Перитониальный синдром». Принципы диагностики и лечения. Организация сестринского процесса

Вопросы:

1. Причины возникновения перитонита, классификация, фазы развития

2. Клиническая картина

3. Принципы лечения. Осложнения и их профилактика

4. Принципы предоперационной подготовки и особенности послеоперационного ведения б-го с перитонитом

Острый перитонит – это воспаление брюшины. Является самым

тяжелым осложнением заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Летальность при гнойном перитоните составляет 30%.

Причинами перитонита являются острые хирургические заболевания

живота, травмы органов брюшной полости, операции на органах брюшной полости по поводу хронических заболеваний (резекция ж-ка при язве, раке и др.), воспалительные процессы, не связанные с органами брюшной полости (паранефриты,натечные абсцессы и др), расстройства кровообращения в сосудах брызжейки кишечника.

Классификация:

1) По этиолигии: асептический и инфекционный. Асептический перитонит возникает при воздействии на брюшину крови, желчи, желудочного сока, панкреатического сока, мочи. Уже в течение нескольких часов он становится микробным вследствие проникновения инфекции из просвета кишечника

2) По возбудителю: стафилоккоковый, стрептококковый и др.

3) По причине – травматический, послеоперационный и др.

4) По распространенности (по площади) – местный (ограниченный и неограниченный); распространенный (диффузный – менее 2-х этажей, разлитой - > 2 этажей, общий)

5) По характеру эксудата: серозный, фибринозный, гнойный, геморрагический

Фазы развития (стадии) по Симоняну:

1. Реактивная (первые 24 ч)

2. Токсическая (24-72 ч)

3. Терминальная (>72 ч)

Клиника: в реактивной фазе максимально выражены местные проявления:

резкий болевой синдром, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, рвота, двигательное возбуждение. Температура до 38°, пульс до 120 уд. в мин, состояние средней тяжести. В крови – лейкоцитоз с умеренным сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

В токсической фазе состояние тяжелое. Главным клиническим признаком является нарастающая интоксикация. Местные симптомы перитонита стихают, а превалирует общая реакция: бледность кожи и слизистых, заостренные черты лица, эйфория, гектическая температура, пульс > 120 уд. в мин, язык сухой, коричневый, симптом «ножниц», АД снижено, поздняя рвота. В крови – значительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Из местных симптомов характерны снижение болевого синдрома, защитного напряжения мышц, исчезновение перистальтики, нарастающий метеоризм.

Терминальная фаза характеризуется глубокой интоксикацией. Симптомы: лицо Гиппократа, адинамия, вялость, заторможенность, икота, срыгивание, расстройство дыхания, сердечной деятельности, обильная рвота с каловым замахом, язык сухой, коричневый, бактеремия, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы. Из местных проявлений: полное отсутствие перистальтики, значительный метеоризм, разлитая болезненность по всему животу, положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

При перитоните отмечается обезвоженность организма, нарушения электролитного баланса, нарушение функции других органов (почек, печени)

Исход заболевания зависит:

-от своевременно поставленного диагноза хирургического заболевания живота, которое стало причиной перитонита

-от времени между началом заб-ния и поступлением б-го в стационар

-от возможных ошибок при оказании доврачебной помощи

Особенности течения перитонита у детей: быстрое развитие вследствие плохо развитого сальника. В клинике преобладают такие симптомы, как высокая температура (39-40°), понос, многократная рвота. Пульс нередко не соответствует температуре. Выражены симптомы интоксикации. Напряжение мышц брюшной стенки, может быть небольшим. Словесный контакт с детьми при сборе анамнеза часто затруднен, поэтому необходимо присутствие матери. Выраженно беспокойство ребенка во время осмотра.

У пожилых людей наблюдается стертость клинической картины в связи с пониженной реактивностью организма, болевой синдром менее выражен. Чаще развиваются осложнения из-за позднего обращения к врачу. Наличие тяжелой сопутствующей патологии отягощает послеоперационный период. Частыми осложнениями в послеоперационном периоде являются гипостатические пневмонии, тромбозы и эмболии.

Доврачебная помощь, как при «Остром животе». В машине «скорой помощи» проводится инфузионная терапия.

Принципы лечения

Лечение оперативное, предусматривающее:

1. устранение источника инфекции

2. санацию брюшной полости

3. дренирование брюшной полости

4. дренирование ЖКТ (назогастральный зонд или назогастроеюнальный)

5. дезинтоксикация

6. инфузионная терапия с целью коррекции гомеостаза

7. антибиотики широкого спектра (в/м, в/в, внутрибрюшинно (в дренажи))

8. борьба с парезом кишечника

Подготовка к операции: операция экстренная (см. подготовку к экстренной

операции). Перед операцией и во время операции проводят коррекцию нарушений водно-экстролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия, вводят сердечные препарата, гормоны, гемодез, полиглюкин. Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом. После ликвидации причины перитонита брюшную полость дренируют полихлорвиниловыми или силиконовыми трубками, через которые в послеоперационном периоде осуществляют промывание брюшной полости (лаваж) непрерывным или фракционным способом. Также оставляют в полости микроирригаторы для введения антибиотиков. Для борьбы с парезом кишечника во время операции вводят длинные трубки с боковыми отверстиями через нос или через задний проход в тонкую кишку.