Менингеальные симптомы

Менингеальные симптомы представляют собой клинические признаки раздражения мозговых оболочек. При ЧМТ наиболее широко используют два из них: ригидность затылочных мышц (точнее, заднешейных мышц) и симптом Кернига (тоническое напряжение мышц-сгибателей в тазобедренных и коленных суставов).

Методика исследования:

для проверки ригидности затылочных мышц следует, не форсируя и без применения особого усилия, попытаться наклонить голову больного вперед с приведением подбородка к груди, что – при наличии признака – недостижимо, встречая то или иное сопротивление, в зависимости от выраженности защитного напряжения заднешейных мышц.

Для проверки симптома Кернига у лежащего на спине больного сгибают ногу в тазобедренном и коленном суставах под прямым углом; затем следует попытаться разогнуть ногу в коленном суставе, что - при наличии симптома Кернига – не удается полностью или частично, в зависимости от выраженности признака.

Градации:

1. нет менингеальных симптомов: больной достает подбородком до груди (при активном или пассивном наклоне головы вперед), возможно полное или почти полное разгибание голени из положения ноги, согнутой на 90° в тазобедренном и коленном суставах.
2. умеренно выраженные: при пассивном сгибании головы расстояние между подбородком и поверхностью груди не превышает 9см; при исследовании симптома Кернига угол разгибания голени в пределах 120-150°.
3. грубые менингеальные симптомы: расстояние от подбородка до груди более 9 см; угол разгибания голени менее 120°.

Значение:

Причины появления менингеальных симптомов при травматических поражениях головного мозга многообразны:

1. раздражение мягких мозговых оболочек субарахноидальным кровоизлиянием;
2. раздражение твердой мозговой оболочки эпидуральной или субдуральной гематомой либо вдавленным переломом черепа;
3. раздражение оболочек мозга вследствие увеличения его объема и внутричерепной гипертензии;
4. вовлечение мозговых оболочек в воспалительный процесс при гнойных осложнениях ЧМТ – при менингите, энцефалите, субдуральной эмпиеме, абсцессе;
5. поражение тоногенных механизмов подкорково-стволовых образований при их ушибе или дислокации. Часто различные факторы сочетаются.

При субарахноидальном кровоизлиянии и посттравматических менингитах ригидность затылочных мышц и симптом Кернига обычно выражены одинаково. Для внутрижелудочковых гематом, ушибов и дислокаций подкорково-стволовых образований более характерна диссоциация менингеальных симптомов по оси тела, с отчетливым преобладанием симптома Кернига над ригидностью затылочных мышц (либо последняя вообще отсутствует), что объясняется поражением расположенных здесь механизмов регулирования мышечного тонуса и рефлексов. При гематомах задней черепной ямки диссоциация менингеальных симптомов по оси тела характеризуется преобладанием ригидности затылочных мышц над симптомом Кернига, что объясняется местным раздражением рецепторов V, IX и X пар черепных нервов, иннервирующих твердую мозговую оболочку субтенториально. Ассиметрия симптома Кернига имеет определенное значение для латерализации полушарных гематом и очагов размозжения; его преобладание чаще соответствует стороне расположения травматического субстрата.

Зрачки.

Исследование состояния зрачков и их реакции на свет возможно осуществлять почти у любого пострадавшего независимо от тяжести повреждения мозга. Анатомическая близость зон ствола, связанные с иннервацией зрачков, к тем стволовым структурам, которые ответственны за выключение сознания, позволяет говорить об определенном сопряжении двух важнейших показателей ЧМТ. Поэтому размеры зрачков, их форма, ассиметрия, характер фотореакций, пожалуй, самый надежный диагностический признак в клинике острого периода повреждений головного мозга, особенно при тяжелом состоянии пострадавшего и выключении сознания.

Методика исследования.

Наблюдают размеры и форму зрачков обоих глаз одновременно. При этом выявляются равенство их диаметра, формы либо различные асимметрии. Размеры зрачков можно измерить с помощью миллиметровой линейки, удобнее, если она сделана специально для этой цели. Далее поочередно освещают каждый глаз ярким светом (лучше фокусированным фонариком) и проверяют прямую и содружественную реакции зрачков.

Градации:

Размеры

1. нормальные – диаметр 2-5мм (зависит от яркости естественного освещения, возможны индивидуальные колебания);
2. сужены (миоз) – диаметр менее 2мм вплоть до точечных;
3. расширены (мидриаз) – диаметр более 5мм вплоть до размера радужки.

Неравенство зрачков (анизокория)

1. анизокория умеренная– увеличение диаметра зрачка на стороне мидриаза в 1,2-1,9 раза;
2. анизокория грубая – увеличение диаметра зрачка на стороне мидриаза в 2-4 раза.

Кроме того, следует учитывать, что также возможна анизокория за счет уменьшения диаметра зрачка при миозе.

Форма

1. нормальная – круглые зрачки;
2. патологическая – вертикально-овальные, горизонтально-овальные, неправильной формы зрачки.

Реакция на свет

1. нормальная – быстрое уменьшение диаметра зрачка в 1,5-2 раза;
2. повышенная – быстрое уменьшение зрачка более в чем в 2 раза;
3. сниженная – замедленное уменьшение диаметра зрачка менее чем в 1,5 раза;
4. отсутствует– диаметр зрачка не изменяется.

Значение:

ЧМТ нарушает установившееся равновесие симпатической и парасимпатической систем, обеспечивающее размеры зрачков. При этом имеется определенная топическая привязка изменений их диаметра, а также реакций на свет. Это четко представили Ф. Плам и Дж. Познер. При нарушениях метаболизма зрачки узкие и реагируют на свет (1); при диэнцефальном поражении узкие реагирующие зрачки (2); при тектальном – широкие фиксированные зрачки (3) или игра зрачков; при поражении III нерва – анизокория с гомолатеральным мидриазом (4); при поражении среднего мозга – фиксированные зрачки средней величины (5); при поражении моста – точечные зрачки (6).

Особое диагностическое значение приобретает одностороннее расширение зрачков, выявляемое при динамическом наблюдении пострадавшего. Это уже не столько топический симптом сам по себе, сколько признак вклинения медиальных отделов височной доли в отверстие намета мозжечка с ущемлением в нем среднего мозга. Подобная ситуация характерна прежде всего для компрессии

мозга острыми и подострыми оболочечными гематомами.

Взор вверх.

Взор вверх представляет собой вертикальное содружественное движение глаз.

Анатомия.

Содружественное отклонение глаз вверх осуществляется за счет связей медиальных продольных пучков с ядрами глазодвигательных нервов на уровне среднего мозга.

Методика исследования.

Если больной в сознании, ему предлагают смотреть прямо вперед, а затем за перемещаемыми перед глазами вверх вертикально кистью врача или каким либо предметом. У пострадавших, недоступных контакту, взор вверх проверяется при вызывании роговичных рефлексов (врач удерживает веки, чтобы глаза оставались открытыми).

Градации.

Различают взор вверх произвольный и рефлекторный.

Выделяют следующие их градации.

Произвольный взор вверх

1. полный взор вверх– глаза при слежении за перемещаемым вертикально предметом отклоняются вверх на 45 и более градусов; дополнительным критерием может служить полное или почти полное соприкосновение верхнего края зрачка с краем верхнего века, а также появление белой полосы шириной более 2 мм между нижним краем радужки и нижним веком (при этом следует учитывать индивидуальные анатомические особенности соотношения орбит, глазных яблок и век при прямом взоре).
2. умеренный парез взора вверх –отклонение глаз вверх в пределах 20-40°. Дополнительные критерии: при взгляде вверх зрачки значительно не достигают края верхнего века, белая полоса между нижним краем радужки и нижним веком – менее 2мм.
3. грубый парез взора вверх –глаза совершают лишь небольшое движение вверх (менее 20°).
4. паралич взора вверх –глаза при слежении за вертикально перемещаемым предметом остаются на месте.

Рефлекторный взор вверх (врач удерживает пальцами веки, чтобы глаза оставались открытыми).

1. Полный взор вверх –при попытке зажмурить глаза по инструкции или при рефлекторном закрывании глаз в ответ на раздражение роговицы (ваткой, струей воздуха, падающей каплей воды), что можно проверить даже при коматозном состоянии больного, глазное яблоко отклоняется вверх настолько, что радужка полностью или почти полностью скрывается под верхним веком. При этом следует учитывать также степень сохранности роговичного рефлекса.
2. Умеренный парез взора вверх – глаз отклоняется кверху в значительно меньшем объеме, так что видна нижняя половина радужки.
3. Грубый парез взора вверх –глаз незначительно отклоняется кверху – остается видна вся радужка или большая ее часть.
4. Паралич взора вверх – глаз остается на месте.

У больных, доступных контакту, рекомендуется отмечать диссоциации между произвольным и рефлекторным взором вверх.

Значение

Парез взора вверх – один из главных признаков вторичного поражения среднего мозга, особенно при дислокационных процессах (боковое или аксиальное вклинение на уровне отверстия мозжечкового намета), обусловленных внутричерепными гематомами и другими травматическими субстратами, приводящими к сдавлению головного мозга и к неконтролируемой внутричерепной гипертензии.

При своевременном удалении компримирующего мозг фактора ограничение взора вверх исчезает. Парез взора вверх в качестве гнездного симптома первичного поражения ствола мозга встречается редко.

Вместе с тем следует учитывать, что у пожилых и старых людей ограничение взора вверх может быть связано с инволюционными процессами.

Взор в стороны.

В норме, если нет нарушений глазодвигательной иннервации, глаза направлены прямо вперед или слегка дивергируют.

При слежении за рукой врача, или каким либо предметом, перемещаемым перед глазами контактного больного в горизонтальной плоскости, глазные яблоки в процессе слежения содружественно отклоняются, достигая - при взгляде вправо наружной спайки правым глазом (наружным краем радужки); при взгляде влево – соответственно наружной спайки левым глазом и внутренней спайки правым глазом.

При травматических поражениях надъядерных глазодвигательных путей в одном из полушарий мозга прекращаются нисходящие нервные влияния, необходимые для содружественного движения глаз в противоположную сторону. Поэтому взор отклоняется в направлении поврежденного полушария, глаза «смотрят» на здоровые конечности.

Особенно четко выражен этот феномен при поврежденных конвекситальных отделов лобной доли, где расположен так называемый корковый центр взора.

При эпилептических припадках за счет его ирритации возможно кратковременное отклонение глаз в сторону, противоположную очагу.

При односторонних поражениях моста мозга, захватывающих надъядерные глазодвигательные волокна ниже их перекреста, возникает содружественное отклонение глаз в противоположную сторону. Если одновременно возникает гемипарез, то глаза «смотрят» на паретичные конечности.

У больных в умеренной коме при отсутствии нарушений глазодвигательной иннервации часто появляются самопроизвольные содружественные медленные плавающие движения глаз в стороны без какой-либо фиксации взора. Плавающие движения могут быть ритмичными: глаза движутся содружественно горизонтально в одном направлении до крайнего положения и после паузы в 2-3 сек, также содружественно, возвращаются обратно до противоположного крайнего положения, так может продолжаться часами и даже сутками. Порой возникают плавающие несодружественные движения глаз – движения правого и левого глаза происходят с разной амплитудой или в разных плоскостях без какой-либо фиксации на предмета.

В глубокой коме, когда прекращаются любые иннервационные влияния на все глазные мышцы, глаза становятся неподвижными (так называемый фиксированный взор), внешне напоминая физиологическое положение глазных яблок – они направлены прямо вперед или слегка дивергируют.