Остеосинтез аппаратами наружной фиксации

Остеосинтез аппаратами наружной фиксации остается важным методом лечения дистальных переломов предплечья. Идея лигаментотаксиса, впервые озвученная в 1977 году Vidal et al.⁴², состоит в сопоставлении отломков за счет при тракции по оси сегмента засчет интактных мягких тканей. Первый аппарат наружной фиксации для дистального отдела предплечья был предложен Ombredanne⁴³ в 1929 году. Принципиально наружные фиксаторы для предплечья подразделяют на спице-кольцевые (аппарат Илизарова) и на рамочные (стержневые аппараты). Также различают мостовидные (трансартикулярные) фиксаторы (bridging fixation), которые «выключают» лучезапястный сустав и немостовидные (периартикулярные) (non-bridging), в которых фиксируют лишь дистальный фрагмент и позволяют осуществлять движения в лучезапястном суставе. Показанием к применению периартикулярных фиксаторов являются переломы типа А2-А3 – то есть внесуставные, с длиной дистального фрагмента с ладонной и тыльной стороны, не менее 10 мм.⁴⁴ «Промежуточным вариантом» между транс- и периартикулярными наружными фиксаторами стали шарнирные или динамические аппараты наружной фиксации⁴⁵, однако ранняя разработка движений в лучезапястном суставе могла привести ко вторичному смещению.

Frykman et al⁴⁶ по результатам своей экспериментальной работы предложил классификацию наружных фиксаторов для дистального отдела предплечья с точки зрения их ригидности.

В 1993 году на основе идеи Vidal, Agee⁴⁷ разрабатывает концепцию многоплоскостного лигаментотаксиса (multiplanar ligamentotaxis) и аппарат наружной фиксации собственной конструкции WristJack Fracture Reduction System. Этот аппарат позволяет осуществлять не только тракцию по оси, но и создавать лучевую или локтевую девиацию.

Таким образом, функцией аппарата наружной фиксации, прежде всего, является нейтрализация сил компрессии и сведение к минимуму мышечно-сухожильной тяги, которая приводит к укорочению лучевой кости. Однако осевая тракция не оказывает влияние на волярный угол. Известно, что ладонная лучезапястная связка короче и толще, чем тыльная, которая по площади более протяженная, имеет z-образную форму и редко натягивается, поэтому в условиях тракции по оси, возникает тенденция к увеличению тыльного запрокидывания⁴⁸.

Среди осложнений остеосинтеза аппаратами наружной фиксации, частота которых доходит до 62%⁴⁹, можно выделить осложнения в местах проведения стержней или спиц – инфекция, расшатывание или перелом. Способом избежать этих осложнений, прежде всего, является неукоснительно соблюдение методики операции, а также тщательный уход за аппаратом. Кроме того, вероятность этих осложнений существенно снижается при адекватно проводимой антибактериальной профилактике и использовании стержней, покрытых гидроксиапатитом⁵⁰.

Принципиально отличается другая группа осложнений – связанных с перерастяжением кистевого сустава. Основные последствия перерастяжения - тугоподвижность пальцев кисти, комплексный региональный болевой синдром и нарушение консолидации перелома. С целью оценки перерастяжения кистевого сустава учитывают индекс высоты запястья – carpal height index. Это расстояние между точкой пересечения срединной оси лучевой кости с ее суставной поверхностью и самой проксимальной точной 3 пястной кости. Kaempffe F. A. и Walker K. M.⁵¹ (2000) определили прямую корреляцию между этим индексом и интенсивностью указанной симптоматики. Таким образом, многих симптомов, связанных с перерастяжением кистевого сустава можно избежать, путем контроля этого показателя.

Остеосинтез пластинами

Последние 20 лет волна интереса к оперативному лечению дистальных переломов предплечья связана с внедрением новых имплантатов с угловой стабильностью, прежде всего, для блокируемых пластин, укладываемых по ладонной поверхности.

Важными аспектами остеосинтеза конструкциями с угловой стабильностью являются: (1) стабильность фиксации достигается не за счет силы трения между пластиной и костью, а за счет эффекта шунтирования нагрузки через ригидную конструкцию пластина-винты; (2) узел фиксации винтов не зависит от качества кости и (3) винты, блокируемые в пластине, исключают возможность расшатывания элементов конструкции, по крайней мере, пока не произойдет вырывания всей конструкции, либо не произойдет поломка какого-либо элемента системы⁵².

Смещение отломков в тыльную сторону, казалось бы, определяет доступ с тыльной стороны. Результаты остеосинтеза пластинами из тыльного доступа более благоприятны по сравнению с трансартикулярной наружной фиксацией и трансфиксацией спицами, за счет возможности ранней функциональной реабилитации⁵³, однако таким феноменом, как трение сухожилий разгибателей кисти о металлоконструкцию, которое может стать причиной тендинита и даже разрыва сухожилия⁵⁴ игнорировать нельзя. Таким образом, с начала 90-х годов активно пропагандируется остеосинтез пластинами по ладонной поверхности.

Рис. 10. Хирургическая анатомия дистального отдела предплечья. Ладонная поверхность. 1 - a. radialis; 2 - tendo m. flexoris carpi radialis; 3 - n. medianus; 4 - двигательная ветвь n. medianus 5 - m. pronator quadratus

Согласно рекомендациям АО⁵⁵, ладонный доступ осуществляется продольным разрезом в проекции сухожилия лучевого сгибателя кисти. После обнажения последнее может быть отведено в локтевую и лучевую сторону для оценки состояния латеральной и промежуточной колонн. Ниже лежит сухожилие длинного сгибателя большого пальца, которое следует отвести в локтевую сторону, а затем рассечь мышечную массу квадратного пронатора. При осуществлении доступа необходимо с осторожностью манипулировать структурами, прилежащими лучевой артерии и срединному нерву.

Теоретические преимущества этой методики по данным Neal C. Chen и Jesse B. Jupiter⁵⁶ (2007) заключаются в: 1) простоте анатомической репозиции, так как по ладонной стороне кортикальный слой менее раздроблен; 2) возможности раннего восстановления функции верхней конечности и кисти; 3) снижении необходимости в механо- и трудотерапии; 4) потенциальном снижении болевого синдрома; 5) снижении риска вторичного смещения; 6) снижение стоимости лечения. К этому можно добавить плоскую конфигурацию лучевой кости с ладонной стороны, что упрощает укладку пластины и более благоприятные косметические результаты.

Среди осложнений остеосинтеза лучевой кости ладонным доступом Arora et al.⁵⁷ (2007) отмечают раздражение и повреждение сухожилий сгибателей кисти пластиной и разгибателей кисти выступающими фрагментами винтов (57% всех осложнений), включая разрывы сухожилия длинного сгибателя большого пальца, длинного разгибателя большого пальца, теносиновит сухожилий разгибателей и сгибателей кисти. Также встречался синдром карпального канала и комплексный региональный болевой синдром, замедленная консолидация перелома.

Тенденция в разработке новых имплантантов для тыльной фиксации переломов лучевой кости заключается в создании низкопрофильных пластин малых размеров, предназначенных для фиксации отдельных колонн (Jakob et al.⁵⁸, 2000) или отдельных фрагментов (R. Medoff⁵⁹, 2001)

Среди последних разработок интереса заслуживает фиксатор Dorsal Endoplate, сочетающий в себе свойства гвоздя и пластины. Преимуществами этой конструкции являются возможность осуществления минимально инвазивной операции у пациентов с политравмой или с тяжелой сопутствующей патологией, минимизировать риск повреждения сухожилий разгибателей кисти; фиксатор также обладает угловой стабильностью⁶⁰. После операции никакой внешней иммобилизации не требовалось.

Рис. 11. Фиксатор Endoplate

Разработан также интрамедуллярный фиксатор Micronail для дистальных переломов лучевой кости. Показаниями к его применению являются также внесуставные и простые внутрисуставные переломы. Фиксатор полностью погружается в кость, что также снижает к минимуму возможность раздражения сухожилий. Противопоказаниями к применению этой методики являются переломы, не поддающиеся закрытой репозиции. Из осложнений применения данной методики Virak Tan et al⁶¹ (2005) отмечают потерю репозиции в виде тыльного запрокидывания в одном случае и раскол дистального метадиафиза лучевой кости в раннем послеоперационном периоде у больного с диабетической нефропатией, получающего гемодиализ с шунтом, расположенным на той же конечности.

Рис. 12. Фиксатор Micronail

Распространение получают имплантаты из современных биодеградируемых материалов. Отличительной чертой этих материалов является сочетание прочности с эластичность. Этот эффект был достигнут благодаря использованию в технологии производства полимеров различных механических свойств: триметилен карбонада и D-L-лактидов. Преимуществами этого семейства имплантантов являются: отсутствие необходимости в повторной операции; возможность анатомического контурирования импланта, возможность полиаксиального введения винтов, их блокирования в пластине.

Рис. 13. Биодеградируемая пластина Inion