Особенности послеоперационного ведения

Больных с перитонитом

Больные после операции находятся в палате интенсивной терапии. После выхода из наркоза – положение Фовлера.

1. Измерение АД, пульса, частоты дыхания, t°

2. Парентеральное питание в первые дни. Поить можно со 2-3 дня малыми порциями. Кормить начинают после восстановления перистальтики

3. Обезболивание

4. Инфузионная терапия (полиглюкин, гемодез, плазма, белковые препараты, солевые р-ры, глюкоза (до 4-5 л в сутки)

5. Сердечные препараты, гормоны, витамины

6. Детоксикация: форсированный диурез, гемосорбция, лимфосорбция, плазмоферез, УФО крови и др.

7. Введение антибиотиков: в/м, в/в, в/брюшинно

8. Аспирация желудочного содержимого через назогастральный зонд

9. Борьба с парезом кишечника

10. Профилактика тромбоэмболий, пневмоний, пролежней

11. Уход за дренажами

12. Контроль диуреза (постоянный катетер, промывание мочевого пузыря антисептиком 3 раза в сутки)

13. Уход за ЦВК, ПВК

14. Наблюдение за раной (повязкой)

15. Уход, как за тяжелобольным (см. лекцию послеоперационный период)

Кишечная непроходимость.

Кишечная непроходимость (ileus) –заболевание, в основе которого лежит нарушение прохождения (пассажа) содержимого по кишечной трубке.

Термин не раскрывает суть непроходимости и является симптомокомплексом.

Непроходимость встречается в 3.5-4%, но летальность достигает 20-40%.

Причины летальности:

- поздняя госпитализация

- возраст

- рост спаечной непроходимости

- диагностические и тактические ошибки.

Классификация:

Врожденная (атрезия) и приобретенная

Динамическая, механическая

Динамическая:

- спастическая (почти полностью закрывается просвет кишки)

- паралитическая (исчезает перистальтика)

Механическая:

- обтурационная (закрытие просвета кишки без существенного нарушения кишечного кровообращения)

- спаечная (спайки пережимают просвет кишки или сосуды брыжейки)

- инвагинационная

- странгуляционная

Странгуляционная (всегда видна странгуляционная борозда – линия пережатия кишки):

- заворот

- узлообразование

По уровню непроходимости:

- тонкокишечная

- толстокишечная

По течению:

- острая

- хроническая

- рецидивирующая

По стадии развития:

- начальная

- токсическая

- терминальная

Причины динамической:

спастической:

- заболевания спинного мозга

- отравления свинцом, морфином и др

паралитической:

- перитонит

- панкреатит

- тампоны и дренажи

- гипокалиемия

- операция

- повреждение вагуса

причины механической:

- сдавление (опухоль, киста)

- воспаление

- глисты

- каловые камни

- ущемление

- инвагинация

- спайки без нарушения кровообращения

странгуляционной (сочетание нарушения проходимости и кровообращения):

- спайки

- ущемление

- заворот и узлообразование

- инвагинация со сдавлением брыжейки

В результате переполнения приводящего отрезка кишки происходит повышение давления в нем, страдает микроциркуляция в стенке кишки с нарушением ее жизнеспособности. Кишка становится проницаемой для микробов и токсинов, резко страдает переваривание пищи и всасывание веществ, необходимых организму. С рвотой теряется большое количество пищеварительных соков, солей, жидкости .Выраженные нарушения гомеостаза: нарушаются все виды обмена веществ, КЩС. Потеря жидкости (рвота, трансудация) способствуют обезвоживанию. Развивается перитонит.

Клинические признаки.

В зависимости от уровня, вида и причины непроходимости клиника может развиваться постепенно и напоминать хроническую (опухоль толстой кишки) или развиваться внезапно (заворот, узлообразование –стронгуляционная).

- боль: нарастает постепенно до сильной и обрывается сразу - «илеусный крик». Приступы соответствуют частоте перистальтических волн. При стронгуляции боль постоянная и связана с ишемией петли кишки. Динамическая непроходимость сопровождается слабой болью. Выраженность болевого синдрома зависит от наличия перистальтики, степени переполнения петли кишки и нарушения кровообращения в ней.

- видимая на глаз перистальтика в стадии компенсации, сопровождаемая урчанием (если газ проходит через сужение). Наблюдается у худых людей и объясняется усиленной перистальтической волной. Волны идут в одном направлении, на высоте боли петля кишки становится твердой

- ассиметрия живота. Объясняется быстрым вздутием ущемленной петли кишки

(симптом Валя). При перкуссии над петлей - тимпанит

- трансудация – в просвет кишки усиленно поступает жидкость, занимающая нижнюю часть петли (в верхней скапливается газ). Граница между ними –горизонтальная линия – горизонтальный уровень (чаши Клойбера). Толчкообразные сотрясения живота сопровождаются всплеском (симптом Склярова). Пропотевающая жидкость собирается в капли и падает через слой газа на горизонтальный уровень (симптом Спасокукоцкого)

- рвота. Она тем раньше и тем мучительнее, чем выше непроходимость. В начале рвота желудочным содержимым, затем с примесью желчи, потом с каловым запахом

(антиперистальтика)

- задержка стула и газов

- вздутие живота, но он мягкий, мышечного напряжения нет. В отлогих местах притупление за счет скопления жидкости

- дистальный отдел кишечника опорожняется и находится в спавшемся состоянии, анус расслаблен, зияет (с-м Обуховской больницы– с-м Грекова)

- при обзорной рентгенографии определяются горизонтальные уровни (чаши Клойбера), раздутые петли кишки с поперечной исчерченностью (с-м « рыбьего скелета») –все это уже поздние признаки непроходимости

- при менее остром развитии непроходимости для определения ее уровня применяется пассаж бария - с-м «стоп», а при инвагинации – с-м «трезубца»

Боль, задержка стула и газов, чаши Клойбера – составляют триаду симптомов кишечной непроходимости, однако в классическом варианте встречаются довольно редко, так как в последние десятилетия типичные обтурации и завороты уступли место спаечной непроходимости, а толстокишечная – чаще онкогенеза и у пожилых людей:

- нет сильнейших схваткообразных болей

- старики часто страдают колитом (метеоризм, задержка стула и газов)

- в анамнезе неоднократные операции на органах брюшной полости

- толстокишечная непроходимость протекает менее остро

Лечение.

Начинается с проведения лечебно-диагностического комплекса- «пакаж» - эффективен при толстокишечной непроходимости – лечебный эффект. Диагностический – в том, позволяет предположить уровень препятствия по степени опорожнения воронки клизмы.

Неполное опорожнения воронки - с-м Цеге-Мантейфеля.

ПАКАЖ:

- паранефральная блокада (2)

- атропин (1)

- клизма сифонная (4)

- желудок (промывание) (3)

Нормализация нарушений водно-электролитного равновесия совместно с лечебно-диагностическим комплексом являются подготовкой к операции.

Операция заключается в ликвидации препятствия: разъединении спаек, расправлении заворотов и узлов, резекции опухоли, наложении свищей и др, и должна выполняться через 2 часа после установления диагноза.

Особенности ухода.

Больные поступают в тяжелом состоянии, с выраженными интоксикацией и обезвоживанием. Особенность работы медицинской сестры заключается в том, что в короткий срок необходимо успеть выполнить лечебно-диагностический прием и перелить внутривенно большое количество жидкостей. При подостром развитии клинической картины- необходимо неоднократно доставлять больного в рентгенологический кабинет для исследования пассажа бария по кишечнику, увязывая это исследование с инфузионной терапией и быть готовой в любой момент подать больного в операционную.

КОНСПЕКТ ПО ХИРУРГИИ

Тема «ОКН. ГРЫЖИ»

ОКН – это клинический симптомокомплекс, в основе которого лежит нарушение продвижения содержимого по кишечнику.

Классификация:

1. Механическая

* обтурационная (без сдавления сосудов брыжейки)

Препятствуют: опухоль, инородные тела, рубцовые сужения, каловые камни, клубки аскарид, кисты и т.д.

* странгуляционная (со сдавлением сосудов)

Причины: спайки, заворот кишечной петли вокруг собственной оси, узлообразование.

* сочетанная (инвагинация – внедрение вышележащего отдела в нижележащий)

2. Динамическая

* спастическая – стойкое спастическое сокращение участка кишки, часто в послеоперационном периоде (заболевания ЦНС, отравление эндогенными ядами)

* паралитическая – стойкий паралич мускулатуры кишечника

Причины: перфорация полых органов, общий перитонит, травмы позвоночника.

По клиническому течению:

3. Острая

4. Хроническая

5. Рецидивирующая

6. Врожденная

7. Приобретенная

Клиника: начинается болями не очень интенсивными, вздутие живота, задержка стула, газов, тошнота, рвота, все явления нарастают.

Общее состояние: в начале и при динамической ОКН – спокойное; в терминальной стадии – бледность кожных покровов (землисто-серая), холодный пот, снижен тургор кожи, сухой язык и губы, осиплый голос.

Болевой синдром: нарастание боли.

Диспепсический синдром: отсутствие аппетита, тошнота, рвота повторная, в 1-е часы – рвота желудочным содержимым, далее – с примесью желчи, в поздние сроки – с кишечным содержимым; вздутие живота, задержка стула, газов, отрыжка каловым запахом, икота.

Синдром интоксикации: головная боль, слабость, ознобы, потливость.

Перитониальный синдром: напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный в начале локальный, а затем разлитой симптом Щеткина-Блюмберга, ослабление перистальтики, перкуторно – притупление звука в отлогих местах.

Изменение со стороны ССС: в начале АД повышается, затем снижается, выраженная тахикардия.

Дыхательная система: дыхание поверхностное, частое, у пожилых часто присоединяется пневмония.

Мочевыделительная система: в моче Er, белок и цилиндры, суточный диурез снижен.

Изменения на рентгенограмме:

* «чаши Клойбера» - горизонтальный уровень стояния жидкости с воздушным пузырем овальной формы над ним.

* ограниченный пневмотоз – раздутые петли кишечника.

Динамическая КН:

Боли не резко выражены, признаки интоксикации могут не развиваться, боли без определенной локализации; задержка стула и газов не всегда или ограничена во времени.

Механическая КН:

1. Странгуляционная КН: постоянные боли с периодическим схваткообразным усилением, может развиться шок; часто пациент принимает вынужденное положение – колено-локтевое; испуг на лице, лицо покрыто холодным потом; быстро присоединяется многократная рвота; задержка стула и газов.

Общее состояние – крайне тяжелое. Нарушен углеводный и солевой обмен. Наблюдаются гемодинамические расстройства. Рано развивается перитонит. Признаки на рентгенограмме через 1 – 2 ч.

ЛЕЧЕНИЕ: экстренная операция.

2. Обтурационная КН:

Боли схваткообразные, с нарастающей интенсивностью; многократная рвота; шоковое состояние; частые безрезультатные позывы на стул, не приносящие облегчение.

При инвагинации: приступообразная боль с интервалом 15-20 мин, интенсивность болей нарастает до нестерпимых; интервалы между болями уменьшаются; наблюдается зияние сфинктера прямой кишки и расширенная пустая ампула прямой кишки; рвота на высоте приступа болей.

ПМП: 1. Уложить

2. Холод на область болей

3. Транспортировать в ЛУ

В приемном покое:

Опрос (перенесенные заболевания ЖКТ, время боли, характер рвоты, стул и т.д.)

Осмотр (вздутие живота, несимметричность – с-м Валя, в начале слышна усиленная перистальтика)

Пальпация (поверхностная – живот мягкий, глубокая – болезненность соответствует месту непроходимости)

Аускультация (симптом падающей капли, урчание, усиление перистальтики соответствует моменту усиления болей)

При + перитонита – живот вздут, перистальтика практически отсутствует, раздражение брюшины.

Проводят лечебно-диагностический прием (не более 6 часов)

Вводят Атропин 0,1% 1 мл п/к, двусторонняя паранефральная блокада

В отделении: промывание желудка, эвакуация содержимого через зонд, сифонная клизма.

Декомпрессия желудочного тракта.

«Синдром кишечной непроходимости. Принципы диагностики и лечения. Организация СП»

1 Одно из наиболее тяжелых заболеваний. Летальность составляет до 20-25%. Причина высокой летальности. КН не является самостоятельной нозологической единицей, - это собирательное понятие, объединяющее в себе заболевания, при которых нарушается пассаж бария по кишечнику. Это заболевание хар-ся частичным или полным нарушением продвижения содержимого по ЖКТ.

Причины высокой летальности:

1) Поздняя госпитализация

2) Диагностические, тактические, лечебные ошибки

3) Возраст б-ных

4) Увеличение заболеваемости спаечной кишечной непроходимости

Классификация КН:

I. По фактору врожденности:

1) Врожденные

2) приобретенные

II. По механизму возникновения:

1) Динамическая (функциональная):

а) спастическая

б) паралитическая

2) Механическая:

а) обтурационная (закупорка просвета без сдавления брыжейки)

б) странгуляционная (сдавление сосудов и нервов брыжейки)

в) смешанная

III. По уровню обструкции:

1) Тонкокишечная (высокая)

2) Толстокишечная (низкая)

IV. По течению:

1) Острая

2) Хроническая

3) Рецидивирующая

V. По стадии:

1) Начальная (нейрорефлекторная или «илеусного крика» - 2-12 ч)

2) Токсическая или острых расстройств – 12-36 ч

3) Терминальная (поздняя) позже 36 ч

Предрасполагающие факторы: врожденные и приобретенные изменения в бр. полости, нарушение двигательной ф-ции ЖКТ (атрезии кишки, заднепроходного отверстия), рубцово-спаечные процессы в бр. полости, опухоли, инородные тела, интоксикация, нарушение обмена в-в и др..

Производящие факторы: спазм, паралич, антиперистальтика, стенозы желудка и кишечника.

Причиной КН могут быть опухоли, инородные тела, заворот кишок, сдавление просвета кишок спайками, каловыми и желчными камнями, клубком аскарид, инвагинатом, воспалительным инфильтратом.

Причиной динамической КН является изменение тонуса мышц кишечника вследствие патологических рефлексов с других органов и обусловленное патологическими изменениями в ЦНС.

Динамическая кишечная непроходимость наблюдается:

· После операции на органах брюшной полости

· Вследствие патологических рефлексов с других органов: почечная колика, повреждения позвоночника, абсцессы, флегмоны

· Со стороны органов грудной полости: инфаркт миокарда, стенокардия, сердечная недостаточность

· Вследствие интоксикации при отравлении тяжелыми металлами, спорыньей, никотином, морфином, при ожоговой токсемии

· Вследствие гиперкалиемии (острая и хроническая почечная недостаточность)

· При образовании очагов возбуждения с вовлечением n. Vagus,

Паралитическая КН возникает как ответ на патологический процесс в брюшной полости: перитонит, панкреатит, перфорация полого органа, дизентерия, диспепсия у детей, тампон и дренажи в брюшной полости, забрюшинные гематомы, травмы позвоночника.

Механическая КН развивается в результате его механического стенозирования изнутри или снаружи. Она может быть обтурационной (без нарушения кровообращения в сосудах брыжейки и иннервации) и сочетанной (сочетание обтурации и странгуляции)

Странгуляционный илеус развивается в р-те заворота кишечной петли вокруг своей оси, образование узла между несколькими петлями кишок, ущемления кишечных петель – содержимого ущемленной грыжи, ущемления кишки спайками. К сочетанной кишечной непрозодимости относят инвагинацию.

Инвагинация кишечника (внедрение одной кишки в другую). Бывают инвагинации: тонкой в тонкую, толстой в толстую, повздошной в толстую. Нарушения идут по типу сочетанной обтурационной и странгуляционной непроходимости.

Характерны сильные боли, рвота, больной возбужден, кричит от боли, мечется. При дефекации в кале может быть кровь. Иногда при низком расположении инвагината он пальпируется ч-з прямую кишку. Чаще такой вид непроходимости бывает у детей при введении прикорма или у больных длительно постивших и после голодания

Клиника:

Синдромы: болевой, диспептический, воспалительный, перитониальный.

Интенсивность проявления симптомов зависит от длительности заболевания, локализации препятствия, вида непроходимости, ущемления брыжейки, возраста больного.

I. Фаза (2-12 ч) – кишка ведет борьбу с препятствием. Возникает боль в животе, чаще приступообразная, иногда боль вызывает шок. Живот вздут, ассиметричен, на глаз видна перистальтика кишечных петель.

II. Фаза – интоксикация (от 12 до 36 ч от начала заболевания). Боли теряют приступообразный характер, становится постоянной тахикардия, АД падает, полная задержка стула и газов, шум плеска, рентгеновские признаки.

III. Фаза – перитонит (спустя 36 ч). Язык сухой, АД падает, тахикардия, рвота, задержка стула и газов.

Особенности послеоперационного ведения - student2.ru

2 Диагностика:

I. Анамнез:

1) Анамнез о перенесенных операциях и возможных спайках

2) О погрешностях в питании

Оценка жалоб больного

Данные объективного осмотра позволяют выявить интоксикацию (оценка состояния кожи, пульса, АД). Проводиться осмотр живота, паховой области, поверхностная и глубокая пальпация.

Очень важен ректальный осмотр, позволяющий выявить кишечный инвагинат, кровь, инородные тела. При аускультации – отсутствие перистальтики

При обследовании живота выявляют специфические симптомы:

1. Синдром Валя (синдром приводящей петли). 4 основных местных признака

· Видимая ассиметрия живота

· Видимая перистальтика

· Прощупывание кишечной выпуклости, расширения приводящей петли

· Высокий тимпанит при перкуссии

2. Симптом Склярова – шум плеска

3. Симптом Спасокукоцкого – симптом «падающей капли»

4. Симптом Обуховской больницы (Грекова) – зияющий анус, расширенинная ампула прямой кишки

5. Симптом Цеге-Мантейфеля – при проведении сифонной клизмы входит до 500 мл жидкости (непроходимость на уровне сигмовидной кишки).

II. Лабораторные данные: