Схема ориентировочной основы действия при изготовлении проволочного удерживающего кламмера

Этапы работы	Средства и условия Работы	Критерий для самоконтроля
1. Возьмите 2,5-3 см стальной кламмерной проволоки диаметром 0,6-1мм. Расплющьте один ее конец и заточите другой	Кламмерная проволока, крампонные щипцы, гипсовая модель с частичной потерей зубов
2. С помощью крампонных щипцов сделайте плечо кламмера		Плечо кламмера должно охватывать вестибулярную поверхность зуба, начиная с межзубного промежутка до контактной дистальной поверхности на уровне экватора
3. Переведите плечо кламмера на контактную поверхность. Сделайте второй изгиб под углом 180о. Он образует начало тела кламмера		Тело кламмера должно плотно прилегать к экватору зуба с боковой поверхности
4. Направьте проволоку вниз к альвеолярной части, отступая от которой на 2 мм, снова изогните проволоку под углом 90-1000. Третий изгиб формирует отросток кламмера		Отросток должен идти посередине альвеолярного гребня и параллельно вниз в толщу базиса протеза под искусственные зубы

Практическое занятие № 4

Тема. Частичная потеря зубов. Протезирование бюгельными протезами.

Аннотация

Бюгельные протезы могут применяться для восстановления целостности зубного ряда при концевых и включенных дефектах. Определяя показания к бюгельным протезам, необходимо учитывать количество и расположение оставшихся зубов. Для рационального распределения жевательного давления между зубами и мягкими тканями протезного ложа на челюсти должно остаться не менее 6-8 зубов. В области периапикальных тканей опорных зубов не должно быть несанированных патологических процессов. Клинические коронки опорных зубов должны иметь достаточную высоту, хорошо выраженный экватор и фиссуру. Необходимо учитывать характер прикуса, состояние и податливость слизистой оболочки беззу­бых участков альвеолярного отростка, величину и характер атрофии альвеолярных отростков. Чем больше атрофия и податливость мягких тканей альвеолярного отростка, лишенного зубов, тем больше нагрузка, падающая на опорные зубы. На нижней челюсти должно быть глубокое располо­жение дна полости рта и уздечка языка должна прикрепляться на 0,7-1см ниже шеек зубов, чтобы было достаточно места для расположения дуги. Бюгельные протезы применяют для шинирования зубных рядов при заболеваниях пародонта. Однако опорные зубы с пародонтитом тяжелой степени и патологической подвижностью 3-4 степени не могут использоваться для опоры различных систем фиксации протеза. Резко выраженный торус и экзостозы, значительно наклоненные в разные стороны опорные зубы и другие факторы могут являть­ся относительными противопоказаниями к изготовлению бюгельных протезов и их необходимо учитывать для успешного протезирования.

Основными конструктивными элементами бюгельного протеза являются металлический каркас, пластмассовый базис и искусственные зубы. Металлический каркас включает в себя ду­гу, седловидную часть и опорные приспособления, которые могут быть представлены кламмерами, замковыми крепле­ниями, телескопическими коронками, балочными системами и др. Дуга соединя­ет в единое целое отдельные части протеза и выполняет стабилизирующую, соединительную и опорную функции. На верхней челюсти дуга представляет собой литую металлическую полосу полуовальной формы с закругленными краями шириной 5-10 мм, толщи­ной 1-1,5 мм. Наиболее рационально, по мнению авторов, располагать ее на границе между средней и задней третями неба на 10-12 мм впереди «линии А». При этом в большинстве случаев исключаются измене­ния фонетики, позывы на рвоту, и больные быстрее адапти­руются к протезу. При резко выраженном рвотном рефлексе дугу можно рас­положить поперечно в средней трети твердого неба, при выступании торуса твердого неба – в переднем отделе. Распо­ложение дуги против торуса твердого неба может привести к травме слизистой оболочки, покрывающей это образование, и возникновению декубитальной язвы. Дуга должна отстоять от слизис­той оболочки челюсти на 0,5-1 мм. Дуга протеза для нижней челюсти имеет ширину 2-3 мм, а толщину – 1,5-2 мм. Располагается с язычной стороны по середине между шейками зубов и переходной складкой. Она не должна препятствовать свободным движениям уздечки языка и отстоять от слизистой оболочки на 0,5 мм.

Бюгельные протезы передают жевательную нагрузку не только на слизистую оболочку тканей протезного ложа, но и на пародонт опорных зубов. Это стало возможным благодаря наличию в их составе опорно-удерживающих кламмеров. В конструкции опорно-удерживающих кламмеров выделяют окклюзионную накладку, плечи, тело и отросток. В плече кламмера выделяют опорную и удерживающие части. Опорная часть плеча – неупругая, выполняет функцию опоры и стабилизации протеза. Ретенционную функцию выполняет окон­чание плеча кламмера, которому свойственны высокие пружинящие свойства. Плечо препятствует движению протеза во всех направлениях и передает нагрузку на опорные зубы. Окклюзионная накладкаопорно-удерживаюшего кламмера располагается в межбугорковой бороздке премоляров и моляров или на зубном бугорке клыка и предназначена для передачи вертикально действующей жевательной нагрузки на пародонт опорных зубов, удерживания протезов от погружения в слизистую оболочку и восстановления окклюзионных контактов с зубами-антагонистами. Для выполнения сво­ей функции окклюзионная накладка должна быть достаточ­но жесткой и иметь толщину не менее 1,5-2 мм.

Тело – это часть кламмера, расположенная с апроксимальной стороны опорного зуба. Оно несет на себе конструкционные элементы кламмера и участвует в передаче и распределении жевательной нагрузки.

Отросток– это часть кламмера, которая предназначена для его фиксации в базисе протеза.

Для достижения хорошей фиксации и стабилизации протеза необходимо правильно располагать вышеописанные опорные и удерживающие элементы кламмеров на опорных зубах. Для этого необходимо знать, что поверхность коронки зуба делится на две части – окклюзионную и пришеечную. Границей между ними служит линия, проведенная по наиболее выпуклой части зуба – экватору. Если зуб имеет наклон, то наибольшему периметру коронки зуба будет соответствовать разделительная, или межевая линия. Эта линия называется разделительной, или межевой. Та часть зуба, которая находится между межевой линией и шейкой зуба, называется ретенционной,в этой зоне нужно располагать удерживающие элементы кламмеров. Часть зуба, расположенная между межевой линией и окклюзионной поверхностью, называется опорной,в этой зоне располагаются опорные элементы кламмера.

Кламмерная система фирмы «Ney» представлена пятью типами кламмеров. Опорно-удерживающий кламмер первого типа – это жесткий кламмер Аккера, име­ющий окклюзионную накладку и два опорно-удерживаюших плеча: вестибулярное и оральное. Показан при дефектах третьего класса (по Кеннеди) в случаях, когда клинический экватор зуба хорошо выражен и расположен посередине щечной и оральной по­верхностей коронки. При дефектах второго класса широко приме­няют кламмер Бонвиля, который представляет собой сдвоен­ный кламмер первого типа с разносторонним направлением плеч, располагаясь в непрерывном участке зубного ряда меж­ду молярами или между пятым и шестым зубами.

Опорно-удерживающий кламмер второго типа – расщепленный кламмер состоит из окклюзионной накладки и двух Т-образных удерживающих плеча (кламмеры Роуча), соединенных с телом удлиненным основанием. Т-образные плечи этого опорно-удерживающего кламмера отличаются повышенной эластичностью, поэтому его применяют на зу­бах с резко выраженным экватором, независимо от уровня расположения или когда зуб наклонен так, что экватор проходит по контактной поверхности со стороны дефекта и кламмер Аккера нельзя применить.

Опорно-удерживающий кламмер третьего типа – полурасщепленный или типа1-2 – представляет собой комбинацию первых двух типов кламмеров, то есть одно плечо является частью кламмера Аккера, а второе – кламмера Роуча и окклюзионную накладку. Показан при оральном или вестибулярном наклонах зуба.

Опорно-удерживающий кламмер четвертого типа – кламмерзаднего или обратного действия представляет собой полукруговой кламмер, который начинается опорным плечом на оральной или вестибулярной поверхности, переходит в мезиально расположенную окклюзионную накладку и заканчивается опорно-удерживающим плечом на вестибулярной или оральной поверхности. Показан при дефектах первого и второго клас­са (по Кеннеди) с расположением на премолярах и клыках.

Опорно-удерживающий кламмер пятого типа является кру­говым одноплечим кламмером, который используется на одиночно стоящих молярах. Кламмер начинается на мезиальной или дистальной поверхности окклюзионной на­кладкой, затем переходит в сдвоенное опорное оральное или вестибулярное плечо, переходящее в окклюзионную на­кладку на дистальной или мезиальной поверхности, и за­канчивается опорно-удерживающим плечом на щечной или оральной поверхности. Показан при де­фектах третьего класса по Кеннеди. Расположенные с противопо­ложных сторон окклюзионные накладки обеспечивают рав­номерную передачу жевательного давления по оси зуба.

К опорно-фиксирующим приспособлениям съемных протезов, в том числе и бюгельных, относятся всевозмож­ные телескопические системы, включающие различные конструкции коронок и опорных балок. Протезы с фиксацией телескопическими коронками по­казаны при дефектах первого, второго или третьего классов по Кеннеди. Опор­ные зубы, на которых крепятся телескопические коронки, должны быть устойчивыми, без патологических изменений в тканях пародонта, оси опорных зубов параллельны. Состоят из двух частей – внутренней и наружной. Внутренняя часть представлена металлическим колпачком, покрывающим культю зуба. Наружной частью является коронка с выраженной анатомической формой. Изготовление съемных протезов с телескопической сис­темой фиксации включает следующие клинические и лабо­раторные этапы: 1) препарирование опорных зубов под вну­тренние коронки, снятие слепков; 2) получение рабочих моделей и лабораторное изготовление внутренних коро­нок; 3) припасовка и фиксация внутренних коронок в полости рта пациента; 4) получение рабочих слепков для наружных ко­ронок; 5) лабораторное изготовление наружных коронок; 6) припасовка наружных коронок в полости рта и снятие слепков для изготовления съемных протезов; 7) определе­ние центральной окклюзии;
8) проверка восковой компо­зиции съемных зубных протезов с искусственными зубами; 9) припасовка и наложение готового протеза.

К телескопическим системам относятся балочная или штанговая системы фиксации съемных протезов. Такая фиксация наиболее целесообразна при включенных дефектах. На опорные зубы изготавливают коронки, к которым припаивают штанги из четырехгранной, овальной или круглой проволоки. В седло дугового протеза вваривают полугильзу, точно повторяющую внешние контуры штанги, на которую она будет опираться. Давление при этом передается на балку и в малой степени на слизистую оболочку альвеолярного отростка. Эта система разработана Шредером и Румпелем. Штанга должна иметь высоту не менее 3 мм и ширину около 2 мм, при этом она должна отстоять от десны не менее чем на 1 мм. Благодаря балке зубы объединяются в блок, что делает их более устойчивыми, поэтому балочное крепление показано при дефектах, осложненных заболеванием пародонта, когда необходимо иммобилизировать опорные зубы.

Мостовидные, пластиночные и бюгельные протезы можно сравнивать между собой по ряду позиций. Они имеют разные показания и противопоказания для изготовления, что зависит от величины дефекта зубного ряда, его топографии, состояния тканей пародонта зубов, ограничивающих дефект, их положения (наличие наклона), состояния зубов-антагонистов, вида прикуса, кривизны альвеолярного гребня и др. Важным фактором, определяющим выбор протеза, является способ передачи жевательной нагрузки. Так, мостовидные протезы передают всю жевательную нагрузку на ткани пародонта, то есть на те ткани, которые приспособлены к ее восприятию, и поэтому называются физиологическими. Бюгельные протезы передают жевательную нагрузку на ткани пародонта и на слизистую оболочку альвеолярных гребней, тело челюстей, небо и поэтому называются полуфизиологическими. Съемные пластиночные протезы, если в их конструкции нет приспособлений, позволяющих передавать давление смешанным путем, всю жевательную нагрузку передают только на слизистую оболочку альвеолярных гребней, тело челюстей, небо. В связи с различным способом передачи жевательного давления все протезы по-разному восстанавливают жевательную эффективность, что имеет большое значение при выборе протеза. Так, правильно изготовленные мостовидные протезы восстанавливают жевательную эффективность до 100%, бюгельные – до 75%, съемные – до 30-50%. Немаловажным фактором является адаптация пациентов к этим протезам. Быстрее и легче пациенты привыкают к мостовидным протезам, так как они повторяют форму зубного ряда и занимают в полости рта меньше места. Сравниваемые протезы отличаются между собой также по строению, изготовлению и другим позициям.

Планирование конструкции бюгельного протеза заключается в выборе опорных зубов, определении пути введения и выведения протеза, нахождении наиболее выгодного для фиксации и стабилизации протеза расположения межевой линии на опорных зубах и в соответствии с ней положения элементов кламмера, в установлении границ базиса и седловидной части протеза, определении места положения дуги на небе и альвеолярной части нижней челюсти, в выборе системы фиксации бюгельного протеза и материала, из которого будут изготавливаться искусственные зубы.

Для планирования конструкции бюгельного протеза используют специальный метод исследования моделей – параллелометрию и прибор – параллелометр. Параллелометром называется аппарат, предназначенный для определения параллельности стенок опорных зубов, на­несения на них межевой линии, определения вида и места расположения элементов кламмеров, что обеспечивает на­дежную фиксацию протеза, свободное введение и выведе­ние его из полости рта. Все параллелометры авторы делят на три группы: 1) стандартные – предназначены для выполнения общих клинических и лабораторных работ; 2) специальные устройства, предназначенные для выполне­ния строго определенных операций, например, внутриротовые микропараллелометры, обеспечивающие параллель­ность при препарировании зубов; 3) универсальные парал­лелометры, имеющие многофункциональное назначение за счет включения в их конструкцию специальных блоков, на­пример, фрезерного устройства или цанги для установки наконечника бормашины, координатного или угломерного приспособления. Параллелометр состоит из плоского основания, на котором под прямым углом закреплена стойка с кронштейном. Кронштейн подвижен в вертикальном и горизонтальном направлениях. На его плече имеется зажимное устройство для укрепления сменных инструментов. В набор инструментов входят: анализирующий стержень, необходимый для определения наиболее выгодного направления разделительной линии; стержни с дисками различного диаметра (№ 1 – 0,25 мм, № 2 – 0,5 мм, № 3 – 0,75 мм) для измерения поднутрений; графитовый стержень для очерчивания разделительной линии, лезвие для снятия излишков воска. В состав параллелометра входит также столик для закрепления моделей. Площадка столика шарнирно соединена с основанием, что позволяет наклонять модели и под разным углом подводить их к инструментам.

Для изучения модели в параллелометре высота ее основания должна быть в пределах 1,5-2 см, а боковые поверхности параллельны между собой и перпен­дикулярны основанию. Широко рас­пространены: произвольный метод параллелометрии, метод определения среднего наклона вертикальных осей опорных зу­бов и метод выбора (логический метод).

Произвольный метод применяют при минимальном количестве опорных зубов, параллельности их вертикальных осей и не­сложной конструкции бюгельного протеза. Модель челюсти, отлитую из высокопрочного гипса, устанавливают на шарнирном столике параллелометра таким образом, чтобы окклюзионная плос­кость зубного ряда была перпендикулярна анализирующему стержню, а основание цоколя модели находилось в горизонтальной плоскости. Заменив анализирующий стержень на графитовый, его подводят к каждому опорному зубу и очерчивают разделительные линии. В зависимости от прохождения разделительной линии располагают опорные и удерживающие элементы кламмера. При наклоне зубов условия для расположения кламмеров на отдельных зубах будут неблагоприятными, возникают препятствия для свободного введения и выведения протеза и его хорошей фиксации и стабилизации. Поэтому необходимы другие методы параллелометрии, учитывающие результаты изучения всех опорных зубов с различными вариантами их наклона.