Остеопатическое обследование. 3 страница

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ ОГРАНИЧЕНИЕ В РОТАЦИИ. Тест компрессии крестца в положении лежа на животе: сначала крестец сопротивляется компрессии между подвздошными костями на поврежденной стороне при свободной компрессии на непов­режденной стороне. Тест декомпрессии крестца в положении лежа на спине: Крестец очевидно сопротивляется деком­прессии на фиксированной стороне и оказывается зафиксированным в одноименной ротации. Тест с поднятием колена и положением больших пальцев на основании крестца внутри задних верхних подвздошных остей: крестец в норме ротируется в сторону опорной ноги. Если этого не происходит, диагностируется посттравматическое ограничение крестца в ротации на стороне поднятой ноги. Параметры этих двух поражений часто отмечаются вместе при доминировании одного из них. Наиболее часто сторона зафиксированного крестцово-подвздошного ограничения является стороной более низкого положения нижнелатерального угла крестца или на стороне заднего положения основания кре­стца.

Исследование кости таза.С крестцово-подвздошной точки зрения посттравматические ограничения таза не противоречат традиционным медицинским представлениям (Митчелл, 1979). Мы часто встречаем ограничения типа "верхнего скольжения" подвздошной кости, а также задней или (реже) передней ротации под­вздошной кости. В последнем случае мы рассматриваем состояние скорее как посттравматическое ограничение, а не адаптацию к разной длине ног, которая также может являться причиной передней протрузии подвздошной кости. При адаптации (которая часто называется первой степенью ограничения) сохраняется небольшое количество движения. В случае посттравматического ограничения (вторая степень) происходит утрата всей мобильности.

Исследование копчика.Эта процедура никогда не должна выполняться в торопливой или импровизированной манере. Если причиной ограничения копчика является напряжение со стороны миофасциальной цепи, могут быть эффективными некоторые наружные техники. В случаях посттравматического ограничения положи­тельный результат дают только внутренние техники.

Компрессия Флексия Боковой наклон

542: Тест подвижности копчика

Необходимо уметь определить потребность во внутренней (интраректальной) манипуляции копчика. Этот вопрос часто задается новичками. Мы используем тест мобильности в положении пациента сидя для оценки осевой компрессии и крестцово-подвздошной флексии и бокового наклона. Результаты этого теста позволяют нам принять верное решение. Мы рекомендуем студентам использовать список симптомов, которые потенциально могут быть выявлены при тестировании: чувствительная или болезненная осевая компрессия, чувствительная или болезненная крестцово-копчиковая флексия, ограниченная крестцово-копчиковая флексия, чувствительный или болезненный крестцово-копчиковый боковой наклон вправо, ограниченный крестцово-копчиковый боковой наклон вправо, чувствительный или болезненный крестцово-копчиковый боковой наклон влево, ограниченный крестцово-копчиковый боковой наклон влево

МАНУАЛЬНАЯ КРАНИАЛЬНАЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА.

Локальное прослушивание.Локализация краниальных ограничений прослушиванием проводится достаточно легко. Значительно более сложным может оказаться анализ и дифференциальная диагностика.

Ограничения швов.Они притягивают кисть локализовано и точно. Обычно ладонь испытывает быструю пронацию или супинацию. Притяжение оказывается сильным, но не очень глубоким. Выраженные ограничения швов склонны вызывать ограничения соседней твердой мозговой оболочки. Обычно венечный шов является отражением ограничением всех других швов черепа. Он практи­чески никогда не бывает свободным после серьезной травмы черепа или повреждения твердой мозговой оболочки.

Переломы.Мы часто диагностируем переломы черепа, нераспознанные рентгенографией. Притяжение ладони является более глобальным по сравнению с линейным притяжением при ограничении швов, кроме этого, обычно присутствует осевая ротация.

Ограничения церебральной ткани.Существует огромное количество возможных поражений церебральной ткани. Кисть способна определить области либо повышенной плотности, либо излишней свободы, что отмечается при неоплазмах, однако, она не в состоянии точно диагностировать проблему. Ладонь притягивается к зоне, расположенной глубоко в черепе, как магнитом, и создает ощущение приклеенности. Если вы ощущаете такое притяжение, направьте пациента к специалисту. Аналогичным образом мы обнаружили дюжину опухолей мозга. Четверо пациентов проходили исследования, которые дали отрицательные результаты (включая ЭЭГ и КТ) за несколько дней до нашей консультации. Опухоли были диагностированы после того, как мы убедили пациентов пройти повторное обследование. При эпилепсии ладонь (обычно возвышение мизинца) притягивается глубоко в направлении латеральнои части серпа. По сравнению с притяжением при наличии кисты или опухоли это притяжение
начинается директивно и точно, но затем угасает.

СЕНСОРНАЯ СИСТЕМА.

Глаза. Если ладонь притягивается поверхностно и латерально в направлении лобно-орбитальной области, часто наблюдается десинхронизация движений глаз или асимметричное напряжение одного или обоих глаз. Это может означать очевидное косоглазие, при котором глаз сильно притягивается в одну сторону,
или скрытое косоглазие, при котором глаза выглядят хорошо сбалансированными, но за счет сильной компенсаторной мышечной активности. Проблемы мышц глаз могут отражать компенсации ограниче­ний швов или твердой мозговой оболочки. Обычно это вовлекает цервикальные ограничения на таи же стороне, приводящие к шейно-плечевой невралгии или боли в спине. Все проблемы глаз могут выяв­ляться локальным прослушиванием. В случаях мышечных проблем используем специфический
"тест глазного яблока".

ТЕСТ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА. Указательным и большим пальцем осторожно захватите глазное яблоко через веко и приведите его в движение во всех трех плоскостях. Затруднение мобилизации глаза в одном направлении указывает на мышечную проблему противоположной стороны. Это часто наблюдается после фетального стресса, которрый ассоциируется с ограничением венечного шва на той же стороне. Напряжение твердой мозговой оболочки может привести к ограничению глазного яблока ввиду продолжения твердой мозговой оболочки на уровень зрительного нерва.

ИНГИБИЦИОННЫЙ ТЕСТ. Предположим, что вы обнаружили область шва или твердой мозговой оболочки, зафиксированную с правой стороны и позитивный одноименный тест глазного яблока. В том же положении прослушивания
ингибируйте напряжение мышцы глаза осторожной мобилизацией глаза в направлении ограничения (непрямая техника). Исчезновение локального прослушивания доказывает существование проблемы мышцы глаза. Любая остаточная тяга при прослушивании указывает на необходимость освобождения твердой мозговой оболочки, шва или внутричерепных структур. Возможно также использовать тест аггравации, то есть усилить мышечное напряжение глаза и оценить потенциальное усиление локального краниального прослушивания. Например, предположим, что при локальном прослушивании вы ощущаете притяжение к правому глазу, а во время теста глазного
яблока вы ощущаете ограничение при попытке сместить глаз латерально. Ингибиция будет связана с движением глазного яблока медиально при выполнении прослушивания другой рукой. Если притяже­ние к правому глазу при прослушивании было нечетким, оно станет более ясным при движений глаза латерально.

ЗРИТЕЛЬНЫЕ ЗОНЫ. При дефектах зрительных зон мы получаем позитивное заднелатеральное затылочно-теменное прослушивание, которое не выходит за рамки лямбдоидальных швов. Ладонь скользит латерально и кзади, но притягивается не очень сильно.

Уши.При проблемах в этой области ладонь притягивается к каменистой части височных костей кпереди от расположения зрительных зон. Если повреждено само ухо, ладонь скользит латерально к уху. При поражении правого уха ладонь совершает некоторую супинацию, а левого уха - пронацию. При пораже­нии слуховых зон ладонь скользит несколько латерально за ушное отверстие. Прослушивание не очень выражено, и ладонь направлена более кпереди-латерально, чем при поражении зрительных зон. Проблемы слуховых зон часто сопровождаются одноименными цервикальными ограничениями, и человек вынужден наклонять голову, чтобы принять более эффективное положение для слушания.

Висцеральная мануальная диагностика.Селезенка, левая почка, грудная клетка и органы шеи являются висцеральными структурами, Наиболее подвержены серьезным травмам. Сначала мы обратимся к левостороннему распределению сил столкновения.

ЛЕВОСТОРОННИЕ ВИСЦЕРАЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ. В своей практике мы удивляемся относительной частоте висцеральных поражений с левой стороны, особенно после абдоминально-грудной травмы. Силы столкновения типично концентрируются, например, на левой почке, селезенке и левом крае печени (левой треугольной связке). Эти локальные висце­ральные повреждения оказывают влияние на общее состояние здоровья. Несмотря на то, что висцеральные повреждения затрагивают и правую сторону, значительно и, очевидно чаще они поражают левую сторону. Несомненно, что наша трактовка - это лишь один из многих возможных вариантов, но она основана на логическом использовании анатомических дан­ных.

Распределение сил столкновения.Когда травма верхней или средней части грудной клетки происходит во время автомобильной аварии, силы столкновения поглощаются скелетом и внутренними органами. Без органов грудной полости грудная клетка обладала бы минимальным сопротивлением и ломалась бы при малейшем ударе. Силы столкновения следуют в направлении, задаваемом органами и мягкими тканями грудной клетки (Рис. 5-43). Силы также направляются вверх и частично рассеиваются за счет подвижности шейного отдела позвоночника. Значительную часть направленных вверх сил столкновения принимает на себя шейно-грудное соединение, что может служить объяснением частых посттравматических ограничений нижнего шейного уровня, сопровождающихся удлинением шейно-плевральных прикреплений. При отсутствии подголовника верхние шейные позвонки испытывают действие значительных сил. Сзади ударные волны направлены на жесткий позвоночный столб, который отражает большинство из них в переднелатеральном направлении. Далее грудина и ребра направляют ударные волны на центральную часть грудной клетки, где им не остается ничего другого, как следовать анатомическому устройству органов грудной полости.

5-43: Преимущественная ориентация распространения травматических сил в фудной полости

СЕРДЦЕ. Силы столкновения, концентрирующиеся в грудной полости, прежде всего, поражают средостение, перикард и сердце. Сердце, окруженное крупными сосудами, формирует более плотную, чем легкие, массу, оставаясь, вместе с тем, полым и эластичным органом. Оно адсорбирует часть ударных волн и распределяет остальные вниз и влево, что диктуется его ориентацией и положением основной оси. Его эластичность может позволить ему направлять и перенаправлять силы столкновения, подобно резино­вому мячу.

ОСНОВАНИЕ ПЕРИКАРДА. Изучая зону соединения перикарда с диафрагмой, мы видим, что его основная ось направлена по косой сзади вперед и справа налево. Точнее, правый край располагается чуть по косой сзади и медиально, левый край - строго по косой сзади вперед и справа налево. Основная ось основания сердца наклонена сверху вниз, справа налево сзади вперед. Она более приближается к горизонтали, чем к вертикали. В заключение, силы столкновения направлены латерально влево, а не вниз, как может показаться. Исследования средостения нашим другом и коллегой Жан-Жаком Папассином (1991) подтверждает ре­шающую роль данной асимметрии.

ДИАФРАГМА. Сердце движется при движениях диафрагмы. При вдохе оно движется вверх, назад и медиально. Как впервые отметил Тестут, его мобильность является наибольшей (от 1 до 3 см) в положении лежа на левом боку. Во время травмы дыхание временно останавливается, и возможен спазм диафрагмы. Диафраг­ма располагается выше слева, чем справа. Эта асимметрия диафрагмы является еще одним факто­ром левостороннего распределения сил столкновения во время травмы. Диафрагма представляет плотную гладкую плоскость, которая распределяет силы столкновения в направлении ее наиболее покатых участков. J

СЕЛЕЗЕНКА И ЛЕВАЯ ПОЧКА. Поскольку они расположены ниже и левее сердца и диафрагмы, понятно, что эти органы принима­ют на себя значительную часть сил столкновения: селезенка, являясь хрупким органом, может повредиться или разорваться в результате удара; почка, являясь более плотной и резистентной, может повредиться (приводя к гематурии) или подвергнуться компрессии и сильному растяжению задних прикреплений. Это растяжение имеет патологические последствия для диафрагмы и пищеводно-сердечно-желудочного соединения. При неспособности вернуть основную часть сил столкновения почка утрачивает свое естественное положение и уходит в птоз. Позже мы вернемся к левой почке и селезенке, которые часто страдают при травме. Прежде обратим­ся к другим висцеральным тканям грудной клетки и шеи.

ГРУДНАЯ КЛЕТКА. Грудная клетка содержит примерно 150 суставов. Одновременные небольшие движения во многих суставах позволяют всей системе находиться в движении и изменять форму, обеспечивая высокую приспособляемость грудной клетки. Ограничения тканей после травмы обычно бессимптомны в течение латентного периода. Если до травмы грудная клетка обладала достаточной механической свободой, признаки механической декомпенсации не будут проявляться на протяжении длительного времени. Грудная клетка представляет собой полость с постоянным субатмосферным давлением, а ее стенки и органы характеризуются высокой степенью взаимозависимости. Силы травмы обычно концентриру­ются на уровне верхнего грудного выхода. Тогда как шейный сегмент является подвижным, грудной сегмент более жесткий. Таким образом, шейно-грудной переход - это область конфликтных механичес­ких влияний. При хлыстовом ударе или другой травме силы столкновения концентрируются в этой переходной зоне и перегружают ее механическим напряжением. В этой области прикрепляются многие перикардиальные и плевральные структуры. Определенные факторы, такие как ремни безопасности, повышают концентрацию сил на уровне верхнего грудного выхода.

Перекрестный тест средостения.Первый шаг состоит в локализации травматического поражения грудных тканей, которое объясняет утрату эластичности и уровень ограничения. Встаньте справа от пациента и положите основание левой кисти на второе правое межреберное пространство на уровне грудины и направьте пальцы вдоль про­дольной оси сердца. Положите правую кисть на левую для обеспечения симметричной опоры (Рис.5-44). "Сдавите" ткани давлением рук внутрь, зрительно представляя и ощущая различные слои тканей. Когда вы почувствуете биение сердца под руками, вы достигли идеальной глубины для данного теста. Оставаясь на необходимой глубине, начните движение с продвижения сердечной массы вдоль ее про­дольной оси: вниз и влево, вверх и вправо. Затем перпендикулярно этой оси: вниз и вправо, верх и влево

5-44: Перекрестный тест средостения.

Тестирование в этих четырех направлениях позволяет вам оценить парами четыре основные сек­тора ткани. Создаваемое небольшое растяжение позволяет определить сторону ограничения. Вы растягиваете правые структуры движением влево и наоборот. Движение вниз тестирует подвешивающую систему перикарда и, в меньшей степени, верхние плевральные прикрепления и висцеральные влагалища шеи. Движение вверх дает информацию об эластичности диафрагмально-перикардиальных связок и мышцы диафрагмы, и связанных абдоминальных висцеральных ограничениях (напр., связок,
печени, селезенки, желудка, почек). Этот тест обеспечивает глобальный подход к грудным висцеральным ограничениям. Он позволяет быстро диагностировать наиболее серьезные ограничения и определить нахождение зоны, наиболее, пострадавшей при травме.

Тесты купола плевры.Ввиду анатомической сложности купола плевры, его механическое повреждение может привести к появлению разнообразных симптомов (Рис. 5-45): подключичной артерии и ее коллатералей на этом уровне (позвоночной, внутренней грудной и нижней щитовидной артерий); нижних корешков плечевого сплетения; нижнего цервикального ганглия и анастомотической подключичной петли (известной также как петля Вьюссенса); диафрагмального нерва. Стимуляция или раздражение одного из этих элементов может вызвать появление симптомов на удаленных участках тела.

Передняя лестничная мышца

Реберно-плевральная связка

Поперечная плевральная связка (малая лестничная мышца)

Плевро-вертебральная связка

Купол плевры

5-45: Подвешивающий аппарат купола плевры

БИЛАТЕРАЛЬНЫЙ ТЕСТ КУПОЛА ПЛЕВРЫ

Этот быстрый тест позволяет почувствовать ограничения подвешивающих тканей. Встаньте за сидящим пациентом, пациент касается вас затылком и верхним грудным отделом. Положите указа­тельные пальцы сразу за медиальными концами ключиц, кончики пальцев находятся на лестничных бугорках первых ребер (бугорках Лисфранка), где прикрепляются передние лестничные мышцы. Создайте напряжение на шейно-грудном участке с центром на С7-Т1 до ощущения расслабления переднелатеральных мышц шеи. Продолжайте оказывать давление кончиками указательных пальцев медиальнее и ниже лестничных бугорков, чтобы убедиться, что вы находитесь на внутренней окружно­сти первого ребра. Положите средний палец на указательный, чтобы сделать опору максимально эластичной. Попере­менно надавливайте на нижнюю часть каждого купола плевры кзади-медиально для оценки эластич­ности каждого подвешивающего аппарата. Ограничение подвешивающих связок характеризуется яс­ным ощущением отказа купола плевры от компрессии.

СПЕЦИФИЧЕСКИЙ ТЕСТ КУПОЛА ПЛЕВРЫ. После диагностики стороны ограничения следует выяснить, какая связка вовлечена. Существуют три основные связки: поперечная связка плевры: наклонная вниз и латерально, она проходит от поперечного отростка I С7 до латеральной стороны купола плевры и первого ребра (У многих эта структура содержит I мышечные волокна и известна как малая лестничная мышца); плевро-вертебральная связка: практически вертикальная, несколько наклонная вниз и латераль­но (Она проходит от превертебрального апоневроза около тела позвонка С7 и, частично, С6 и Т1 к медиальной стороне купола плевры); реберно-плевральная связка: практически горизонтальная в верхней части, затем несколько наклоняется вперед, латерально и вниз и продолжается от шейки первого ребра до задней лате­ральной стороны купола плевры. Чтобы оценить эластичность каждой отдельной связки, мы создаем точку фиксации на куполе плев­ры и производим тестирование при незначительной тракции со стороны шейно-грудного отдела позво­ночника. Встаньте за сидящим пациентом. Чтобы тестировать правый купол плевры, используйте левую кисть и предплечье для небольшого правого бокового наклона шейного отдела позвоночника, фокусируя движение на уровне С7 - Т1. Это позволяет расслабиться мышечным массам подключичной области. Средним пальцем на кончике указательного пальца, как при билатеральном тестировании, осто­рожно проникайте в ткани под лестничным бугорком и создайте точку фиксации, удерживая купол плевры внизу, сзади и внутри. Затем можно оценить состояние каждой связки, используя небольшие движения в шейном отделе позвоночника, как указано ниже (Рис-. 5-46): строгий левый боковой наклон для тестирования поперечной связки плевры; левый боковой наклон и правая ротация для тестирования реберно-плевральной связки; левый боковой наклон и левая ротация для тестирования плевро-вертебральной связки. Во время указанного движения вы должны ощутить эластичность каждой связки. Между шейно-грудным стрессом и реакцией на него со стороны купола плевры проходит латентный период.

Поперечная плевральная связка Реберно-плевральная связка Плевро-вертебральная связка

5-46: Специфические тесты подвешивающих связок купола плевры

В случае ограничения связок эластичность либо минимальна, либо отсутствует, а цервикальное движение немедленно вызывает напряжение связки. В результате купол плевры "выталкивает" указа­тельный палец, который формирует точку фиксации. Наши студенты часто удивляются, отмечая, что возможно ограничение одной связки при сохранении нормальной эластичности двух других.

ВИСЦЕРАЛЬНОЕ ВЛАГАЛИЩЕ ШЕИ. Все висцеральные, сосудистые и нервные элементы шеи объединены и изолированы фиброзным влагалищем, которое называется висцеральным влагалищем шеи. Эта фасциальная система охраняет хрупкие передние элементы шеи: сосудистые, нервные: сонные артерии, яремные вены, блуждающие нервы; пищеварительные: глотку, верхнюю часть пищевода; дыхательные: гортань, трахею; эндокринные: щитовидную железу, паращитовидную железу. Помимо охраны и разделения этих элементов фасциальная система позволяет цервикальным внутренним органам скользить относительно шейного отдела позвоночника. Фактически, в пределах фиброзного влагалища существует пространство с ретрофарингеальным и ретроэзофагеальным сколь­жением, которое действует как истинный висцеральный сустав. Не думайте, что эти движения являются небольшими! Расстояние от подъязычной кости до груди­ны может удваиваться при разгибании шеи. Внутренние органы шеи должны иметь возможность скользить перед шейными позвонками, чтобы так приспосабливаться к изменениям длины.

Фиброзное влагалище прикрепляется: сверху, фарингобазилярной фасцией под базилярной частью затылочной кости, апексом камени­стой порции височных костей и нижней частью заднего участка клиновидной кости (Рис. 5-47). Обратите внимание на то, что это прикрепление находится в точке пересечения четырех костей основания черепа. (Эти верхние прикрепления пересекают сфенобазилярный симфиз, чем объяс­няются разрушительные последствия висцеральных ограничений шеи для ПРМ.); сзади, к вершине шейного отдела позвоночника посредством превертебральной пластины цер-викальной фасции, которая также обеспечивает соединение с превертебральным апоневрозом (Рис. 5-48); снизу, к перикардиальной системе посредством щитовидно-перикардиальной пластины, продол­жение которой ослабевает около основания висцерального влагалища.

При сильной цервикальной травме (переломе позвонка, растяжении, смещении, хлыстовом ударе) возможны два способа повреждения висцерального влагалища: удлинение висцеральных прикреплений в фазу цервикальной экстензии, которое может вызвать разрыв или микро-разрывы волокон. Явление вторичного поражения может привести к склерозу и фиброзу ткани, последующая утрата эластичности ограничивает движения висцерального вла­галища; отек или гематома за висцеральным влагалищем. Скопившаяся жидкость постепенно распреде­ляется в пространстве скольжения, приводя к слипанию, потере мобильности и локализованным ограничениям висцерального влагалища. Чтобы подчеркнуть значение этого явления, мы говорим студентам, что висцеральные ограничения шеи играют ту же роль в цервикальной механике, которую висцеральные абдоминальные ограничения играют в брюшной и поясничной механике!

Ввиду значительной мобильности шейного отдела позвоночника и его тесной связи с висцеральным влагалищем шеи любое нарушение нормального движения органов или сосудов шеи приводит к ограни-(далее – текст на рис. выше)

Пальцы кпереди от поперечных отростков и близко к ним, большие пальцы сомкнуты как фулькрум.

5-49: Трехпальцевой тест висцерального влагалища шеи

Трехпальцевой тест висцерального влагалища.Встаньте или сядьте у головного конца кушетки, пациент лежит на спине. Подойдите к висцераль­ному влагалищу шеи на уровне ретрофарингеального и ретроэзофагеального пространств скольжения непосредственно спереди поперечных отростков. Подход должен быть симметричным с обеих сторон. Положите указательный палец на нижнюю часть шеи над ключицей, средний палец на средний участок, а безымянный палец на верхнюю часть за самой заднелатеральной точкой ("гонионом") наружного угла нижней челюсти (Рис. 5-49). Подойдите к тканям поперечно и определите плоскость скольжения для того, чтобы убедиться в симметричности поддержки. Положите мизинцы на горизонтальную ветвь нижней челюсти для огра­ничения ротации головы во время теста мобильности. Соедините большие пальцы, создав точку враще­ния (фулкрум) спереди на уровне горла для стабилизации своих рук и большей надежности теста. Выполните движения скольжения вправо и влево, а также вверх и вниз для оценки ретрофарингеальной артикуляции. Висцеральное влагалище шеи обычно мобильно симметрично относительно срединной оси. Должна присутствовать верхняя и нижняя мобильность. Попытайтесь "отлепить" висцеральное влагалище от позвоночного столба для оценки эластичности превертебральных пластин цервикальной фасции. Обычно удается сместить влагалище вперед на небольшое расстояние. В случае ограничения превертебральных пластин (обычно с одной стороны) вы заметите асимметрию движения. Утрата эластичности (ограничение) с одной стороны заставляет вис­церальное влагалище ротироваться в ту же сторону.

ЛЕВАЯ ПОЧКА. Левая почка всегда должна приниматься во внимание при лечении пострадавших от травм. Манипуляция этого органа, его прикреплений и поверхностей скольжения дает прекрасные результаты с точки зрения устранения ограничений и связанной потери энергии. Мы сфокусируем свое внимание на заднем подходе к этому органу, поскольку передний подход был достаточно подробно описан в предыдущих книгах (Барраль и Мерсьер, 1988 и Барраль, 1989) и поскольку задние ограничения являются более патогенными с механической и энергетической точки зрения. Интересно, что заднее ограничение левой почки почти всегда ведет к ограничению левого первого ребра и С7, свидетельствуя о влиянии на миофасциальную систему.

5-50: Левая почка: задний подход

Задний подход. СВЕРХУ. Левая почка расположена ближе к грудной полости, чем правая. Верхние две трети ее задней поверхности находятся в контакте с грудными позвонками, а правая почка касается позвонков только верхней половиной поверхности (Рис. 5-50). Диафрагмальные волокна, обращенные к задней поверхности левой почки, образуют очень тонкую пластину, которая прикрепляется к внутренней диафрагаальной дуге и латеральной части квадратной поясничной мышцы. Диафрагмальная перегородка имеет реберно-диафрагмальное отверстие в виде треугольника, нижнее основание которого соответствует дуге квадратной поясничной мышцы и двенад­цатому ребру. На этом уровне задняя поверхность почки находится в прямом контакте с нижним плевральным слепым мешком, а нижняя треть поддерживается квадратной поясничной мышцей. Двенадцатый межреберный, лодвздошно-поджелудочный и подвздошно-паховый нервы располагаются в пределах клеточно-жировой массы между апоневрозом квадратной поясничной мышцы и постренальной фасци­ей. Этим объясняется генитальная боль, иногда возникающая после травм почки и мочеточников. СНИЗУ. Почка располагается за пределами латеральной границы квадратной поясничной мышцы и тесно связана с поперечной мышцей живота. В этой области есть две слабые точки, о которых речь пойдет ниже. Треугольник Гринфельта - это треугольное пространств, ограниченное сверху двенадцатым ребром и нижней задней зубчатой мышцей, спереди - внутренней косой, сзади - квадратной поясничной и медиально - паравертебральной мускулатурой (Рис.5-51). Задняя манипуляция почки выполняется через это пространство. Поясничный треугольник ограничен сверху пересечением широчайшей мышцы спины и наруж­ных косых мышц, снизу - гребнем подвздошной кости, спереди и латерально - наружными косыми, а сзади и латерально - широчайшей мышцей спины и паравертебральными мышцами.

5-51: Треугольник Гринфельдта и поясничный треугольник

Передний подход. При взгляде спереди левая почка связана сверху с хвостом поджелудочной железы, сверху и лате­рально - с селезенкой (которая частично ее покрывает), а в средней точке -г с терминальной порцией ободочной кишки (главным образом, ее мезоколоном) и начальной порцией нисходящей кишки. Левая почка имеет больше связей с поперечной и нисходящей кишкой, чем правая почка с поперечной и восходящей кишкой. Она связана с задней поверхностью желудка через заднюю париетальную брюшину