Нейрогендік ауырулық синдромның даму тетіктері

Нейрогендік (нейропатиялық) ауырулық синдром ноцицепциялық серпіндерді өткізетін жүйке құрылымдарының бүліністері нәтижесінде пайда болады. Оған мына ауырулық синдромдарды жатқызуға болады:

● қантты диабет және маскүнемдік кезіндеріндегі полиневропатиялардан (25-45% жағдайларда) дамитын ауырулық синдромды;

● ұшықтық және ұшықтан кейінгі невралгияларды;

● кешендік аумақтық ауырулық синдромды; бұл синдром дамуында симпатикалық жүйке жүйесінің бүліністері маңызды орын алады. Сол себепті бұрын каузалгия деген атаумен белгілі болған ауыруда осы синдромға енеді. Бұл синдром кезінде белгілі аумақта орныққан ауыру сезімі ісінумен, трофиканың бұзылыстарымен және остеопорозбен қабаттасады;

● бүлінген арқа синдромы (ағылш. FBS - Failed Back Syndrome) деген атаумен біріктірілген әртүрлі емшаралармен нәтижесіз емдеудің салдарларынан дамитын бел ауыруларын;

● мыйға қан құйылғаннан немесе ишемиясынан кейінгі бастың ауыруларын;

● жайылмалы склероз, сирингомиелия, жұлын бүліністері кездеріндегі ауырулық синдромдарды;

● үштармақ, тіл-жұтқыншақ жүйкелернің невралгиялары кездеріндегі бет-жақ және ауыз қуысы ауыруларын;

● әртүрлі себептермен кесіліп тасталған мүшелердің (аяқ, қолдың) бар сияқты болып ауыруын (құбыжық немесе фантомдық ауыруды);

Сирингомиелиямен ауыратын науқастарда ауыру синдромы дерттік үрдіс жұлынның артқы мүйіздеріне тарағаннан соң ғана байқалады және бұл кезде жергілікті ауыратын аумақтың сезімталдығы температуралық және ауыру туындататын ықпалдарға төмендейді. Жайылмалы склерозбен сырқаттанған науқастарда қатты ауыру ұстамалары склероздық түйіндақтар жұлын-таламус афференттік жолына тарағанда байқалады. Клиникалық зерттеулер кездерінде мый қантамырлары бұзылыстарынан науқастарда пайда болатын таламустық ауыру сезімі, шеткері ауыратын аумақта температуралық және ауырулық экзогендік ықпалдарға сезімталдықтың төмендеуімен қабаттасатыны анықталды. Бұл кездерде компьютерлік томография әдісімен зерттеудің нәтижесінде бүліну ошақтары мый бағанасында, ортаңғы мыйда, таламустың деңгейлерінде болатыны айқындалды. Мый қыртысының денені сезетін (соматосенсорлық) бөлігінде бүлініс болғанда өзбетінше ауыру сезімі байқалады. Осы келтірілгендерден бүлініс ноцицепциялық жолдардың қай жерінде болғанына қарамай нейрогендік ауырулық синдром дамуына әкелетінін байқауға болады.

Нейрогендік ауырулық синдромға тән ерекшеліктер:

● ауыру сезімінің тұрақты және өзбетінше немесе ұстамалы түрде пайда болуы және қатты күйдіріп, атқылап, сыздатып ауыруы;

● экзогендік ықпалдарға ауыратын аумақта сезімталдықтың азаюы;

● тиер-тимес жанасудың өзінен қатты ауыру сезімі (қол тигізбей ауыру) пайда болуы (аллодиния);

● ауыратын аумақта қан ағымының азаюы, шаш, тырнақ өсуінің бұзылыстары, терінің түсі мен температурасы өзгеруі, тер бөлінуі сияқты көріністермен байқалатын дербес жүйкелік ауытқулармен қабаттасуы;

● эмоциялық стресс, көңіл-күйдің тұнжырауы;

● ауыруды басатын, тіпті наркоздық, дәрілердің де әсерінен ауырулық синдромның басылмауы немесе шамалы ғана басылуы - байқалады.

Әр науқаста бүліну ошағының орналасқан орыны және оның дәрежесі әртүрлі болудан ауыру сезімі көптеген түрлерде кездеседі. Ноцицепциялық сезімтал жүйкенің жартылай бүліністерінде, электр соққыға ұқсаған және ұзақтығы бірнеше секундқа созылатын, жіті ұстамалы ауыру дамиды. Жүйкенің толық бүліністерінде тұрақты ауыру сезімі жиі байқалады.

Нейрогендік ауырулық синдромның айқын бір белгісі болып, терінің ауыратын бөлігін тіпті құстың қауырсынымен жыбырлатқанның өзінде қатты ауыру сезімі пайда болуы есептеледі. Осындай жағдайды аллодиниядейді. Аллодиния температуралық немесе механикалық ықпалға дамуы мүмкін. Оның даму тетігінде афференттік дабылды өткізетін жуан А-β талшықтары мен С-талшықтары нейрондарының сезімталдығы бір мезгілде көтерілуі маңызды орын алады.

Нейрогендік ауырулық синдромның пайда болу тетіктері ішкі ағзалар мен тіндердің соматикалық бүліністерінен дамитын ауырулық синдромнан мүлде өзгеше болады. Нейрогендік ауырулық синдром жарақаттан бүлінген шеткері жүйкенің немесе ОЖЖ-нің құрылымдық-функциялық өзгерістерінен дамиды. Жүйке бүлінуі кезінде жүйке талшықтарының тіршілігін жоғалтуы және атрофиясы пайда болады. Бұндай өзгерістерге негізінен миелинмен қапталмаған жіңішке С-талшықтары ұшырайды. Бүліністік өзгерістерден кейін ілезде жүйке талшықтарының регенерациясы басталады және ол неврома дамуына әкеледі. Бұл кезде жүйкенің құрылымы әр текті болып кетеді. Содан жүйке арқылы қозудың өткізілуі бұзылады. Бүлінген жүйкеде қалыптыдан ауытқыған эктопиялық белсенді қозу ошақтары пайда болады. Осы ошақтарда өндірілген эктопиялық серпіндер топтамалары ауыру сезімін және сезімталдықтың бұрмалануын (парестезия) туындатады. Бұл кезде әрі невромада, әрі жүйке талшықтарының өздерінде қалыптыдан ауытқыған электр белсенділіктері тіркеледі. Бұндай қалыптыдан ауытқыған белсенділігі бар ошақтар эктопиялық нейрондық пейсмекерлер деп аталады. Олар өздерінің белсенділігін жоғары деңгейде ұстап тұра алады. Осындай жағдай:

● жүйкенің регенерациясы кезінде;

● миелин қабығын жоғалтқан жүйке талшықтарында;

● неврома кезінде;

● жұлын сыртындағы ганглийлердің нейрондары бүлінген аксондармен байланысуы нәтижелерінде - байқалады.

Неврома кезінде нейрондардың мембранасында натрий каналдарының көбеюінен, мембраналық потенциалдың ауытқып тұруы нәтижесінде өз бетінше эктопиялық белсенділік туындайды. Егер қалыпты серпіндер топтамасы түрткінің әсер еткен уақытымен ғана шектеліп тұрса, онда эктопиялық серпіндер топтамасы әсер ететін түрткінің күші мен ұзақтығын ұлғайтады. Осының нәтижесінде бір талшықта пайда болған серпіндер топтамасы басқа талшықтарды да әсерлендіре алады. Жүйке талшықтарының осылай қиылысып қозуы тек дерттік жағдайларда ғана байқалады және сезімталдықтың бұзылуы (дизэстезия) мен гиперпатия дамуына әкеледі.

Жүйке талшықтарының механикалық және химиялық түрткілерге сезімталдығы көтерілуінен бүлінген жүйкелердің болмыстық электр белсенділігі артады. Жүйке талшықтарында бұндай көтеріңкі сезімталықтың болуынан кезкелген тітіркендіргіш әрекет ету потенциалдарын туындатып, ауыру сезіміне әкеледі.

Жүйкелердің бүліністерінен дамыған ауырулық синдром кезінде жүйке талшықтарында қалыптыдан ауытқыған белсенділіктің пайда болуымен қатар, жұлынның артқы мүйіздерінде және одан жоғары орналасқан ноцицепциялық жүйе құрылымдарында нейрондардың қозымдылығы мен жауап қайтару қабілеті көтеріледі.

Шеткері жүйкелердің немесе жұлынның артқы түбіршіктерінің бүліністері кездерінде орталық сенситизация (сезімталдықтың көтерілуі):

● жұлынның артқы мүйізі нейрондарының өз бетінше артық серпін өндірулерімен және оларда өте жиі жиіліктегі серпіндер топтамалары пайда болуымен;

● сезінетін алаңның үлкеюімен;

● шеткері қоздырғыштарға нейрондардың жауап қайтару қабілеті көтерілуімен;

● серпіндер топтамаларынан кейінгі уақыттың ұзаруымен – көрінеді.

Жұлынның артқы мүйіздерінде нейрондардың белсенділігі көтерілуімен бір мезгілде таламус ядроларының және мый қыртысының денені сезінетін нейрондарының белсенділігі күшейеді.

Осыдан ауыру сезімінің орталық тетіктері бойынша күтпеген жерден, ешбір сыртқы әсерсіз-ақ, оның ұстамалары пайда болады Нейрондық құрылымдар бүліністерінде олардың белсенділігі көтерілуі мына себептерден болуы мүмкін:

● қоздырғыш аминқышқылдары, нейрокинин және нитроксид (NO) бөлініп шығуынан;

● бастапқы жүйке аяқшаларының бүліністерінен және жұлынның артқы мүйізі нейрондары тіршілігін жоғалтып, артынан глиялық жасушалармен ауысуынан;

● ноцицепциялық жасушалардың қозуын қадағалайтын опиоидтық пептидтер мен олардың рецепторларының азайып кетуінен;

● Р(пи) затына және нейрокинин А-ға олардың рецепторларының сезімталдығы көтерілуінен.

ОЖЖ құрылымдарында нейрондардың белсенділігі көтерілуінде глицин мен гамма-аминомай қышқылы қатысуымен дамитын тежелулік серпілістердің тапшылығы да маңызды орын алады. Бұған дәлел ретінде егеуқұйрық жұлынының артқы бетіне глициндік тежелуді бөгейтін стрихнинді немесе ГАМҚ-ергиялық тежелуді азайтатын зат (мәселен, бикукулин немесе пикротоксин) жапсырғанда ауыру синдромы пайда болатынын келтіруге болады. Жамбас жүйкесі бүлінгенде стрихнинді енгізу ауыру синдромын күшейтеді. Жұлынның ишемиясы кезінде глицинергиялық және ГАМҚергиялық жұлын тежелуінің тапшылығы айқын аллодиния дамуына және нейронның қозымдылығы көтерілуіне әкеледі. Дерттік қозу ошақтарына өте аз мөлшерлерде тежегіш медиаторларды (глицин, ГАМҚ) енгізгенде ауыру сезімі басылады. Осындай әсерді кальцийдің шабан өзекшелерінің тежегіштерін (верапамил т.т.) енгізу арқылы да алуға болады. Сонымен бірге, тырыспа-селкілдек ұстамаларына қарсы қолданылатын дәрі-дәрмектер (дифенингадантонин, карбамазепин т.б.) ноцицепциялық жүйеде күшейген дерттік қозу ошақтарын әлсіретіп, ауыру сезімін жоғалтады.

Тежелулік тетіктердің тапшылығы және нейрондардың жоғары белсенділігі жағдайларында нейронаралық синапстық өзара әрекеттесулер жеңілдейді, әсерсіз синапстар әсерленеді, жақын орналасқан сезімталдығы көтерілген нейрондар бір ошаққа бірігеді.

Нейрогендік ауырулық синдром қалыптасуы кезінде нейрондардың терең өзгерістері ноцицепциялық бастапқы жүйкелерге ғана тарап қоймай, ауырулық сезімталдықтың жоғарғы құрылымдық жүйелеріне де тарайды.

Қорыта келе, нейрогендік ауырулық синдром:

● бүлінген жүйкенің миелин қабығын жоғалтқан бөлікшелері мен неврома қалыптасуы нәтижесінде серпін туындататын дерттік электр потенциалдардың даму ошақтары болуынан;

● жүйке талшықтарының механикалық және химиялық ықпалдарға сезімталдығы көтерілуінен;

● ОЖЖ-нің ноцицепциялық құрылымдарында күшейген дерттік қозу ошақтары қалыптасуынан;

● антиноцицепциялық құрылымдардың жұмысында жүйелік бұзылыстар пайда болуынан – дамиды деуге болады.

Сайып келгенде, жалпы сүлде (дерттік) ауырудың даму жолдарын былай қарастыруға болады (- сызбанұсқа).

Ауыру сезімінің организмге әсері. Ауыру сезімі организмнің көптеген ағзалары мен жүйелерінің өзгерістеріне әкеледі. Соматогендік ауыру сезімі жалпы организмнің қозуына, тыныс алудың жиілеп, артериялық қысымның көтерілуіне, тахикардияға, гипергликемия дамуына әкеледі. Бұл көрсетілгендер қанға адреналиннің артық түсуінен, ауыртпалық (стрестік) жағдай дамуынан болады. Ауырулық серпіндер аралық мыйға түсіп гипоталамустың симпатикалық орталықтарын қоздырады. Содан бұл жүйке түйіндерінде норадреналин және бүйрек үсті бездерінде адреналин өндірілуі артады. Адреналин гипоталамуста кортиколиберин өндірілуін ширатады. Ол өз алдына гипофизде кортикотропин түзілуін күшейтеді. Кортикотропин бүйрек үсті бездерінің сыртқы қабатында глюкокортикоидтардың түзілуін арттырады. Ұзаққа созылған стрестен тіндерде микроциркуляция бұзылуы, липидтердің асқын тотығуы артуынан ағзалар мен жүйелерде дистрофия дамиды. Осыдан иммунитеттің тежелуі, миокардтың коронарлық емес бүліністері, жіті тыныстық дистресс синдромы, ішек-қарын жолдарында ойық жаралар, ұйқыбездің некрозы, қан құйылулық энцефалопатия дамуына қауіп төнеді. Тым қатты ауыру сезімталдығы ауыр сілейме дамуына әкеледі.

Ішкі ағзалардың ауыруы, керісінше, парасимпатикалық жүйке жүйесінің межеқуаты көтерілуімен, артериялық қысымның төмендеуімен, гипогликемиямен т.с.с. құбылыстармен сипатталады.