриває грижовий мішок іззовні. В зв'язку з цим

пряма пахова грижа, як правило, не опускається в калитку або статеву губу. Прямі грижі часто є ковзними, і тоді грижовим вмістом можуть бути сечовий міхур, сліпа кишка, інколи сечівник. Через слабкість м'язів черевної стінки пряма пахова грижа часто рецидивує.

Клінічні ознаки. Прямі пахові грижі переважно бувають двобічними. Грижове випинання має круглу, кулеподібну форму і знаходиться медіально від сім'яного канатика, рііса ері^азігіса, і а. ері^азігіса, яку можна визначити за пульсацією. Прямі пахові грижі ніколи не опускаються в калитку.

Лікування. Вибором методу лікування прямих пахових гриж є опера­ція. На відміну від косих пахових гриж, при прямих пахових грижах прово­дять пластику задньої стінки пахового каналу (методика Басіні, Кукуджано-ва, Постемського та ін.) (рис. 245).

Уроджені грижі. Спостерігаються у дітей в основному внаслідок неза-рощення пупка та порушень опускання яєчка в калитку в ембріональному розвитку хлопчиків (пахові грижі). Слід зазначити, що період внутрішньо-утробного розвитку яєчко у хлопчиків знаходиться в заочеревинному про­сторі. До моменту народження воно опускається через паховий канал у калитку, витягуючи за собою ділянку очеревини - вагінальний відросток очеревини (ргосеззиз уа^іпаїіз регііопеі), верхня частина якого облітеруєть-ся, а нижня утворює власну оболонку яєчка.

Якщо до моменту народження дитини очеревинний відросток не обліте-рується, а залишається відкритим і сполучається з черевною порожниною, то в цих випадках виникає уроджена пахова грижа. В склад такої грижі, крім нутрощів, входить сім'яний канатик і яєчко (у жінок кругла зв'язка матки) (рис. 246).

Лікування. Уроджені грижі потре­бують специфічного лікування. Якщо у дитини перших років життя грижа не защемлюється, то з оперативним ліку­ванням слід утримуватися. При цьому необхідно запобігати підвищенню внут­рішньочеревного тиску. Для цього по­трібно регулювати стілець (ліквідація запорів), заспокоювати дитину, коли вона сильно плаче, своєчасно лікувати про­студні захворювання і т. д. При пупко­вих грижах у малих дітей хороший ефект може дати стягування ділянки пупка смужками липкого пластиру. При защем­ленні грижі дитину можна помістити в теплу ванну або припідняти за ноги; гри­жа може вправитися. Однак, ручне вправ­лення защемлених гриж забороняється. При операціях застосовують тільки най­простіші види пластики грижових воріт. При паховій грижі яєчко обов'язково відділяють від очеревини. Стегнові грижі. Трапляються значно рідше, порівняно з паховими грижами. Вони розташовуються нижче пупартової зв'язки в стегновому каналі в основному досередини від стегнової вени, в ділянці овальної ямки (див. рис. 240).

Стегнова грижа частіше спостерігається у жінок (5:1), що пов'язано з більшою шириною таза, його особливим нахилом, великими розмірами оваль­ного отвору. Вмістом їх може бути сальник, тонка кишка й сечовий міхур.

Клінічні ознаки. Стегнова грижа характеризується пухлиноподібним утворенням, яке виходить через стегновий проміжок (Ьіаіиз зарЬепиз) у підшкірну клітковину передньої поверхні стегна.

Інколи в ділянці стегнового каналу виникає біль, який поєднується з диспепсичними розладами, метеоризмом, запором. При розпізнаванні стегно­вої грижі слід проводити диференційну діагностику з: а) паховим лімфаден­ітом; б) варикозним розширенням вен; в) аневризмою стегнових судин і ін. Лікування стегнових гриж тільки хірургічне. Схильність до защемлення примушує хворих погоджуватись на операцію якнайшвидше. Передусім для ліквідації стегнових гриж і закриття стегнового каналу проводять підшивання пупартової зв'язки до Куперової і фасції гребінцевого м'яза (рис. 247).

При стегнових грижах пластику грижових воріт можна проводити з боку черевної порожнини або стегна (за Басіні, Руджі-Парлавеччо).

Пупкові грижі. В основно­му трапляються у жінок, що мож­на пояснити анатомічними особ­ливостями пупка, підвищенням внутрішньочеревного тиску при вагітності і пологах. Розміри ви­пинання можуть бути різними: від грецького горіха до голівки дитини (рис. 248). Пупкові грижі мають велику схильність до ут­ворення багатокамерних грижо­вих мішків, вмістом яких найча­стіше бувають сальник, тонка кишка, шлунок.

Клінічні ознаки. У хворих з пупковими грижами, окрім пухлиноподібного утвору, виникає біль у ділянці пупка. Пухлиноподібний утвір, як правило, з'являється в положенні стоячи, а в лежачому положенні зникає.

Лікування. Методом вибору вважають оперативне лікування. При неве­ликих пупкових грижах виконують операцію за Лексером (накладання кап-шучних швів на пупкове кільце). При великих пупкових грижах проводять зшивання країв апоневрозу або накладання одного краю апоневрозу на інший з утворенням дублікатури (операція Мейо, Сапежко) (рис. 249). У хворих з тяжкою супровідною патологією інколи допомагає носіння бандажу.

Грижі білої лінії живота. Трапля­ються в основному в чоловіків. Залеж­но від локалізації, розрізняють надпуп-кові, підпупкові та навколопупкові грижі.

Клінічні ознаки. По білій лінії жи­вота, переважно в епігастральній ділянці, з'являється пухлиноподібний утвір, болю­чий при пальпації. Грижа білої лінії живо­та може симулювати клінічну картину ви­разкової хвороби шлунка, холециститу або панкреатиту. Для їх виключення потрібно ретельно обстежити хворого.

Лікування гриж білої лінії живота - оперативне. Проводять пластику гри­жових воріт за допомогою створення дуб-лікатури апоневрозів білої лінії живота (методика Мейо-Сапежко (рис. 250)).

Післяопераційні вентральні грижі. Спостерігають у місцях попе­редніх лапаротомних розрізів після опе­ративних втручань на органах черевної порожнини і нагноєння операційної рани (рис. 251).

Клінічні ознаки На місці операцій­ного рубця формується пухлиноподібне випинання, яке супроводжується болем, що посилюється при фізичному наван­таженні. Часто спостерігаються диспеп­сичні розлади, метеоризм. Петлі тонкої кишки і сальник часто зрощуються з черевною стінкою, що може призвести до кишкової непрохідності.

Лікування післяопераційних вент­ральних гриж оперативне. Висікають руб­цеву тканину. Дефект у черевній стінці зашивають за допомогою дублікатури, подібно до операцій при пупковій грижі.

Ускладнені грижі. При утворенні спайок між стінками грижового мішка і органами живота, що є його вмістом, вна­слідок постійної травматизації (носіння бандажа, спеціальних фіксаторів, схиль-

ність до защемлення й ін.) виникає невправима грижа. При накладанні до­лоні на грижове випинання і покашлюванні кашльовий поштовх передаєть­ся на долонну поверхню руки. При перкусії може виникати тимпанічний (петлі кишечника) або тупий (сальник) звук. Невправиму грижу слід відрізня­ти від защемленої.

Під защемленою грижею слід розуміти раптовий вихід і стиснення органів черевної порожнини в ділянці вузьких воріт або шийки мішка. Серед гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини за­щемлені грижі трапляються у 10 % хворих (рис. 252).

Основними причинами защемлення гриж є: 1) вузькі грижові ворота; 2) щільність і неподатливість країв грижових воріт; 3) підвищення внутріш­ньочеревного тиску (фізичне напруження, кашель); 4) зміни органів, що є вмістом мішка грижі (перекрут кишечника, переповнення вмістом).

За механізмами виникнення розрізняють еластичне, калове і змішане защемлення (рис. 253).

Калове защемлення трапляється переважно у людей похилого віку з послабленою перистальтикою кишечника при наявності широких грижо­вих воріт й надмірним переповненням вмістом привідної петлі кишки.

Еластичне защемлення буває в основному в осіб з добре розвинени­ми м'язами передньої черевної стінки внаслідок: а) раптового виходу нут­рощів через вузьке грижове кільце; б) рефлекторного спазму м'язів, що оточують грижове кільце.

При поєднанні калового і еластичного виникає змішане защемлення.

Трапляються рідкісні форми защемлення:

а) ретроградне — грижа Майдля або "ААГ'-подібне защемлення, при яко­му защемлена петля кишки лежить не в грижовому мішку, а в черевній порожнині, її можна виявити лише при уважній ревізії петель кишечника в грижовому мішку або лапаротомії (рис. 254); б) пристінкове - грижа Ріхтера, при попаданні в грижове кільце частини стінки кишечника (рис. 255);

в) защемлення дивертикули Меккеля - грижа Літре; г) защемлення жи­рової підвіски товстої кишки.

Клінічні ознаки. Для еластичного защемлення характерні такі озна­ки: а) раптовий біль у ділянці випинання; б) збільшення об'єму і напружен­ня грижі; в) неможливість вправлення грижового вмісту в черевну порож­нину. При защемленні петель кишечника у хворих, як правило, розвивається клінічна картина гострої кишкової непрохідності.

Калове защемлення, на відміну від еластичного розвивається поступово, випинання не таке болюче, визначають кашльовий поштовх при дослідженні грижового мішка, диспептичні розлади розвиваються поступово, загальний стан погіршується з часом.

Диференційну діагностику защемленої грижі треба проводити з невпра-вимою грижею. Пахову защемлену грижу необхідно відрізняти від гострого пахового лімфаденіту, водянки яєчка та орхіту в чоловіків, стегнової грижі, яка утворюється під пупартовою зв'язкою, запалення калитки, тромбофлебі­ту вен сім'яного канатика. Стегнову защемлену грижу - від пахового лімфа­деніту, холодного абсцесу (при туберкульозі, заплив з хребта). Пупкову грижу - від метастазу раку шлунка в пупок.

Лікування. Хворих з защемленою грижею потрібно госпіталізувати в хірургічне відділення. Защемлена грижа підлягає невідкладному оперативно­му лікуванню, незалежно від локалізації і часу защемлення. Операцію з приводу защемленої грижі проводять під загальним знеболюванням. Після розсікання шкіри і виділення грижового мішка старанно відгороджують опе­раційне поле серветками. Грижовий мішок розрізають, видаляють грижову воду і проводять ревізію защемлених органів. Защемлююче кільце розсіка­ють тільки після огляду нутрощів. Якщо виникає сумнів у життєздатності кишок, петлю на 5-10 хв вкривають серветками, змоченими теплим ізотоніч­ним розчином хлористого натрію. При відсутності ознак життєдіяльності петлі кишки показана її резекція. Операцію закінчують пластикою грижо­вих воріт, залежно від локалізації і форми грижі, за загальноприйнятими

методиками. При самовільному вправленні защемленої грижі під час гос­піталізації тактика у таких хворих повинна бути індивідуальною. У випадку покращення загального стану хворий підлягає госпіталізації і спостережен­ню. При появі клініки гострого перитоніту проводять невідкладну операцію - серединну лапаротомію з ревізією і наступним вирішенням тактичних питань (ліквідація грижі, резекція кишки та ін.). При відсутності клініки гострого живота хворих з вправленими після защемлення грижами оперу­ють у плановому порядку.

Вправлення защемленої грижі слід проводити тільки у виключних ви­падках у хворих з тяжким загальним захворюванням (обширний інфаркт, дихальна недостатність, порушення мозкового кровообігу, коматозний стан і ін.), коли з часу защемлення минуло не більше 1-1,5 год.

Захворювання прямої кишки

Геморой (уагісез паетоптюісіаіез) у перекладі з грецької означає кро­вотечу (гема - кров, рео - текти). В сучасному розумінні - це варикозне розширення вен прямої кишки, в народі називається "почечуй", одне з найпо­ширеніших захворювань прямої кишки, що створює проблему не тільки медич­ну, але й соціальну. Саме захворювання не становить загрози для життя, однак може призвести до тривалої непрацездатності і інвалідності. Основною при­чиною геморою є клапанна недостатність венозної системи прямої кишки. Важливе значення у виникненні цього захворювання мають сидячий спосіб життя, тяжка фізична праця, вагітність, утруднене сечовипускання та інші.

Розрізняють зовнішній геморой (розширені підшкірні вени анального отвору) і внутрішній (розширені підслизові вени анального каналу). За кількістю вузлів: поодинокі, множинні. За формою: грушоподібні, куле­подібні, мішкоподібні. За клінічним перебігом: гострий і хронічний гемо­рой, які можуть бути неускладненими і ускладненими (кровотеча, тромбоз, ви­падання слизової оболонки, тріщини, па­рапроктити та ін.).

Клінічні ознаки залежать від па-тологоанатомічних змін, ускладнень і ре­акції організму хворого. Захворювання розпочинається поступово. Одним із перших симптомів є відчуття свербін­ня у задньому проході, потім з'являєть­ся біль і вузли (рис. 256).

В міру збільшення варикозно роз­ширених вен виникають кровотечі. Кро­вотеча, як правило, виникає з варикоз-

них вузлів, ерозій або може бути капілярною - зі слизової оболон­ки прямої кишки. Залежно від стадії розвитку захворювання, геморої­дальні вузли можуть випадати при фізичному напруженні, дефекації і самостійно вправлятися, а можуть випадати не тільки при напруженні і дефекації, а й при ходьбі або про­сто при вертикальному положенні хворого.

У гемороїдальних вузлах, які випали з ануса, нерідко розвиваєть­ся тромбоз і тромбофлебіт, що супроводжується сильним болем. Хворий не може ходити, сидіти, з'яв­ляється гарячка, загальна слабість. При огляді і пальпації вузли щільні, різко болючі (рис. 257).

Діагноз геморою встановлюють, як правило, без труднощів: огляд ану­са при натужуванні, пальцеве дос­лідження прямої кишки, досліджен­ня прямокишковим дзеркалом (рек-тоскопом), в окремих випадках -ректороманоскопія, - дозволяють встановити місце знаходження вузлів, їх кількість, форму, величину (рис. 258, 259).

Лікування. Протягом багатьох років загальні принципи лікування геморою не зазнавали значних змін. Неускладнені форми геморою підлягають консервативному ліку­ванню. Головними напрямками лікування повинні бути ліквідація запалення і регулювання стіль­ця. Для забезпечення такого ліку­вання проводять туалет заднього проходу за допомогою сидячих ванн зі слабким розчином марганце­вокислого калію (КМп0₄) або дубо­вої кори, ромашки; 2-3 рази на день

ставлять невеликі клізми з промиванням пазух заднього проходу, висхідний душ. Поряд із цим, ставлять мікроклізми з риб'ячим жиром, маслом шипшини, маззю Вишневського. Для профілактики запорів призначають спеціальну дієту: в раціон включають буряк, моркву, кефір, яблука, кисле молоко. З дієти вик­лючають усі подразнювальні продукти: алкоголь, перець, гірчицю та ін. При­значають послаблювальні засоби: дуфалак, регулакс, смекту та ін.

Важливе значення у лікуванні хронічного геморою займає лікувальна гімнастика. Хворі інколи недооцінюють значення гімнастики і ЛФК. їм не­обхідно змінити спосіб життя, різко підвищити рухливість.

При сильному болю призначають свічки з анестезином, беладоною, "Реліф", "Деліпрокт", ультрапрокт, прокто-глівенол і ін.

Враховуючи те, що при геморої має місце порушення гемокоагуляції, в комплекс консервативного лікування необхідно включати глівенол, ескузан, трентал й ін. З фізіотерапевтичних методів лікування призначають солюкс, УВЧ, діатермію, струми Дарсонваля. Ретельне виконання вищевказаного ліку­вання у переважної кількості хворих з неускладненим гемороєм дає хоро­ший ефект.

Консервативному лікуванню підлягають і деякі ускладнені форми гемо­рою (проктит, гостре запалення вузлів й ін.).

При наявності гострого тромбофлебіту хворому призначають ліжко­вий режим, знеболювальні засоби, антикоагулянти, гепаринову мазь, гепа-тромбін та ін. В окремих випадках проводять пресакральну новокаїнову блокаду, свинцеві примочки, компреси, теплі сидячі ванни з 5 % розчином перманганату калію, призначають детралекс. При наявності температурної реакції призначають антибіотики, сульфаніламіди.

При випаданні вузлів хворому необхідно призначити ін'єкцію (морфій, промедол), пресакральну блокаду 0,25 % розчином новокаїну і обережно вправити гемороїдальні вузли. При відсутності ефекту проводять операцію.

Проміжне місце між оперативним і консервативним лікуванням варикоз­ного розширення вен прямої кишки займає склеротерапія і кріотерапія, електрокоагуляція і ін. її проводять у хворих з неускладненими формами геморою. Для цього використовують 50 % розчин карболової кислоти з гліце­рином (10 мл), 70° спирт, 60 % розчин глюкози, варикоцид, варикозид та ін.

Оперативному лікуванню підлягають: 1) геморой, ускладнений кровоте­чами; 2) геморой, ускладнений випаданням слизової; 3) геморой + тріщина, яка не піддається консервативному лікуванню; 4 ) геморой та парапроктит. В остан­ньому випадку спочатку необхідно ліквідувати парапроктит, а потім - геморой.

Операція з приводу геморою - одна із небагатьох операцій на прямій кишці, яку можна проводити під місцевою анестезією у вигляді пресакраль-ної новокаїнової блокади із 4-х точок. Передопераційна підготовка, крім за­гальноприйнятої методики, включає в себе обов'язкове призначення пронос­них засобів за добу до операції (ввечері і зранку - очисні клізми). Хворого вкладають на операційний стіл, як для промежинних операцій.

Пряму кишку обробляють антисепти­ками і в просвіт її вводять велику марле­ву серветку, змочену антисептиком. До сер­ветки необхідно підв'язати нитку для кон­тролю. Для лікування геморою запропоновано багато операцій - від про­стого лігатурного методу, розсічення зовн­ішнього сфінктера, до циркулярного висі­чення слизової оболонки за Уайдхедом. Широко використовують метод А.В. Мар-тинова (1907): гемороїдальний вузол відтя­гують затискачем Люєра, навколо його шийки надсікають слизову оболонку, ву­зол прошивають кетгутом, перев'язують і висікають. За В.Д. Федоровим геморой-ектомію проводять за допомогою затис­качів Люєра і Більрота, після висікання вузлів зашивають слизову оболонку. За методикою Міллігана-Моргана видаляють тільки три вузли на 3-7-11 год, місце вида­лення зашивають (рис. 260).