Акромиально-ключичный сустав

Суставная губа

Суставная губа представляет собой фиброзно хрящевое кольцо Ь, прикрепляющееся к краю суставной впадины и перекрывающее переднезаднююбороздку. Она незначительно расширяет, но существенно углубляет суставную впадину и делает сочленяющиеся поверхности более конгруэнтными.

В сечении суставная губа напоминает треугольник

и имеет три поверхности:

• базальную (внутреннюю), прикрепляющуюся к краю суставной впадины,

• наружную (периферическую), к которой прикрепляются связки капсулы,

• внутреннюю (суставную), выстланную хрящом представляющим собой продолжение хряща су-

ставной впадины, и находящуюся в контакте с головкой плеча.__

Суставные поверхности

Плечевого сустава

Эти поверхности имеют сферическую форму, типичную для шаровидного сустава с тремя осями и

тремя степенями свободы (рис. 2).

Головка плечевой кости

Головка плеча повернута кверху, кнутри и кзади (рис. 40). Ее суставная поверхность соответствуеттрети окружности с радиусом 3 см. В реальности головка не является истинным шаром, так как ее вертикальный диаметр на 3-4 мм больше переднезаднего диаметра. Более того, на вертикальномфронтальном срезе (рис. 42) видно, что радиус дуги слегка уменьшается в верхненижнем направлении и она имеет не один, а несколько центров, расположенных по спирали. Таким образом, когда верхняячасть головки плечевой кости находится в контакте с суставной впадиной, плечевой сустав максимально

стабилен, особенно если натянуты средние и нижние волокна плечелопаточной связки. Это положение отведения на 90° соответствует фиксированному,или закрытому, положению по Мак Конэллу.

Ось головки плеча образует с осью диафиза угол в 135° (шеечно-диафизарный угол), а с фронтальной

плоскостью - угол в 30° (угол ретроторсии). Она отделена от остальной части верхнего эпифиза плечевой кости анатомической шейкой, которая составляет угол в 45° с горизонтальной плоскостью. Головка плеча имеет два бугорка, к которым прикрепляются околосуставные мышцы:

• малый бугорок, ориентированный кпереди,

• большой бугорок, ориентированный кнаружи.

Ключицапредставляет собой S-образно изогнутую по длинной оси кость. Она располагается горизонтально спереди и сверху грудной клетки на границе с шеей и легко прощупывается на всем своем протяжении. Ключица имеет два конца — грудинный и акромиальный. Первый утолщен, имеет суставную поверхность для соединения с грудиной, второй — уплощен и соединяется с акромионом. Верхняя поверхность ключицы гладкая, ровная, нижняя — шероховатая, так как с помощью связок и мышц прикрепляется к грудной клетке и лопатке.

Функция ключицы заключается в том, что она способствует укреплению положения лопатки, удерживая плечевой сустав в некотором отдалении от грудной клетки.

Плечевой пояс - это не один, а пятьсуставов, которые составляют многосуставной комплекс плечевого пояса (рис. 39). Мы уже описали движения нем применительно к верхней конечности. Эти пять суставов можно объединить в две группы:

• Первая группавключает два сустава.

1. Плечевой,или лопаточно-плечевой, суставявляется истинно анатомическим суставом с двумя сочленяющимися поверхностями, выстланными гиалиновым хрящом. Это самый важный сустав в данной группе.

2. Поддельтовидный,или «второй плечевой», сустав.Это не анатомический, а физиологическийсустав, состоящий из двух скользящих друг подругу поверхностей. Поддельтовидный «сустав»механически связан с плечевым суставом, поскольку любое движение в последнем вызываетдвижение в нем.

Поддельтовидный «сустав»

На самом деле в данном случае речь идет о лож-

ном суставе,поскольку он не содержит хряща, а

представляет собой обычное скольжение между

глубокой поверхностью дельтовидной мышцы и

капсулой ротаторов, которое упрощается нали-

чием серозной сумки.

• Вторая группавключает три сустава.

3. Лопаточно-груднойили лопаточно-грудноклеточный сустав.

Это тоже физиологический, а не анатомический сустав. Он самый важный в данной группе, хотя и не может функционировать без двух других суставов, механически связанных с ним.

Лопаточно-грудной «сустав»

Речь идет снова о «ложном суставе», не содержащем

хрящевой ткани, а представленном на этот раз двумя

скользящими поверхностями, как это видно на гори-

зонтальном срезе грудины (рис. 72).

Мышечная

пластина большой зубчатой мышцы, расположен-

ная на протяжении от нижнего края лопатки до ла-

теральной стенки грудины, создает два клеточных

пространства скольжения:

• лопаточно-зубчатое пространство 1 включает в

себя лопатку, покрытую подлопаточной мышцей

и собственно большую зубчатую мышцу;

• грудо-зубчатое пространство 2 включает в себя

стенку грудной клетки и большую зубчатую

мышцу.

• В состоянии покоя ключица образует угол 60°

с лопаткой, однако он может изменяться вслед-

ствие движений плечевого пояса.

Истинные движения

в лопаточно-грудном «суставе»

Рисунки, изображающие акромиальный отросток и

клювовидную и суставную впадины (рис. 43) в про-

цессе движения, показывают, что при активном от-

ведении лопатка выполняет четыре движения.

1) Поднимаетсяна 8-10 см без какого-либо сопут-

ствующего перемещения кпереди, как полагали

ранее.

2) Поворачивается под углом 38°, причем эта ро-

тация нарастает почти линейно при увеличении

отведения от 0 до 145°. Начиная со 120° отве-

дения и далее, величина угловой ротации в пле-

чевом суставе и в лопаточно-грудном «суставе»

одинакова.

3) Наклоняетсяпо отношению к поперечной оси,

проходящей косо изнутри кнаружи и сзади кпере-

ди, так что кончик лопатки перемещается кпере-

ди и кверху, а ее верхняя часть - кзади и книзу.

Это движение напоминает движение человека,

который наклоняется назад, чтобы посмотреть

на верхние этажи небоскреба. Амплитуда накло-

на составляет 23° при отведении конечности в

пределах от 0 до 145°.

4) Вращаетсявокруг вертикальной оси в двухфаз-

ном режиме:

• первоначально при отведении от 0 до 90° сустав-

ная впадина осуществляет парадоксальное дви-

жение под углом 10°, чтобы повернуться кзади;

• по мере того как отведение переходит за преде-

лы 90°, суставная впадина совершает движение

на 6°, чтобы повернуться кпереди, и при этом не

возвращается в исходное положение в передне-

задней плоскости.

В процессе отведения верхней конечности суставная

впадина выполняет сложную серию перемещений,

поднимаясь и смещаясь кнутри, чтобы позволить

большому бугорку плечевой кости не столкнуться с

акромиальным отростком спереди и проскользнуть

под акромиально-клювовидной связкой.

4. Акромиально-ключичный сустав,являющийся истинным суставом, расположен у акромиального конца ключицы.

Акромиально-ключичный сустав

На схеме (рис. 85, вид сзади) лопатка и ключица

разъединены друг с другом. Здесь можно видеть сле-

дующие структуры:

• ость лопатки 1 переходит латерально в акро-

миальный отросток 2 с плоской или слегка вы-

пуклой суставной поверхностью 3 на его перед-

невнутреннем крае; этот сустав принадлежит

к плоскостными повернут кпереди, кнутри и

кверху;

• наружный конец ключицы 4 с тонкой нижней

частью из-за скоса суставной поверхности 5; эта

поверхность плоская или слегка выпуклая и по-

вернута книзу, кзади и кнаружи;

• этот сустав возвышается над суставной впадиной

лопатки 10;

• на фронтальном срезе (плоскость Р) на вставке

видно, что верхняя акромиально-ключичная связ-

ка 12 недостаточно мощная;

• суставные поверхности не достаточно конгру-

энтны (как в трети случаев), и фиброволокнистая

внутрисуставная пластинка, или мениск, 11 обе-

спечивает конгруэнтность.

В действительности стабильность сустава обеспе-

чивают две внесуставные связки, соединяющиеся у

основания клювовидного отростка 6, прикрепляю-

щиеся одна - к верхнему краю надостной ямки 9,

другая - к нижней поверхности ключицы:

• конусовидная связка 7, прикрепляющаяся на

нижней поверхности ключицы к конусовидному

бугорку у заднего края;

• трапециевидная связка 8, направляющаяся на-

клонно кверху и кнаружи к трапециевидному

гребню ключицы; это фрагмент треугольной

формы с неровной поверхностью, идущий от ко-

нусовидного бугорка кпереди и кнаружи на ниж-

ней поверхности ключицы.

На выделенном клювовидном отростке (рис. 86, вид

спереди) также видны конусовидная 7 и трапецие-

видная связка 8. Конусовидная связка расположена

во фронтальной плоскости, а трапециевидная связ-

ка направлена косо таким образом, что ее передняя

поверхность «смотрит» вперед, внутрь и вверх,

создавая таким образом угол, открытый кпереди и

внутрь.

Акромиально-ключичный и грудино-ключичный

суставы имеют большое значение при сгибании-

разгибании плечевого сустава (рис. 87). Они обеспе-

чивают наклон лопатки, который приводит к враще-

нию (R) ключицы, принимающей участие в работе

обоих суставов. Для того чтобы амплитуда движе-

ния между сгибанием F и разгибанием Е составила

180°, амплитуда работы суставов должна механиче-

ски достигнуть 60°, а разница в 30° создастся при

сочетанном вращении грудино-ключичного сустава.

На рис. 88 (верхненаружный вид, по Рувьеру) изо-

бражен правый акромиально-ключичный сустав:

• поверхностная порция акромиально-ключичной

связки 11 рассечена, чтобы показать ее глубокие

волокна, укрепляющие капсулу 15;

• конусовидная связка 7, трапециевидная связка 8,

внутренняя клювовидно-ключичная связка 12,

также именуемая двурогая связка Кальдани;

• клювовидно-акромиальная связка 13, которая не

играет механической роли в суставе, но участву-

ет в образовании подостной ямки (рис. 96). Сустав

лопатки 11 напоминает о близости сухожилий,

капсуле ротаторов и акромиально-клювовидной

связки.

Поверхностно (на схеме не показаны) располага-

ются переплетающиеся волокна дельтовидной и

трапециевидной связок, играющие ключевую роль

в удержании суставных поверхностей акромиально-

ключичного сустава в контакте и препятствующие

подвывиху.

Ключица как бы «убегает» от ее внутреннего конца

(рис. 89, нижневнутренний вид, по Рувьеру). Здесь

можно видеть уже описанные структуры, а также

клювовидную связку 14, которая следует по клюво-

видной вырезке и не играет никакой механической

роли.

60