Поняття про хірургічну інфекцію

Серед численних хірургічних хвороб значну групу становлять захво­рювання, причиною яких є різні мікроорганізми, що викликають гнійно-запальні та гнійно-некротичні процеси в органах і тканинах, лікування яких переважно проводять хірургічними методами.

Хірургічна інфекція, основу якої складає гнійна інфекція, дуже поши­рена і часто ускладнює оперативні втручання та різні травматичні пошко­дження. Серед хворих загальних хірургічних стаціонарів вона становить не менше третини, а серед причин смерті посідає друге місце.

В останні роки дані різних авторів (О.О. Шалімов, В.Т. Зайцев, Б.М. Даценко) свідчать про поступове зростання частоти і тяжкості гнійно-запаль­них захворювань. Загальними причинами поширення хірургічної інфекції є: порушення асептичного режиму в хірургічних відділеннях, поява патогенних резистентних штамів мікроорганізмів в лікувальних закладах (госпіталізм),

зниження імунобіологічної реактивності організму через соціальні та еко­логічні причини, збільшення кількості оперованих пацієнтів похилого та ста­речого віку та ін. З огляду на це для молодшого медичного персоналу, який нерідко одним з перших зустрічається з хворими, своєчасне виявлення, ліку­вання та проведення профілактичних заходів щодо хірургічної інфекції має надзвичайно важливе значення.

Розвиток хірургічного гнійно-запального захворювання залежить в ос­новному від: 1) вірулентності мікрофлори; 2) стану реактивності організму, його імунітету; 3) своєчасно проведених лікувальних заходів, спрямованих на ліквідацію мікрофлори і загоєння рани.

Класифікація хірургічної інфекції. На сьогодні нараховують більше ЗО збудників хірургічної інфекції бактеріального походження, вірусів, грибів. При цьому, якщо в минулому десятилітті переважала так звана грампози-тивна стафіло- та стрептококова мікрофлора, то останнім часом збільшилась кількість інфекцій, що викликаються різними грамнегативними мікробами (протей, синьогнійна паличка, бактероїди).

Усі види захворювань хірургічної інфекції можна поділити на три групи: 1) інфекційні хірургічні захворювання (фурункул, карбункул, панарицій, ма­стит, остеомієліт і ін.). Ці захворювання, як правило, виникають первинно внаслідок порушення локальних механізмів захисту від мікробів; 2) ранова інфекція виникає як ускладнення після травм і операцій; 3) інфекційно-запальні ускладнення, що виникають у процесі лікування основного захво­рювання і не пов'язані безпосередньо з втручаннями на ураженому органі. Прикладом такого ускладнення можуть бути: післяопераційна пневмонія після резекції шлунка, запалення сечового міхура після черепномозкової травми, післяін'єкційні абсцеси та ін.

Класифікація хірургічної інфекції (за М.В. Єпіфановим, 1999).

1. За походженням: нозокомінальна (внутрішньолікарняна); позалікарняна.

2. За джерелом інфікування: екзогенна; ендогенна.

3. За характером збудника: неспецифічна - аеробна (стафілококова, стрептококова, колібацилярна, синьогнійна), анаеробна (клостридіальна, не-клостридіальна), грибкова, змішана; специфічна (туберкульоз, сифіліс, акти­номікоз та ін.).

4. За клінічними проявами: гнійна, гнильна.

5. За клінічним перебігом: гостра, хронічна, латентна, атипова.

6. За поширенням: місцева; прогресуюча (інвазивна); генералізована (сепсис).

7. За локалізацією: ушкодження шкіри, підшкірної клітковини; ушкод­ження кісток і суглобів; ушкодження органів грудної клітки, черевної порож­нини та ін.

Хірургічна інфекція в організмі може викликати запальний процес, який проявляється місцевими або загальними ознаками.

Місцеві ознаки хірургічних інфекційних захворювань — це кла­сичні прояви запалення, а саме: почервоніння шкіри, гіперемія (шЬог), набряк чи припухлість тканин (ішпог), місцеве підвищення температури (саіог), біль (сіоіог) та порушення функції (їипсііо Іаеза) ураженої ділянки або органа.

Інфікування тканин, як правило, супроводжується гіперемією, скупчен­ням серозного ексудату, некрозом та розплавленням клітин і утворенням гнійного осередку. Навколо такого осередку гнійника утворюється лейко­цитарний бар'єр і грануляційний вал, який обмежує гнійний процес.

Проте у багатьох випадках, особливо при зниженні імунітету, мікроби можуть поширюватися по лімфатичних, кровоносних судинах, а також контак­тним шляхом на навколишні тканини, органи і порожнини (черевну, плев­ральну, суглоби та ін.), спричиняючи флегмону, перитоніт, емпієму плеври, гнійний артрит. У разі розвитку інфекції на шкірі та в підшкірній клітковині місцеві ознаки запалення є досить вираженими. Крім них, дуже часто спостерігають

рожеві смуги на шкірі, що відходять від гнояка по ходу лімфатичних судин -лімфангіїт. При пальпації гнійника досить часто відмічається розм'якшення в центрі запального про­цесу, флуктуація внаслі­док некрозу і утворення гною (рис. 145).

При наявності

гнійної та анаеробної (кло-стридіальної та неклостридіальної) інфекції, поряд з місцевими ознаками за­палення, нерідко виникає некротичне ураження шкіри, підшкірної кліткови­ни, фасцій, м'язів.

Загальні ознаки хірургічних інфекційних захворювань. У роз­витку інфекційного процесу у хірургічних хворих розрізняють період інку­бації, розпалу і реконвалесценції (одужання). Тривалість інкубаційного пе­ріоду визначається особливостями макро- і мікроорганізмів, процес їх взає­модії може тривати від декількох годин до декількох діб.

У період розпалу захворювання з великою швидкістю розмножуються мікробні клітини, виділяються токсини і ферменти, виникають клінічні озна­ки хірургічної інфекцій: гарячка, підвищення температури тіла від незначних, субфебрильних, до високих показників - понад 38° С (фебрильна температу­ра), лихоманка. Остання зумовлена токсичним впливом на центральну нер­вову систему, зокрема на терморегуляторні центри головного мозку. Про­явами гнійної токсемії є головний біль, слабість, пітливість, втрата апетиту. Розвивається жовтяничність склер, збільшується печінка, селезінка. Поряд із цим, у хворих виникає тахікардія, підвищення артеріального тиску, гіпер-

вентиляція, так званий синдром ендогенної інтоксикації. Загальна інтокси­кація зумовлює і зміни у складі крові: збільшується кількість лейкоцитів (від 8000 до 15000 в 1 мм³ і навіть більше), паличкоядерних лейкоцитів, з'являються їх юні форми (виникає зсув лейкоцитарної формули вліво -збільшення кількості незрілих форм лейкоцитів нейтрофільного ряду). У тяжких випадках знижується кількість еритроцитів, розвивається анемія. В сечі може з'явитись білок. При дослідженні функцій нирок, печінки у всіх випадках гнійних захворювань виявляють їх порушення. Збільшення швид­кості осідання еритроцитів (ШОЕ), як правило, зберігається тривалий час, навіть після ліквідації гнійної інфекції.

Загальні зміни в організмі, що виникають внаслідок гнійної хірургічної інфекції, як правило, зумовлені гнійно-резорбтивною гарячкою (рис. 146). Вона виникає внаслідок всмоктування в організм продуктів розпаду гнійників та мікробних токсинів, але швидко регресує після радикального хірургічного втручання та видалення гнійного осередку. Залежно від реак­тивності організму, загальна реакція може бути адекватною відносно гнійно­го процесу, або нормальною (нормергічною). В більшості хворих загальна реакція є зниженою (гіпоергічною) або анергічною. У хворих з підвищеною реактивністю організму вона буває надмірною (гіперергічною). Гіперергічна

реакція, хоч і вважається ознакою високого рівня імунітету, але часто виникає внаслідок алергії до токсич­них продуктів гнійної мікрофлори, може призводити до тяжких усклад­нень (анафілактичного шоку, набря­ку легень, бронхоспазму та ін.) і суп­роводжуватись порушенням функцій різних органів та систем. При спри­ятливому перебізі запального проце­су і ліквідації мікробів настає оду­жання. При несприятливому розви­вається гнійно-деструктивний процес, який поширюється на сусідні ткани­ни, органи і призводить до генералі­зації інфекції, що може закінчитись смертю хворого.

Лікування. Лікування хворих з хірургічною інфекцією залишається однією з найактуальніших і найск­ладніших проблем хірургії. Це по­в'язано, в першу чергу, із значним поширенням цієї інфекції і недостат-

ньою ефективністю антимікробних засобів, зокрема антибіотиків. Лікування хворих з хірургічною інфекцією повинно бути своєчасним, цілеспрямова­ним і складатись з місцевих і загальних заходів у кожного конкретного хворого.

Основними елементами місцевого лікування є:

1) надання функціонально вигідного положення ураженій кінцівці чи ділянці організму. Невиконання цього правила може бути причиною поши­рення процесу і розвитку тяжкого ускладнення;

2) У фазі інфільтрації призначають антибіотики широкого спектру дії (цефалоспорини, фторхінолони, макроліди і ін.). При невеликих розмірах запального вогнища можлива його новокаїнова блокада 0,25-0,5 % р-ном новокаїну з антибіотиком однієї з вищевказаних груп. Добрий ефект дає застосування пов'язок з 20-30 % р-ном дімексиду з розчиненим у ньому 1,0-2,0 антибіотика цефалоспоринового ряду (на 150,0-200,0 мл розчину дімек­сиду 1-2 г антибіотика). Окрім цього можна застосовувати фізіотерапев­тичні процедури: УВЧ, кварцеве опромінення;

3) своєчасне розкриття гнійника. Ця операція повинна виконуватися в ургентному порядку, оскільки гнійник може стати причиною загальної інфекції - сепсису, лікування якого може бути надзвичайно тяжким. Розкриття гнійни­ка повинно проводитись на всю його глибину і ширину під загальною анес­тезією в умовах хірургічного стаціонару або, при невеликих гнійних проце­сах (фурункул, абсцес), - в умовах поліклініки;

4) розкритий гнійник повинен бути адекватно дренований. Найпоширені­шими дренажами є хлорвінілові трубки діаметром від 0,5 до 1,0 см з 3-4 біч­ними отворами на кінці трубки. Через ці дренажі здійснюється відтік гною та

видалення змертвілих некро­тичних тканин (рис. 147).

Через них можна здій­снювати промивання порож­нини гнійника, вводити анти­септики, антибіотики, протео­літичні ферменти. На сьогодні медична промисловість випус­кає силіконові та хлорвінілові трубки-дренажі, як одно-, так і двопросвітні, які є термола­більними, не спадаються і не закупорюються гноєм;

5) лікування гнійної рани після розкриття гнійника за­лежить від фази нагнійного процесу. В перші дні (фаза запалення) при кожній пере-

в'язці необхідно промивати рану антисептичним розчином (0,5 % розчин хлор-гексидину, 3 % розчин пероксиду водню, 20 % розчин димексиду та ін.). Після очищення рани і появи грануляцій (регенеративно-репаративна фаза) необхід­но оберігати їх від пошкодження і використовувати мазеві пов'язки (левоме-коль, "нітацид", йодопіронова, коланхое, солкосерил, вульносан й ін.).

При лікуванні гнійно-запальних захворювань важливе значення має і загальне лікування. Його потрібно проводити всім хворим, незалежно від виду інфекції.

Основними принципами загального лікування хворих з хірургічною інфекцією є: 1) зупинка розвитку, поширення та ліквідація інфекції; 2) зни­ження й ліквідація інтоксикації організму; 3) активація захисних та імунних сил організму; 4) корекція порушень функції органів та систем; 5) пришвид­шення процесу загоєння гнійної рани.

Таким хворим повинен бути забезпечений стан фізичного та психічно­го спокою. Необхідно призначити болезаспокійливі та снодійні препарати, збалансоване в якісному та кількісному відношенні харчування, виконання всіх медичних призначень.

Важливе значення в лікуванні гнійно-запальних захворювань має профі­лактика сепсису. Тому при інфекціях, що спричиняються стафілококами, киш­ковою паличкою, синьогнійною паличкою, бактероїдами, лікування необхідно розпочинати з антибіотиків. Обов'язковою умовою їх призначення є визна­чення антибіотикограми. Лікування розпочинають, як правило, з антибіотиків широкого спектра дії в поєднанні з метронідазолом (при бактероїдозі). Серед антибіотиків найуживанішими є напівсинтетичні пеніциліни (ампіцилін), це-фамізин, гентаміцин, канаміцин, мефоксин. При тяжких станах призначають тієнам. Потрібно зазначити, що багато видів патогенних мікробів на сьогодні є стійкими до сучасних антибіотиків. Досить часто при гнійно-септичних зах­ворюваннях необхідно проводити інфузійну терапію, яка в першу чергу по­винна включати в себе препарати дезінтоксикаційної дії: полівінілпіролідон, неогемодез, поліглюкін, лактасіль і ін. У тяжких випадках у хворих з гнійно-септичними станами можна проводити штучний гемодіаліз, лімфосорбцію, уль­трафіолетове та лазерне опромінення крові. В окремих лікувальних закладах для проведення дезінтоксикації використовують свинячу селезінку, печінку. Велике значення в лікуванні хворих з хірургічною інфекцією мають заходи, спрямовані на підвищення реактивності організму, підвищення імунітету. З цією метою призначають імуностимулятори та імунокоректори (Т-тактивін, тималін, тимоген, левамізол, нерабол, ретаболіл). Загальностимулювальну дію проявляють склоподібне тіло, препарати алое, антистафілококовий гаммагло-булін, лейкоцитарна маса. Слід зазначити, що з часом будуть з'являтись нові препарати і методики лікування, але принципи місцевого і загального лікуван­ня хірургічної інфекції залишаться незмінними.