Остеопатическое обследование. 2 страница

Латеральные синусы. Ширина этих двух краниальных синусов составляет 10-15 мм. Они начинаются на уровне внутреннего бугра (слияния синусов) и заканчиваются на уровне заднего рваного отверстия, где формируется внутренняя яремная вена. Неразрывность с этой веной объясняет то, почему грудной вдох может ощущаться через латеральный синус. Обратите внимание: манипуляция шейно-грудного входа имеет большое значение для краниального венозного кровотока. Она помогает восстановить отрицательное внутривенное давление для оптимального краниального кровотока. Тот же принцип применим и к позвоночным венам. Любое повреждение верхней части твердой мозговой оболочки отражается на общем состоянии краниальной венозной
системы. Латеральный синус получает кровь из задних мозжечковых вен, нижних и задних церебральных вен и сосцевидных вен. Горизонтальная порция латерального синуса принадлежит области шеи. Поверхностно она соответствует: сзади - верхней затылочной линии, спереди - сосцевидно-теменному шву. Линия, проведенная от верхнего края слухового прохода к наружному затылочному бугру, хорошо ограничивает эту область. Указанная порция синуса вогнута по большой окружности намета мозжечка, который всегда участвует в тестировании и лечении этой области. Нисходящая порция латерального синуса проходит от внутреннего затылочного бугра к задне-верхнему углу сосцевидного отростка. Далее она сгибается под прямым углом и оканчивается в заднем рваном отверстии.

Затылочно-сосцевидный тест латерального синуса.ПРЯМОЙ ТЕСТ. Пациент лежит на боку, голова повернута в направлении, противоположном стороне тестируемой сосцевидно-затылочной области. Вы стоите сзади пациента, руки согнуты в локтях. Положите ладонь доминантной кисти на задний край сосцевидного отростка и надавите вперед и латерально (Рис. 5-22). Это растянет нисходящую порцию латерального синуса (Рис. 5-23). Другая рука оказывает давление на шиловидный отросток между внутренним затылочным бугром и теменной костью для создания активной прртивоопоры. Шейный отдел позвоночника не должен участвовать в указанных движениях (т.е., недолжен раздражаться ими). Сконцентрируйте растяжение на черепе. Этот тест включает затылочно-сосцевидный шов. Всегда оценивайте разницу растяжимости с двух сторон.

5-23: Направление бокового синуса, которому необходимо следовать во время теста задней твердой мозговой оболочки

НЕПРЯМОЙ ТЕСТ. Несколько ослабьте напряжение нисходящей порции латерального синуса, позволяя руке притягиваться в прослушивание в направлении возможного ограничения. Сделайте небольшое усилие для разведения рук, как будто пытаясь сместить затылок вверх, а крестец вниз. Прикрепления затылочной и крестцовых остей действуют как рычаги, мобилизирующие мембранные структуры. Можно оценить тонкую эластичность этих структур и свободу их скольжения в эпидуральном пространстве.

5-19: Твердая мозговая оболочка и венозный синус

КРАНИАЛЬНАЯ ТВЕРДАЯ МОЗГОВАЯ ОБОЛОЧКА. Необходима оценка состояния верхней краниальной твердой мозговой оболочки после прямой травмы черепа, то есть после падения на голову или удара по голове тяжелым предметом, равно как и в случаях внутриутробного напряжения плода или сколиоза. Верхняя часть твердой мозговой оболочки точно: повторяет направление продольного синуса.

Тест продольного синуса.край серпа большого мозга. Это самый большой синус (30-40 см в длину), и он более других подвержен травме. Он начинается спереди от петушиного гребня и продолжается до внутреннего затылочного бугра, где входит в слияние синусов. По мере продвижения назад он увеличивается в размере. От слияния синусов отходят два латеральных синуса. Их надавливание определяет основу латерального тестирования твердой мозговой оболочки (Рис. 5-19 & 5-20).

Лобный синус, Передняя твердая мозговая оболочка, Продольный синус, Лепесток твердой мозговой оболочки (тоньше), Арахноидальное пространство, Костная стенка, Боковой (латеральный), Задняя твердая мозговая оболочка, Горизонтальная порция бокового синуса.

5-20: Взаимосвязь твердой мозговой оболочки с продольным и боковыми синусами

Для выполнения теста пациент лежит на спине, ноги выпрямлены, руки на гребнях. Положите доминантную руку возвышением мизинца сзади венечного шва, при этом средний палец располагается вдоль оси сагиттального шва. Другая рука удерживает затылок пациента (Рис. 5-21). 5-21: Верхний тест продольного синуса

ШЕЙНО-ПЛЕЧЕВОЕ СПЛЕТЕНИЕ.

Шейное сплетение.Это ряд анастомозов, образованных передними ветвями первых четырех цервикальных нервов до их периферического разделения. Наши тесты направлены, главным образом, на глубокие нисходящие ветви третьего и четвертого шейных нервов. Передние ветви занимают желоб, образованный верхней поверхностью поперечных отростков и проходят между двумя межпоперечными мышцами сзади позво­ночной артерии. Шейное сплетение расположено кзади от заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы глубже внутренней яремной вены, внутренней сонной артерии и блуждающего нерва. Оно образует анастомозы с подъязычным, блуждающим и симпатическим нервами.

Диафрагмальный нерв.Этот парный нерв начинается от четвертого шейного и ветвей третьего и пятого цервикальных нервов. Он опускается по передней поверхности передней лестничной мышцы. На уровне входа в грудную клетку диафрагмальный нерв проходит между подключичной артерией и веной. Левый диафрагмальный нерв опускается за брахиоцефальным венозным стволом параллельно подключичной артерии.

Плечевое сплетение.Оно образовано передними ветвями последних четырех шейных и первого грудного нерва до их периферического распределения. Плечевое сплетение пересекает подключичный треугольник на уровне задненижнего участка, где располагается на задней лестничной мышце. Оно покрыто подъязычно-лопаточной мышцей и средним и глубоким шейным апоневрозом. Сзади ключицы оно разделяется подключичной мышцей. Оно покоится на первом ребре и верхнем ответвлении передней зубчатой мышцы. Оно располагается за грудными мышцами кпереди от подлопаточного сухожилия и между двумя лестничными мышцами. Подключичная артерия находится на уровне нижней порции сплетения, несколько кпереди от нее (Рис. 5-24).

Тест шейно-плечевого сплетения.Раздражение корешков нервов, окруженных периневрием, продолжением твердой мозговой оболочки, способно к латеральной дестабилизации спинальной твердой мозговой оболочки. Возможна и обратная ситуация, т.е., аномальное латеральное напряжение спинальной твердой мозговой оболочки приво­дит к раздражению и компрессии шейного или плечевого сплетения. Тест позволяет определить точную локализацию раздражения проксимального отверстия и воспаления дистального нерва.

ПРЯМОЙ ТЕСТ. Пациент лежит на спине, ноги выпрямлены, руки вдоль туловища. Первый шаг: Сидя за головой пациента, используйте контралатеральную руку для поддержки шеи. Например, для исследования правого шейно-плечевого сплетения положите незначительно согнутые средний и указательный пальцы левой руки на переднебоковые отделы краев и сзади правых межпопеечных пространств. Надавите пальцами кпереди в области межпластинчатых пространств до ощущения небольшого выступа или вдавления, которое является чувствительным и иногда болезненным (Рис.5-25). Второй шаг: используйте большой палец другой руки для поиска чувствительных участков. Они обычно расположены на одном из двух уровней: пространства между переднебоковой частью трапеции и латеральной частью ключицы; пространства между медиальной частью ключицы и передней лестничной мышцей. Второй вариант наиболее распространен и может легко определяться сначала локализацией подключичной артерии, а затем заднелатеральной пальпацией. Ваша ладонь должна охватывать боковую часть трапеции и заднюю часть гленоидально-плечевого сустава. Большим пальцем находите вдавленные чувствительные зоны в пределах этого пространства. Третий шаг: Когда пальцы заняли правильное положение, постарайтесь соединить их, растягивая задний отдел латерально и вперед. Вы должны почувствовать усиление цервикального напряжения за счет растяжения латеральной уплотненной зоны. Отметьте наиболее напряженную область и направление распространения этого напряжения.

НЕПРЯМОЙ ТЕСТ. В данном тесте прослушивание необходимо для уточнения локализаций ограничений и их связи. Только установление подобной связи обеспечивает эффективность лечения. Поскольку зоны конфликта излучают тепло, для их локализации возможно применять мануальную термодиагностику.

ТЕСТ КРЕСТЦОВОЙ ТВЕРДОЙ МОЗГОВОЙ ОБОЛОЧКИ. Крестцовое или крестцово-копчиковое ограничение твердой мозговой оболочки лимитирует тест субокципитальной продольной тракции в конце растяжения. Создается впечатление, будто твердая мозговая оболочка удерживается весом внизу в конце движения. Постарайтесь дополнить этот тест более локализованным тестом, изменяя зоны опоры в зависимости от того, является ограничение передним или задним.

Тест передних ограничений.Пациент сидит на кушетке, руки скрещены на груди или за головой. Вы стоите за пациентом, правая нога стопой на кушетке, и поддерживаете пациента либо за плечи, либо (если руки у него средний и указательный пальцы левой руки на переднебоковые отделы краев и сзади правых межпоперечных пространств. Надавите пальцами кпереди в области межпластинчатых пространств до ощущения небольшого выступа или вдавления, которое является чувствительным и иногда болезненным (Рис.5-25). Второй шаг: используйте большой палец другой руки для поиска чувствительных участков. Они обычно расположены на одном из двух уровней: пространства между переднебоковой частью трапеции и латеральной частью ключицы; пространства между медиальной частью ключицы и передней лестничной мышцей. Второй вариант наиболее распространен и может легко определяться сначала локализацией подключичной артерии, а затем заднелатеральной пальпацией. Ваша ладонь должна охватывать боковую часть трапеции и заднюю часть гленоидально-плечевого сустава. Большим пальцем находите вдавленные чувствительные зоны в пределах этого пространства. Третий шаг: Когда пальцы заняли правильное положение, постарайтесь соединить их, растягивая задний отдел латерально и вперед. Вы должны почувствовать усиление цервикального напряжения за счет растяжения латеральной уплотненной зоны. Отметьте наиболее напряженную область и направление распространения этого напряжения.

НЕПРЯМОЙ ТЕСТ. В данном тесте прослушивание необходимо для уточнения локализаций ограничений и их связи. Только установление подобной связи обеспечивает эффективность лечения. Поскольку зоны конфликта излучают тепло, для их локализации возможно применять мануальную термодиагностику.

ТЕСТ КРЕСТЦОВОЙ ТВЕРДОЙ МОЗГОВОЙ ОБОЛОЧКИ. Крестцовое или крестцово-копчиковое ограничение твердой мозговой оболочки лимитирует тест субокципитальной продольной тракции в конце растяжения. Создается впечатление, будто твердая мозго­вая оболочка удерживается весом внизу в конце движения. Постарайтесь дополнить этот тест более локализованным тестом, изменяя зоны опоры в зависимости от того, является ограничение передним или задним.

Тест передних ограничений.Пациент сидит на кушетке, руки скрещены на груди или за головой. Вы стоите за пациентом, правая нога стопой на кушетке, и поддерживаете пациента либо за плечи, либо за локти. Поставьте правую стопу на кушетку, поддерживайте оба локтя своими предплечьями. Подтолкните весь позвоночник во флексию. Ладонью левой руки толкайте крестец вперед в начале и конце движения, как будто желая увеличить задний угол между L5 и S1. Переднее крестцово-подвздошное ограничение проявляется отсутствием мобильности самого начала движения. Ограничение твердой мозговой оболочки проявляется в виде затруднения переднего смещения крестца и ограничения движения.

5-26: Крестцовый тест твердой мозговой оболочки.

СЕДАЛИЩНЫЙ НЕРВ. Пояснично-крестцовое сплетение является комплексом нервов, образованным передними ветвями последней поясничной и первой крестцовой пар до их периферического распределения (Рис. 5-27). Седалищный нерв является самым длинным нервом в теле человека. Его соединения с пояснично-
крестцовым сплетением позволяют влиять на твердую мозговую оболочку через радикулярный периневрий. У пациентов, страдающих ишиасом, большее внимание обращается на диско-радикулярный конфликт, чем на сам нерв. Тем не менее, растяжение седалищного нерва может избавить от воспаления его корешков, ограничения мобильного в норме радикулярного рукава и эпидуральных вен и вен отверстий. После определенных травм твердая мозговая оболочка испытывает продольное ограничение с одной стороны. Даже при латеральной боли головы или шеи полезно устранить латеральное напряжение твердой мозговой оболочки на уровне пояснично-крестцового сплетения. Верхние прикрепления влияют на состояние нижних и наоборот.

Двенадцатый межреберный нерв, Подвздошно-поджелудочный нерв, Подвздошно-паховый нерв, Бедренно-половой нерв, Подвздошно-крестцовый ствол; Запирательный нерв. Боковой бедренный кожный нерв. Седалищный нерв, Бедренный нерв, Половой нерв, Седалищный нерв.

Тест растяжения седалищного нерва.Пациент лежит на спине, обе руки на животе, нога на стороне тестирования согнута в колене, другая нога выпрямлена. Вы сидите на кушетке на тестируемой стороне. Для тестирования правого седалищного нерва положите указательный палец левой руки в седалищ-но-бедренный желоб. Под пальцем желоб ощущается эластичным. Потяните указательный палец вверх до ощущения плотной поперечной зоны, представленной нижним краем грушевидной мышцы. Далее осторожно сместите палец вниз до ощущения продольного 'тяжа", образованного седалищным нервом. Этот небольшой тяж трудноразличим у пациентов в отсутствие боли, однако в противном случае он обнаруживается очень легко, поскольку механическое напряжение седалищного нерва является более выраженным. Положите ладонь правой руки на переднелатеральную часть колена на стороне лечения. Согните ногу в тазобедренном суставе при одновременном отведении и боковом наклоне бедра для обеспечения более высокого и более глубокого положения указательного пальца в седалищно-бедренном желобе. Первый метод: Локализовав напряжение седалищного нерва, отведите, медиально ротируйте и разогните ногу при одновременном надавливании на седалищный нерв в желобе (Рис. 5-29). Разгиба­ние голени позволяет растянуть седалищный нерв. Трудно растянуть седалищный нерв снизу при устранении ограничения крестцовой твердой мозговой оболочки.

5-29: Тест растяжения седалищного нерва (первый способ)

5-30: Тест растяжения седалищного нерва (второй способ)

Мы настоятельно рекомендуем этот тест, несмотря на сложность его выполнения. Он позволяет найти и устранить ограничения радикулярного рукава. Если размеры и вес пациента затрудняют мобилизацию голени, обратитесь к другому методу. Второй метод: Нога пациента находится в отведении и наружной ротации за счет положения стопы на медиальную поверхность бедра второй ноги. Попросите пациента скольжением разгибать согнутую ногу до принятия обеими ногами одинакового выпрямленного положения. Поместите два указательных пальца рядом друг с другом и нажмите вышерасположенным пальцем на седалищный нерв, чтобы удержать его на месте (Рис. 5-30). Используйте прослушивание, позволяя вашему пальцу притянуться к области напряжения. Со временем вы научитесь точно определять зону максимального напряжения седалищного нерва (обычно латерально).

ТЕСТЫ МЫШЦ РОТАТОРОВ БЕДРА. Растяжение латеральных ротаторов бедра, прямое или непрямое, позволяет освободить крестец и пояснично-крестцовое сплетение, а также твердую мозговую оболочку. В процесс вовлекаются несколько мышц и связок (Рис. 5-31). Каждое прикрепление тазобедренного сустава посредством создаваемого мембранного напряжения влияет на латеральные ротаторы, а через них на седалищный нерв. Наши коллеги Дидьер Прат и Луи Ромво, много сделавшие в этой области, подчеркивали непрерывную взаимосвязь между мочевым пузырем и запирательной мембраной. Любое аномальное механическое напряжение тазобедренного сустава способно дестабилизировать хрупкое мышечно-мембранное равновесие мочевого пузыря.

Грушевидная мышца.Она начинается от передней поверхности крестца на уровне S2 - S4 и от нескольких участков на передней поверхности крестцово-бугорной связки. Она проходит через большую седалищную вырезку и прикрепляется в вертельной ямке (Рис. 5-32). В большой седалищной вырезке она находится в тесном взаимодействии с большим и малым седалищными нервами.

Подвздошно-поясничная связка, Задние крестцово-подвздошные связки, Большая седалищная вырезка, Крестцово-бугорная связка, Крестцово-остистая связка, Седалищная ость, Малая седалищная вырезка, Запирательное отверстие, Двуглавая мышца бедра, Задние крестцово-копчиковые связки, Малый вертел, Шейка бедра

5-31: Связки таза

Прикрепление нижней запирательной мышцы Прикрепление грушевидной мышцы Вертельная ямка, Межвертельный гребень

Близнецовые мышцы.Верхняя и нижняя близнецовые мышцы начинаются, соответственно, от задней поверхности седа­лищной ости и верхней части седалищного бугра. Вместе они образуют желоб для внутренней запира­тельной мышцы и воссоединяются на дистальном конце в общее сухожилие, которое прикрепляется к вертельной ямке.

Внутренняя запирательная мышца.Она начинается от внутренней поверхности запирательной мембраны, нижней лобковой ветви, седалищной ветви, запирательной ямки и седалищной ости. Прикрепляется на уровне большого верте­ла. Апоневроз задней поверхности сливается с тазовым апоневрозом, на уровне которого прикрепляются
медиальные волокна мышцы, поднимающей задний проход.

Наружная запирательная мышца.Начинается от запирательной мембраны, лобковой кости и восходящей ветви седалищной кости. Она проходит латерально по косой вдоль задней поверхности тазобедренного сустава и (пропуск..)

Дугообразная лобковая связка.Она не является латеральной мышцей ротатором, но играет большую роль во взаимодействии сустава и мышц бедра. Это фиброзная пластина (известная также как сухожильная дуга), состоящая из усиленной наружной порции запирательной мембраны. Она прикрепляется к поперечной связке на уровне вертлужной впадины и оканчивается над лобковой остью. Одно из начальных прикреплений наружной запирательной мышцы находится на дугообразной лобковой связке (Рис. 5-33).

Квадратная мышца бедра.Она начинается от латерального края седалищного бугра и прикрепляется на квадратном бугре бедренной кости около большого вертела.

Тестирование латеральных ротаторов.Пациент лежит на спине, руки скрещены на груди, нога на тестируемой стороне согнута, другая нога выпрямлена. Сначала положение аналогично положению при растяжении седалищного нерва. Вы сидите на стуле лицом к тестируемому тазобедренному суставу. ПЕРВЫЙ ЭТАП. Для мышц, прикрепляющихся в вертельной ямке, положите пальцы одной руки на межвертельную линию за латеральной частью большого вертела. Проведите пальцы в направлении ямки, удерживая их плоско, чтобы избежать раздражения ягодичных мышц и не создать болезненного контакта в этой чувствительной области (Рис. 5-34). ВТОРОЙ ЭТАП. Первый метод: Другая рука удерживает переднюю поверхность колена и выводит ногу в сгибании отведение. Воспользуйтесь этим движением для улучшения положения пальцев в вертельной ямке. Оттяните большой вертел кзади с небольшим боковым наклоном в начале движения. Продолжайте растяжение вниз, кзади и несколько латерально до завершения отведения и наружной ротации. Постепенно придайте бедру положение приведения, внутренней ротации и разгибания до положения голени на кушетке. В конце движения необходимо сохранять и усиливать наружную ротацию бедра. Этот тест позволяет оценить растяжимость и эластичность латеральных ротаторов. Тест считается положительным, если растяжение мышц вызывает повышенную чувствительность или боль, или если
наблюдается ограничение движения. Объективная оценка ограничения подвижности требует сравнение двух сторон. Второй метод: Метод может рекомендоваться как предпочтительный, если пациент крупный и тяжелый. Нога находится в отведении и наружной ротации, медиальная поверхность стопы находится на медиальной поверхности противоположного бедра. Попросите пациента смещать согнутую ногу сколь­зящим движением по выпрямленной ноге до разгибания на кушетке. В это время оттяните большой вертел обеими руками латерально, вниз и вперед в начале движения,
затем медиально и назад в конце движения. Это позволяет усилить тракцию бедра.

5-34: Тест наружных ротаторов бедра

Седалищно-бедренный тест. Этот тест позволяет оценить состояние многих структур, включая крестцово-бугорные и крестцово-остистые связки, промежность и ее мышцы (напр., поднимающую задний проход), латеральные ротаторы бедра и седалищно-бедренную связку. Пациент находится в положении теста латеральных ротаторов, описанном выше, нога согнута на тестируемой стороне. Встаньте лицом к большому вертелу. При работе на правой стороне положите пальцы правой руки
на переднемедиальную часть седалищно-лобковой ветви и плотно ее удерживайте. Левой рукой на латеральной части согнутого колена выполните максимальное приведение бедренной кости (Рис. 5-35). Полное приведение бедренной кости приводит одноименную седалищную кость в отведение и незначительный боковой наклон. Сместите правую руку для приближения к себе седалищно-лобковой ветви и оцените локальную фибромышечную растяжимость и эластичность. Сравните обе стороны для определения стороны ограничения. Поэкспериментируйте с флексией бедра для определения цефалического или каудального направления ограничения.

5-35: Седалищно-бедренный тест

ДИАГНОСТИКА ТРАВМАТИЧЕСКИХ ОГРАНИЧЕНИЙ ТАЗА

Тесты основания крестца
ТЕСТ С ПОДНИМАНИЕМ КОЛЕНА. Пациент держится за стену или мебель выпрямленными руками, образующими с грудной клеткой угол 90 градусов. Попросите пациента попеременно несколько раз поднять согнутые в коленях ноги, сгибание бедра должно превышать 90 градусов. Во время этого движения положите кончики больших пальцев на задне-верхние ости крестца, затеи на основание крестца и в завершение под нижнелате­ральные углы крестца (Рис. 5-36). Подвздошная кость приобретает заднее положение на стороне согнутого колена, вызывая боковой наклон крестца на стороне опорной ноги. Сравните мобильность у здоровых субьектов и пациентов с тазовыми ограничениями. Со временем вам буде проще определять ограничения таза.

ТЕСТ КОМПРЕССИИ КРЕСТЦА В ПОЛОЖЕНИИ ЛЕЖА НА ЖИВОТЕ. Мы рассматривали этот тест в книге, посвященной урогенитальной манипуляции (Барраль, 1993). Он позволяет оценить роль утеросакральных связок и прикреплений матки в формировании крестцово-подвздошных ограничений. Пациент лежит. Положите обе руки на заднюю поверхность крестца и создайте его компрессию между двумя подвздошными костями в направлении лобкового симфиза (Рис. 5-37).

5-37: Компрессия крестца

Обратите внимание на качество компрессии и декомпрессии, когда крестец возвращается в исходное положение. В норме компрессия и декомпрессия происходят легко и гладко. При посттравматических ограничениях таза компрессия затруднена или невозможна в начале движения на стороне поврежден­ного крестцово-подвздошного сустава. Если декомпрессия происходит медленно и прерывисто, особенно с одной стороны, обычно это является следствием ограничения или разрыва утеросакральной связки.

ТЕСТ ДЕКОМПРЕССИИ КРЕСТЦА. Тест позволяет оценить ограничения крестцово-подвздошных суставов и, в меньшей степени, пояснично-крестцовых и крестцово-копчиковых суставов. Они направлены, главным образом, на уровень "сустава", а не на уровень "ткани". Пациент лежит на спине. Вы стоите справа, подведя правую кисть под крестец и совместив их продольные оси. Положите левое предплечье на правую переднюю верхнюю подвздошную ость, кончики пальцев располагаются на уровне левой передней верхней подвздошной ости (Рис. 5-38). Усильте поддержку крестца и направьте его вверх к потолку, как будто желая сбалансировать его между подвздошными костями. Разведите передние верхние подвздошные ости латеральным движе­нием. Это движение обеспечивает выпрямление сильной системы задних крестцово-подвздошных свя­зок (Рис. 5-39). Это тест эластичности тканей. У нормальных субъектов подъем крестца выполняется очень легко. Вы должны почувствовать определенное свободное движение. Если подъем оказывается сложным и неровным, можно говорить о существовании крестцовых ограничений.

Интерпретация.При крестцово-подвздошных ограничениях подвздошная кость опущена только на свободной стороне, а крестец имеет тенденцию к ротации в сторону ограничения. С опытом приходит способность легко выявлять ограничения L5 — S1. вы ощутите карман в апикальной части крестца, тогда как базальная часть остается соединенной с L5. Подняв крестец, вы можете уточнить свое впечатление за счет неболь­шой ротации и боковых наклонов крестца между подвздошными костями.

5-38: Декомпрессия крестца

Тестирование крестца.Физиология крестцово-подвздошных движений хорошо документирована нашим коллегой Фредом Л. Митчеллом, младшим (1979). Концепции передней/ задней торсии и флексии/ экстензии крестца хорошо интегрированы и приняты в остеопатической практике. Возникает сложность определения специфических посттравматических ограничений крестцово-подвздошных сочленений. Травма не под­чиняется особым законам, а ее влияние на суставы непредсказуемо. Тем не менее, в данном случае мы можем выделить два основных класса повреждений: посттравматические ограничения крестца в боковом наклоне (Рис. 5-40), дифференциальная диагностика - верхнее движение подвздошной кости; посттравматические ограничения крестца в ротации (Рис. 5-41), дифференциальная диагности­ка - переднее движение подвздошной кости. Подобные ограничения могут показаться невозможными с точки зрения нормальней функции крестцово-подвздошного сустава. Однако, после травмы крестец практически всегда фиксируется в одном из вышеназванных поражений. Проводя исследование, мы обнаружили статью, написанную Страханом в 1939 году, описывающую мобильность крестца с точки зрения этих же параметров ротации и бокового наклона. Кроме того, что это поддерживает нашу точку зрения, его статья показывает. Насколько хорошо некоторые авторы понимали концепцию утраты крестцово-подвздошной мобильности до ее объяснения Фредом Л. Митчеллом (1954). Посттравматические крестцовые ограничения легко диагностируются компрессией крестца и тестом с поднятием колена.

5-40: Посттравматическое ограничение крестца при боковом наклоне -

5-41: Посттравматическое ограничение крестца при ротации

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ ОГРАНИЧЕНИЕ В БОКОВОМ НАКЛОНЕ. Тест декомпрессии крестца в положении пациента лежа на животе: при компрессии крестец сдавливается между двумя подвздошными костями. В конце компрессии ощущается небольшое сопротивление на уровне кармана между подвздошной костью и фиксированной стороной. Тест декомпрессии крестца в положении пациента лежа на спине: крестец хуже переносит деком­прессию на фиксированной стороне и кажется ротированным в эту же сторону. Тест с поднятием колена и большими пальцами под нижнелатеральными углами крестца: в норме присутствует боковой наклон крестца в сторону опорной ноги. При отсутствии бокового наклона диагностируется посттравматическое повреждение крестца в боковом наклоне на стороне поднятой ноги.