Сочетание техник для твердой мозговой оболочки.

ТЕХНИКА НАМЕТА МОЗЖЕЧКА. Эта техника, особенно эффективная при напряжении одной стороны намета, использует особые свойства реципрокного натяжения между спинальной твердой мозговой оболочкой и интракраниальными мембранами. При боковом наклоне позвоночника происходит освобождение структур на стороне вогнутости позвоночника и мозжечка. На выпуклой стороне усиливается напряжение неврологических элементов, которые ограничивают намет.Сядьте у головы пациента. Эта техника характеризуется двумя возможными подходами: асимметричный подход: одна рука находится под затылком, другая удерживает височную кость пятипапьцевым захватом; симметричный захват: руки сцеплены под затылочной костью, большие, пальцы и возвышения больших пальцев располагаются вдоль верхней сосцевидной порции двух височных костей. Первый этап состоит в расслаблении намета за счет: внутренней ротации височной кости на стороне лечения при легком надавливании к затылочной кости для усиления расслабления бокового наклона позвоночника в сторону лечения. Пациент сгибает одноименное бедро и колено, удерживая ногу за голеностопный сустав, голова наклоняется в сторону лечения (Рис. 6-8). Дождитесь ослабления напряжения под пальцами. Закрыв глаза во время расслабления, вы почув­ствуете начало наружной ротации височных костей. Второй этап техники заключается в растяжении стороны лечения намета за счет: наружной ротации височной кости; бокового наклона позвоночника в противоположном направлении, попросив пациента выпрямить согнутую ногу и наклонить голову в противоположном направлении, помогая незначительной передней флексией головы. Выполните это растяжение осторожно три - четыре раза. Обращая внимание на напряжение тканей, вы можете ясно почувствовать увеличение растяжения при каждом повторе. При правильном выполнении техники амплитуда увеличивается с каждым разом (Рис. 6-9).

6-8: Техника работы на намете мозжечка, этап 1: расслабление

6-9: Техника работы на намете мозжечка, этап 2: растяжение

СЕРП БОЛЬШОГО МОЗГА И СЕРП МОЗЖЕЧКА. Растяжение или укорочение этих внутричерепных серповидных структур достигается использова­нием антагонистического напряжения между краниальным и спинальным сегментами твердой мозго­вой оболочки. Выпрямление позвоночного столба укорачивает спинной мозг, что уменьшает энцефалическое дав­ление на намет. Последнее вызывает освобождение серпа большого мозга, который "укорачивается", и повышение напряжения серпа мозжечка, который "растягивается". И наоборот, сгибание позвоночника повышает давление на намет с последующим напряжением серпа большого мозга (который тянется вниз) и расслаблением серпа мозжечка (который немного укорачивается). СМ. Рис. 2-27 в Главе 2. Чтобы расслабить и укоротить серп большого мозга, вы уменьшаете переднезадний и вертикальный диаметр черепа при осторожной одновременной тракции. Напротив, для растяжения серпа большого мозга, который зрительно можно представить как "веер", вы удлиняете его периферические прикрепле­ния при сгибании шейного отдела позвоночника.

ОБЕЛИОН. Обелион является краниометрической точкой около лямбды на сагиттальном шве между теменными отверстиями. На препаратах мы отметили особое фиброзное расположение, связанное с обелионом, которое практически всегда присутствует на серпе большого мозга и серпе мозжечка. На срезе серпа большого мозга помимо прочих систем волокон твердой мозговой оболочки видны две
выраженные категории продольных волокон: исходящих из области фронтального прикрепления и оканчивающихся в передней части теменной кости в области заднего обелиона; исходящих из области затылочного прикрепления и оканчивающихся в задней части теменной кости в области переднего обелиона. При таком фиброзном распределении обелион находится на пересечении того, что может быть названо передним горизонтальным полусерпом и задним вертикальным полусерпом. (Рис. 6-'10). Нам обелион представляется центром равновесия сагиттальных структур твердой мозговой оболоч­ки. Он позволяет нам более точно локализовать потерю эластичности серпа большого мозга и серпа мозжечка. Можно исследовать два направления волокон, "очертив" область обелиона - назиона (области, где встречаются интраназальный и назофронтальный швы) и сравнив ее способность к деформации с
аналогичными характеристиками области обелиона - опистиона (срединной точки задней границы большого отверстия). Можно создать тракцию наиболее ограниченной части обелиона и применить технику отдачи .при устранении тракции. Возможна также работа на обелионе как точке максимальной плотности серпа и применение ее с прослушиванием компрессии в направлении сфенобазилярного симфиза.

6-10: Обелион: тест и лечение

СПИНАЛЬНАЯ ТВЕРДАЯ МОЗГОВАЯ ОБОЛОЧКА

Контроль субокципитальной тракции.Пациент лежит на спине, руки вдоль туловища, ноги выпрямлены. Положите обе ладони под затылок. Оба указательных пальца, один на другом, находятся на нижней затылочной линии непосредствен­но над первым шейным позвонком. Используйте эти пальцы для тракции затылка при прослушива­нии (обычно кпереди и немного кверху) только в фазе расширения краниосакрального движения. Во время фазы релаксации ослабьте тракцию (Рис. 6-11). Выполните эту процедуру с закрытыми глазами, чтобы получить ощущение медленного, прогрес­сивного, бесконечного движения. Иногда первым ощущается движение вдоль продольной оси, за кото­рым следуют движения о косой и латеральной оси. Будьте внимательны, чтобы уловить эти изменения направления. Слишком сильное сопротивление окципитальному растяжению означает то, что вы не следовали за направлением прослушивания или то, что пациент находился не в краниосакральной фазе расширения. Если техника выполняется правильно. Вы ясно ощутите улучшение окципитальной/вертебральной растяжимости и впечатление интраспинального освобождения.

Растяжение нижней части рукава твердой мозговой оболочки (Т9/крестец).Положение пациента аналогично описанному выше. Положите головную руку под область Т8/9. Помните об анатомическом сужении спинномозгового канала на уровне Т9. Соответствующее сужение спинальной твердой мозговой оболочки позволяет четко различать две зоны. Удерживайте остистый отросток Т9 указательным и средним пальцами головной руки. Каудальной рукой создайте тракцию крестца в нижнем направлении. Важно сохранять поддержку на уровне Т9. Представьте его как кольцо, одетое на цилиндр твердой мозговой оболочки, которое вы пытаетесь снять скользящим движением вверх и вперед. Это "структурная" тканевая техника. Релиз достигается созданием сильной тракции между ваши­ми руками. Цель состоит в мобилизации, растяжении и (по возможности) освобождении твердой мозго­вой оболочки в спинномозговом канале.

6-11: Тракция с прослушиванием цилиндра твердой мозговой оболочки

ВАРИАНТ. В положении пациента лежа на животе положите перекрещенные руки в качестве опоры на Т9 и крестец. При скрещенном положении рук вы создаете большую силу и уравновешиваете глубину и растяжение. Техника эффективна при лечении болевых последствий спинномозговой пункции или перидуральной анестезии.

Растяжение верхней части рукава твердой мозговой оболочки (Т9/ затылочная кость).Техника основана на тех же принципах, что и предыдущая. В этом случае головная рука удерживает затылочную кость и тянет ее вверх, тогда как большой и указательный палец каудальной руки захваты­вают остистый отросток Т9.

Растяжение обоих концов спинальной твердой мозговой оболочки.Существуют два возможных метода, описанных ниже. ЛЕЖА НА СПИНЕ. Пациент находится в положении, показанном на Рис. 6-12: окципитальная рука находится в пронации и подводится к затылку с противоположной стороны, при этом пальцы направлены к вертексу, максимально приближаясь к оси краниальной сим­метрии; сакральная рука также следует симметрии кости. Нижнелатеральные углы крестца лежат на возвышениях большого пальца и мизинца. Осторожно произведите флексию крестца и экстензию затылочной кости относительно С1. Сохраняя такое положение на двух концах спинальной твердой мозговой оболочки, добавьте небольшое напряжение Мобилизуйте оба конца эксцентричным движением скольжения, то есть, окципитальная рука дви­жется вверх, а крестцовая вниз. Используйте максимальную эластичность спинальной твердой мозговой оболочки, и при каждом подходе вы почувствуете отодвигание предела. Повторяйте осторожно, но четко и ритмично до ощущения релиза. ЛЕЖА НА ЖИВОТЕ. Пациент лежит на животе, лоб опирается на кушетку или руки. Скрестите руки и положите одну на затылок, а другую на основание крестца (Рис. 6-14). Растяните твердую мозговую оболочку в направле­нии прослушивания, разводя точки контакта. Одним недостатком этого сильного подхода является то, что лицо пациента придавливается к кушетке, за исключением случая, когда кушетка имеет специаль­ное отверстие.

6-12: Растяжение за концы спинальной твердой мозговой оболочки в положении лежа на спине

6-13: Растяжение за концы спинальной твердой мозговой оболочки в положении лежа на спине (скелетный вид)

6-14: Растяжение за концы спинальной твердой мозговой оболочки 8 положении лежа на животе.

РАСТЯЖЕНИЕ/ПРОСЛУШИВАНИЕ ШЕЙНО-ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ. Шейно-плечевое сплетение и окружающие его ткани имеют много важных взаимосвязей, ища
техника эффективна при большинстве проблем грудного входа и верхних конечностей. Пациент лежит на спине, ноги выпрямлены, руки вдоль туловища. Встаньте у головы пациента, средний и указательный палец одной руки лежат на вдавленной пальпируемой межпластинчатой цервикальной области, как показано на Рис.5-25 в Главе б.Положите большой палец другой руки на наиболее чувствительную часть шейно-плечевого сплетения между передним краем трапеции и ключи­цей. Цервикальный палец легко надавливает на вдавление растяжением в направлении прослушива­ния, тогда как большой палец на нервах выполняет растяжение/ прослушивание (Рис. 6-15). Движение выглядит так, как будто большой палец пытается растянуть нерв латерально, кпереди и книзу. Это не чистое движение, а скорее комбинация изменений движения в общем направлении, описан­ном выше. Две руки должны работать как синергисты. Закрыв глаза, вы должны ощутить бесконечное движение большого пальца. Процедура заканчивается ощущением расслабления тяжа. После освобождения этой части сплетения возможно дистальное продвижение по нерву. Например. Вы можете перейти на одноименную сторону пациент, положив головную руку под ключицу, а каудальную руку в подмышечную впадину. Определив положение нерва обеими руками (обычно проще больши­ми пальцами), работайте руками вместе до достижения релиза. Этот тип техники при необходимости может выполняться вниз по руке до запястья. Во время работы помните, что цель данной техники состоит в достижении более гладкого движения нерва. Помните об этом гладком движении. И вам удастся избежать чрезмерного давления.

Показания. Неодинаковое напряжение твердой мозговой оболочки. Эта техника способна восстановить одина­ковое напряжение твердой мозговой оболочки вдоль продольной оси дуральной трубки. Ишиас. Несмотря на то, что лечение данной области при ишиасе может показаться странным, это является хорошей иллюстрацией общих взаимосвязей тела. Часто ограничения и застой на уровне пояснично-крестцового сплетения сопровождаются аналогичными проблемами шейно-плечевого сплетения, когда застойные корешки нервов теряют свою растяжимость и через периневрий передают это напряжение на другой конец дуральной трубки. Поэтому растяжение шейно-плечевого сплетения опосредовано приводит к ослаблению перирадикулярного напряжения твердой мозговой оболочки вокруг седалищного нерва. Шейно-плечевая невралгия. Этот тип невралгии характеризуется воспалением с отеком и веноз­ным застоем на уровне отверстия. Вследствие ограничения радикулярный рукав утрачивает способность к удлинению. Мобилизация шейно-плечевого сплетения уменьшает застой, восста­навливает мобильность и значительно снижает боль. Автономные связи. Шейно-плечевое сплетение имеет большое количество анастомозов с парасимпатической и симпатической нервной системой. Устраняя ограничения, можно воздействовать: на левую сторону, сердце, бронхи, пищевод, желудок, селезенку и желчный пузырь; на правую сторону, бронхи, печень, пилорис, двенадцатиперстную кишку и поджелудочную железу.

КРЕСТЦОВАЯ ТВЕРДАЯ МОЗГОВАЯ ОБОЛОЧКА. Положение сидя. Мы дадим описание только непрямой техники, которая является наиболее эффективной. Пациент сидит на кушетке, руки на шее сзади. Стоя за пациентом, поставив правую стопу на кушетку, положите правое предплечье на правое колено, при этом ваша рука поддерживает оба локтя пациента. Левой рукой удерживайте крестец. Средний и указательный пальцы находятся на крестцово-копчиковом суставе и копчике (Рис. 6-16). Следуйте за движениями крестцово-копчикового прослушива­ния, усиливая их, одновременно следуя за общим прослушиванием тела (которое иногда отличается). Ощущаемые и выполняемые движения обычно характеризуются несколькими шагами: начальным движением копчика относительно крестца, движением крестца относительно мочевого пузыря и поясничного отдела позвоночника, и наконец, глобальным движением всего тела. В начале движения позвольте весу всего тела находиться в вашей руке. Чтобы растянуть твердую мозговую оболочку, вы должны передать общее прослушивание тела на уровень крестца, так же как и крестцово-копчиковое локальное прослушивание, которое отражает напряжение твердой мозговой обо­лочки. Выполняйте процедуру около двенадцати раз до ощущения локального расслабления крестца и исчезновения общего прослушивания. Такое количество повторений необходимо ввиду силы вовлечен­ных структур.

6-16: Манипуляция крестцовой твердой мозговой оболочки в положении сидя

Положение лежа на спине: интраректальные техники.Ранее мы уже обсуждали внутренние крестцово-копчиковые манипуляции, которые вовлекают, главным образом, передние. Задние и латеральные артикулярные связки (Барраль и Мерсьер, 1988 и Барраль,1989). Здесь мы приводим технику, вовлекающую нижний конец общей задней позвоночной связки, периост и крестцово-дуральную связку. Общая задняя позвоночная связка опускается от затылочной кости спереди от твердой, мозговой оболочки. На уровне нижнего конца у пояснично-крестцового сустава она утончается до исчезновения в области первого копчикового сегмента. Именно на этом уровне возникает ограничение крестцово-дуральной связки Троларда, которая соединяет твердую мозговую оболочку с передней стенкой крестцового канала. Ряд исследователей считает, что крестцово-дуральная связка в норме служит нижним продольным напрягателем твердой мозговой оболочки. Наши препараты не смогли нас в этом убедить. Тем не менее, после травмы нижней части тела эта достаточно тонкая связка может утолщаться и укорачиваться, начиная влиять на твердую мозговую оболочку, создавая аномальное продольное напряжение. Общая задняя позвоночная связка соединяется трактами соединительной ткани с твердой мозговой оболочкой и плотно примыкает к позвоночным дискам. Таким образом, проблемы выпячивания дисков способны влиять на твердую мозговую оболочку и наоборот. Для выполнения этих техник пациент лежит на животе, лоб опирается на руки. Указательный палец вашей доминантной руки проникает глубоко в прямую кишку, максимально приближаясь ко второму крестцовому сегменту. Большой палец этой руки лежит на задней поверхности крестца, тогда как ладонь другой руки создает противосилу на уровне S1-S2. ПРЯМАЯ ТЕХНИКА. Интраректальный указательный палец лежит против гладкой поверхности крестца, от которой его отделяет предкрестцовый апоневроз. Копчик лежит на пястно-фаланговом суставе пальца. На первом этапе дистальная фаланга толкает второй крестцовый сегмент кзади и немного книзу. Это не истинное движение, а скорее статический толчок в направлении коррекции. На втором этапе весь указательный палец оттягивает крестец вперед до крестцово-копчикового сустава. Основание крестца направляется кпереди, а копчик поднимается кзади. Ладонь наружной руки создает активную противосилу, толкая S1-S2 кпереди. Общее движение крестца между двумя подвздошными костями в сочетании с движением копчика оказывает влияние на твердую мозговую оболочку. Работайте всем телом, руки согнуты. Движения должны быть сильными, но безболезненными. НЕПРЯМАЯ ТЕХНИКА. Как обычно, вы начинаете с прямой техники, немного ослабляете ее во время движения и начинаете следовать в направлении, задаваемом локальным прослушиванием. Непрямая техника позволяет уточ­нить корректирующую процедуру, добавляя небольшой боковой наклон или ротацию к прямой сагит­тальной мобилизации. Пяти - шести повторений должно быть достаточно.

Предкрестцовый апоневроз и периост: интраректальная техника.Эта техника опосредовано влияет на твердую мозговую оболочку и является очень эффективной при последствиях крестцово-копчиковых падений. Слегка согнутым концом интраректального пальца най­дите неровности или полосы передней поверхности крестца. Обычно эта поверхность должна быть гладкой у человека, не перенесшего травму. В случае крестцово-копчиковой травмы пальпация позволя­ет почувствовать настоящие "бороздки" на костно-периостальном уровне. Надавите подушечкой указа­тельного пальца на эти (часто болезненные) бороздки и выполните небольшие продольные и попереч­ные движения в направлении прослушивания, как будто пытаясь "стереть" бороздки, растягивая предкрестцовый апоневроз. Техника требует выполнения дюжины медленных движений, поскольку вовлеченные структуры являются очень сильными. Техника может быть эффективна при урогенитальных проблемах так же, как и при последствиях крестцово-копчиковых травм.

РАСТЯЖЕНИЕ НАРУЖНЫХ РОТАТОРОВ БЕДРА. Растяжение этих мышц всегда показано после травмы. Эти техники особенно эффективны в случаях поражения всего позвоночного столба и таза. К прочим показателям относятся ишиас, стрессовое недержание мочи, застой области таза и патология нижних конечностей. Хорошее расслабление лате­ральных ротаторов бедра оказывает положительное влияние на крестец, копчик, пояснично-крестцовое сплетение, дугообразную лобковую связку, головку бедра, урогенитальную систему и нижние конечности. Пациент лежит на спине, руки скрещены на груди, нога на стороне лечения согнута, другая нога выпрямлена. Сядьте на стул лицом к пораженному бедру. Прямая техника. Первый метод. Используем правое бедро для примера. Положите два или три пальца левой руки внутрь межвертельной линии близко к вертельной ямке. Пальцы остаются плоскими, чтобы избегать раздражения чувствительной области. Правая рука охватывает переднюю поверхность колена, чтобы
придать бедру положение наружной ротации и отведения, которое поможет вам удобнее расположить пальцы на заднемедиальной порции большого вертела (Рис. 6-17). Оттяните большой вертел в заднелатеральном направлении с небольшой наружной ротацией, сгибая и отводя бедро. Далее приведите бедро во внутреннюю ротацию, приведение и разгибание. Сохраняй­те эти тракции до того момента, когда голень коснется кушетки. Второй метод. Для тяжелого пациента, трудно поддающегося мобилизации, придайте бедру и голени положение наружной ротации, отведения и сгибания, при этом стопа лежит на противоположном бедре. Положите два или три пальца обеих рук друг на друга под заднемедиальную часть большого вертела для выполнения заднелатеральной тракции, как показано выше. Попросите пациента выпрямить ногу, скользя стопой по медиальной стороне противоположной ноги до тех пор, пока нога не опустится полностью на кушетку. При таком выполнении пораженная нога пассивно производит то же движение, которое вы активно направляли в рамках первого метода: внут­реннюю ротацию, приведение и разгибание. Непрямая техника. Непрямая версия вышеприведенного первого метода состоит в заднелатеральном растяжении боль­шого вертела и незначительном ослаблении тракции для следования в направлении прослушивания. При непрямом варианте второго метода, поскольку мобилизация ноги производится пациентом, вы следуете в направлении прослушивания только пальцами, находящимися од вертелом. Непрямые техники обеспечивают более точное растяжение латеральных ротаторов.

6-17: Растяжение наружных ротаторов бедра (1 способ)

СЕДАЛИЩНО-БЕДРЕННОЕ РАСТЯЖЕНИЕ. Это важное дополнение к растяжению латеральных ротаторов бедра. Показаниями к его примене­нию являются ишиас, травмы таза и проблемы урогенитальной системы или нижних конечностей. Пациент находится в том же положении. Встаньте лицом к стороне лечения. Вновь для примера рассмотрим правостороннее ограничение. Положите пальцы правой руки под переднемедиальную часть правой седапищно-лобковой ветви, удерживая хороший контакт. Положите левую ладонь на латеральную поверхность согнутого колена на стороне лечения и придайте бедру положение максимального приведения, чтобы колено оказалось над коленом противоположной ноги (Рис.6-18). Далее, разогните бедро, сохраняя хорошее приведение. Эта техника эффективна для лате­ральных ротаторов бедра (особенно квадратной мышцы бедра), крестцово-бугорной и крестцово-остистой связок и мышц промежности. Сохраняя тракцию седалищного нерва, сначала латерально ротируйте и отводите бедро, затем перейдите на разгибание, внутреннюю ротацию и приведение до опускания ноги на кушетку. Сложная часть этой техники состоит в мобилизации бедра при продолжении одновременного давле­ния и растяжения указательным пальцем на уровне борозды, особенно во время фазы разгибания/ приведения/внутренней ротации. Второй метод. При тяжелом пациенте сядьте лицом к большому вертелу на стороне лечения; паци­ент кладет стопу на медиальную поверхность противоположного бедра. Надавливайте обоими указатель­ными пальцами, положенными один на другой, в борозде на седалищный нерв. Сохраняйте давление при растяжении нерва в направлении бедра. Попросите пациента медленно скользить ногой по проти­воположной ноге до ее полного разгибания. Важно расположить два указательных пальца спереди и медиально, чтобы не утратить контакта с бедренной костью. Это требует концентрации и достаточной силы. Непрямая техника. Указательный палец доминантной руки давит на седалищный нерв в борозде, растягивая его к бедру, следуя в направлении прослушивания. Часто прослушивание приводит указательный палец медиально при незначительной внутренней ротации в конце растяжения. Показания. Ограничения твердой мозговой оболочки. Эта техника используется для восстановления нижнего продольного равновесия напряжения твердой мозговой оболочки после травмы, при последствиях неправильного положения плода или сколиозе. Ишиас. Растяжение седалищного нерва и пояснично-крестцового сплетения восстанавливает мобильность радикулярного рукава и уменьшает застой вследствие перирадикулярного венозного стаза. Техника седалищного нерва может дать немедленный видимый результат, проявляющийся в тесте поднимания прямой ноги. Шейно-плечевая невралгия. Все радикулярные воспаления вовлекают воспаление периневрия и прилежащей твердой мозговой оболочки, что может отражаться на состоянии одноименной конеч­ности на другом конце тела. Освобождая реципрокное напряжение растяжением седалищного нерва, вы можете уменьшить воспаление и шейно-плечевого, и пояснично-крестцового сплете­ния. Генитальная система. Тазовая боль генитального происхождения может быть уменьшена через пояснично-крестцовое сплетение и, опосредовано, через поджелудочное сплетение. Комментарии. При ишиасе обязательно выполняйте эту технику с обеих сторон. Эта необходимость объясняется реципрокным напряжением между обеими сторонами нижней части твердой мозговой оболочки. В противном случае, ваши усилия окажутся менее эффективными, и проблема легко рецидивирует. Если работа на пораженной стороне не улучшает ситуацию, поработайте на другой стороне для достижения рзлиэЕ через реципрокное напряжение. В крайне острых случаях ишиаса выполнение этой техники невозможно, поскольку нерв в седалищно-бедренной борозде не дает к себе прикоснуться. Один из способов при такой ситуации состоит в том, чтобы начато выполнение техники ниже по задней поверхности бедра между двуглавой мышцей бедра и полусухожильной мышцей. Для этого сядьте у стоп лежащего на спине пациента, который сгибает пораженную ногу в тазобедренном и коленном суставе, стопу положите себе на плечо. Надавите большими пальцами между двумя указанными мышцами до ощущения нерва. Создайте компрессию нерва и ритмично смещайте его дистально до ощущения релиза. Эта техника наряду с другими, позволяющими работать на нерве до его окончания, может добавляться к основным техникам, описанным выше, для улучшения результатов.

6-18: Седалищно-бедренное растяжение.

РАСТЯЖЕНИЕ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО СПЛЕТЕНИЯ. Пациент лежит на спине, руки на животе, колено и бедро на стороне лечения согнуты, другая нога
лежит на кушетке. Прямая техника. Первый метод. Сядьте на кушетку перед согнутым коленом. Цель сострит в растяжении пояснично-крестцового сплетения посредством седалищного нерва. Для работы с правым седалищным нервом положите левый указательный палец плоско в седалищно-бедренную борозду (Рис. 6-19). Правая рука находится на переднелатеральной части колена для некоторого сгибания бедра. Поднимите левый палец вверх к грушевидной мышце. Продолжайте сгибать бедро, сохраняя дав­ление указательного пальца на нерв в борозде, как будто пытаясь растянуть седалищный нерв в сторону бедра и немного латерально.

6-19: Растяжение пояснично-крестцового сплетения через седалищный нерв

КРЕСТЦОВО-ПОДВЗДОШНЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ. Крестцово-подвздошные ограничения часто являются вторичными по отношению к другим огра­ничениям где-либо в теле. В этих случаях, манипуляция крестцово-подвздошных суставов является хуже бесполезной, поскольку она приводит к потере времени и способна вызвать дальнейшее локальное раздражение. Однако, мы согласны, что подобная манипуляция эффективна при посттравматических ограниче­ниях крестца. Все крестцово-подвздошные суставные ограничения нарушают динамику таза и мобиль­ность краниоспинальной твердой мозговой оболочки, истощая ПРМ.

Техника бокового наклона крестца. Пациент лежит на боку на стороне опущенного нижнелатерального угла крестца. Как в технике "поясничного переката" вы устанавливаете нижний рычаг сгибанием верхнего бедра до ощущения
движения подвздошной кости относительно крестца. Верхний рычаг активизируется до уровня крестца очень незначительной ротацией туловища. Ниж­няя рука лежит на опущенном нижнелатеральном углу крестца. Верхняя рука находится на подвздошном гребне, а туловище создает компрессию на крылья подвздошных костей (Рис. 6-20). Вы усиливаете тракцию и выполняете двойной траст, сначала в направлении вниз на подвздош­ный гребень. А затем вверх под угол крестца. На короткий период можно лечь грудной клеткой на крыло подвздошной кости при выполнении процедуры.

Техника для крестца в псевдо-ротации. Техника аналогична предыдущей. Пациент лежит на боку на стороне псевдо-ротации крестца. Создайте нижний рычаг разгибанием бедра, находящегося около кушетки. Верхний рычаг создается ротацией туловища к крестцу. Ваша нижняя рука охватывает всю заднюю половину крестца. Предплечье перпендикулярно кисти для соблюдения заднепереднего направления траста. Верхняя рука контролирует туловище на двух уровнях: предплечьем на грудной клетке и кистью на поясничном отделе позвоночника (Рис. 6-21). Корректирующая процедура выполняется общим трастом совместно с заднепередним трастом поло­вины крестца сзади. Техника состоит в увеличении ротации туловища верхней рукой.

6-20: Техника при левом боковом наклоне крестца

6-21: Техника при псевдо правой ротации крестца

Висцеральные манипуляции

ВИСЦЕРАЛЬНОЕ ВЛАГАЛИЩЕ ШЕИ

Глобальное освобождение влагалища. Если тест выявляет утрату способности висцерального влагалища к скольжению относительно шей­ного отдела позвоночника, данная техника помогает восстановить эластичность и мобильность тканей. Она выполняет мобилизацию через прослушивание висцеральных структур с целью артикуляции их в заглоточно-пищеводном пространстве. Как при трехпальцевом тесте (Рис. 5-49 в Главе 5) влагалища, пациент лежит на спине, вы стоите у головного конца кушетки. Симметрично подойдите к висцеральному влагалищу на уровне заглоточного и запищеводного пространств скольжения. Положите указательный палец на нижнюю часть шеи сразу над ключицей, средний палец - на среднюю часть, а мизинец - на верхнюю часть сразу за гонионом (Рис. 6-22). На начальной стадии сместите все внутренние органы шеи в пределах поперечной и продольной мобильности до получения ощущения релаксации тканей под пальцами. На второй стадии растяжения подведите внутренние органы шеи к области ограничения мобильно­сти, пытаясь постепенно улучшить движение. Повторите процедуру ритмично четыре - пять раз до получения релиза. Истинные ограничения шеи вызывают сильное беспокойство (вызывают страх удушения). Будьте осторожны и следуйте за прослушиванием тканей во время процедуры. Уважение ритма тканей повы­шает переносимость данной процедуры.

6-22: Общая техника для нормализации висцерального влагалища шеи

Освобождение превертебральной пластины цервикальной фасции.Если тест выявляет утрату эластичности превертебральной пластины (Рис. 549 и текст Главы 5), возможно использование техники комбинированного растяжения, которую мы разработали совместно с нашим другом и коллегой Сержем Левек несколько лет назад. Встаньте на стороне, противоположной ограничению пластины. Кончиками пальцев нижней руки (в нашем случае, правой) проработайте висцеральное влагалище в превертебральной области скольжения, притягивая грудино-ключично-сосцевидную мышцу кпереди. Осторожно ротируйте висцеральное влагалище к себе. Положите верхнюю (левую) руку на лоб для ротации головы от себя. Увеличьте ротацию до ощущения предела эластичности ткани, более и более с каждой процедурой (Рис.6-23). После нескольких повторов растяжения используйте технику отдачи резким, но осторожным устра­нением опоры фронтальной руки на пределе эластичности тканей (помните о возможных автономных или связанных с напряжением реакциях). Таким образом, вы создаете вибрационную волну в системе опоры, которая помогает восстановить эластичность тканей.

6-23: Специфическое расслабление превертебральной пластинки цервикальной фасции

ДРУГИЕ ЦЕРВИКАЛЬНЫЕ СТРУКТУРЫ. Данный раздел включает мышцы шеи, позвоночные артерии и цервикальную симпатическую цепь. Эти структуры не являются "висцеральными" per se, но могут улучшить свое состояние при использовании специфических техник растяжения.

Растяжение длинной мышцы шеи.ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ. Длинная мышца шеи (longus colli) является самой глубокой паравертебральной мышцей и играет важную роль в осанке и статике шейно-грудного отдела позвоночника. Она простирается вдоль передней поверхности шейного отдела позвоночника от передней дуги С1 до-ТЗ и состоит из трех частей (нижней косой, верхней косой и вертикальной), которые покрывают переднюю поверхность шейного отдела позвоночника с обеих сторон от срединной линии. Билатеральное симметричное сокращение длинной мышцы шеи уменьшает шейный лордоз и сгибает шею к груди. Одностороннее сокращение наклоняет шейный отдел позвоночника. Следующая техника наиболее эффективна при ранних последствиях цервикальной травмы. Резистивный спазм этой мышцы часто является ответственным за посттравматическую жесткость шеи. Мы видели многие рентгенограммы, показывающие реверсию шейного изгиба после травмы. ТЕХНИКА. Сядьте у головы лежащего на спине пациента. Это односторонняя техника. Одной рукой удерживайте голову пациента над поверхностью кушетки, поддерживая её своей грудной клеткой. Сохраняйте удобное положение с выпрямленной шеей и чуть согнутой грудной клеткой. Ладонью и пальцами другой руки удерживайте шейно-грудное соединение. Большим пальцем найдите передние бугорки шейных поперечных отростков, затем осторожно исследуйте вдоль фронталь­ной плоскости непосредственно перед поперечной плоскостью. Продолжайте до ощущения массы мыш­цы (Рис.6-24). Начинайте прямой ингибицией мышцы подушечкой большого пальца, затем выполните растяже­ние/прослушивание для расслабления различных частей мышцы. Растяжение выполняется постепен­ным увеличением лордоза и бокового наклона. Затем мышца полностью расслабляется, опустите голову и шейный отдел позвоночника на кушетку.

Растяжение позвоночных артерий.Эти артерии играют важную роль в кровоснабжении мозжечка, поэтому кровоток должен оставаться постоянным, равномерным и сильным. Следующая техника растяжения улучшает кровоток в этих артериях и оказывает благотворное влияние на связанные органы. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ. После С2 позвоночная артерия проходит к поперечному отверстию первого шейного позвонка, образуя внутри вертикальный вогнутый изгиб. После выхода из этого отверстия она огибает заднюю часть латерального атланта снаружи внутрь, образуя вторую горизонтальную вогнутую кривую спереди. Далее она пересекает твердую мозговую оболочку между задней дугой атланта и большим отверстием, входит в череп, огибает переднелатеральную часть продолговатого мозга, а затем сливается с противопо­ложной артерией для образования базилярного ствола. Ключевой функциональной областью является поперечное отверстие, поперечные отростки С2 и СЗ и окципитально-атлантное соединение. ТЕХНИКА. Пациент лежит на спине, руки вдоль туловища или на груди. Для работы на левой позвоночной артерии сядьте за головой пациента и положите правую руку или указательный палец под затылок (Рис.6-25). Ладонь левой руки располагается кпереди и сбоку от С7-Д1, левый большой палец направлен кзади-медиально в направлении шейного отдела позвоночника. Левая рука давит вниз для создания противосилы. Правая рука тянет шейный отдел позвоночника в правый боковой наклон, сохраняя флексию и левую ротацию головы. Правый боковой наклон разводит левые поперечные отростки. Этим создается тракция изгибов позвоночной артерии на уровне между С2-СЗ и С1 и затылочной костью. Сохраняя положение рук, дождитесь фазы расширения ПРМ и натяните затылочную кость правой
рукой. Следуя за прослушиванием и используя реальную силу, способствуйте растяжению. Движение должно быть плавным, учитывающим ориентацию ткани. Когда ПРМ уходит в фазу релаксации, ослабьте давление. Повторяйте до ощущения релиза. Эта техника позволяет освободить и начало позво­ночной артерии, где она ответвляется от подключичной, и ее окончание вокруг большого отверстия и внутри задней ямки. Цефалическая фокусировка направлена на волокна, соединяющие твердую мозговую оболочку с артерией. Для лечения правой позвоночной артерии левая ладонь находится пол затылком, тогда как правая ладонь расположена кпереди и вправо от С7/Т1. Следующая техника является зеркальным отражением предыдущей. ПОКАЗАНИЯ. Данная техника показана при вертебробазилярной циркуляторной недостаточности, которая вызы­вает головокружение, нестабильность, потерю равновесия и проблемы с памятью и слухом. Она также используется при головных болях заднего происхождения. Мы считаем технику эффективной в устране­нии шума в ушах, что требует и лечения одноименной почки. Используя допплерографию, мы продемонстрировали улучшение кровотока в базилярной артерии на 30% после данной техники. Исчезновение вертебробазилярных симптомов также свидетельствует о ее эффективности.

6-25: Растяжение позвоночной артерии

Растяжение симпатической цервикальной цепи.Эта симпатическая цепь и ее основные верхний и нижний ганглии могут лечиться следующей техникой. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ. На цервикальном уровне симпатический тяж располагается кзади от внутренней яремной вены и немного латеральнее блуждающего нерва, внутренней сонной артерии и общей сонной артерии. Тяж лежит против глубокого шейного апоневроза перед поперечными отростками шейных позвонков, от которых отделяется длинной мышцей шеи (см. выше) и передней прямой мышцей головы. Верхний цервикальный ганглий является самым крупным (2-4 см), он располагается по обе стороны от глотки перед С2-СЗ, сзади покоится на передней прямой мышце головы и покрыт глубоким шейным апоневрозом (Рис.6-26). Глубокий шейный апоневроз прикрепляется сверху к базилярной части затылочной кости, обмени­ваясь волокнами с твердой мозговой оболочкой, а латерально к шейным поперечным отросткам, где продолжается апоневрозом передней лестничной мышцы. Снизу, на уровне верхних грудных позвонков, он примыкает к клеточной ткани задней части средостения. Нижний цервикальный ганглий расположен перед поперечным отростком С7, сзади начальной точки позвоночной артерии. ТЕХНИКА. Данная техника не является специфической для симпатической цервикальной цепи. Она также влияет на шейный отдел позвоночника и ассоциированные мышцы, апоневрозы и цервикально-плевральные прикрепления, а также снижает общий тонус симпатической нервной системы. Пациент лежит на спине, шейный отдел в незначительном разгибании. Для растяжения правой симпатической цепи задняя поверхность шеи лежит в вашей правой ладони. Ладонь левой руки распо­лагается за ключицей в направлении первого ребра примерно в 1,5 см от грудино-ключичного сустава к лестничному бугорку Лисфранка. Для растяжения левой симпатической цепи измените положение рук на противоположное. Растяните заднюю часть шеи в ротации и боковом наклоне, поддерживая первое ребро и ключицу или толкая их латерально-вниз для усиления растяжения. Растяжение происходит через апоневроз длинной мышцы шеи, которая прямо связана с симпатической цервикальной цепью. Рефлекторное
улучшение кровотока позвоночной артерии достигается механическим воздействием на симпатическую цепь.

ЛЕВАЯ ПОЧКА. Положение лежа на спине.Пациент лежит на спине, руки на груди, левая нога согнута. Стоя лицом к левому-боку пациента, положите лучевой край правого указательного пальца между подвздошным гребнем и левым-двенадца­тым ребром, а большой палец - на латеральную поверхность, соответствующую нисходящей кишке. Правая рука согнута в локте и прижата к туловищу для лучшей опоры. Левая ладонь находится против нижнего полюса левой почки, расположенного глубоко к дуодено-еюнальному соединению (Рис. 6-27). ПРЯМАЯ ТЕХНИКА. Используйте обе кисти для смещения почки кпереди, кверху и. медиально. Правый указательный палец вместе с другими пальцами сначала смещает почку кпереди. Это облегчает расположение левой руки против нижнего полюса, и обе руки работают вместе для смещения почки медиально и кверху?' Критерием успеха техники является свободное движение правого указательного пальца в треуголь­нике Гринфельдта. Треугольник Гринфельдта начинает лучше реагировать на движение и становится менее чувствительным. Конец манипуляции должен быть безболезненным. НЕПРЯМАЯ ТЕХНИКА. Правый указательный палец и левая ладонь сначала находят свое направление до легкого ослабле­ния давления и следования в направлении прослушивания. Движение представлено достаточно выра­женной индукцией, и вы следуете за движением прослушивания с силой прямой техники.

6-27: Манипуляция левой почки: положение лежа на спине