Специальные методы исследования печени
Хронический гепатит D
Единые схемы лечения не отработаны. Предварительно рекомендуется альфа интерферон в дозе 5 млн. МЕ/м2 в течение 1 года и более. Лечение проводится в условиях специализированного гепатологического центр
Особого внимания в лечении хронических вирусных гепатитов привлекает отечественный препарат виферон
Виферон это комплексный препарат противовирусного, антибактериального, антихламидийного и иммуномодулирующего действия. В состав препарата входят генно-инженерный интерферон-альфа-2, витамины Е и С, усиливающие противовирусный эффект активизирующие систему интерферона. Стимулирует Т-клеточный иммунитет, восстанавливает иммунорегуляторный индекс, повышает активность естественных киллерных клеток, приводит к возрастанию фракции цитотоксических Т-лимфоцитов, активирует фагоцитоз. Ректальный путь введения виферона способствует более длительной циркуляции интерферона в крови, чем при в/в или в/м введении препаратов рекомбинантных интерферонов.
Применяют в комплексном лечении хронических вирусных гепатитов В,С,D у детей и взрослых; перинатальных вирусных гепатитов B,C, CMV у детей первого года жизни; острых вирусных гепатитов В и С у взрослых;
Противопоказания. Непереносимость масла какао.
Режим дозирования.
· Больным хроническим гепатитом выраженной степени активности и циррозом печени перед проведением плазмафереза и/или гемосорбции показано применение ВИФЕРОНАÒ150000 МЕ или ВИФЕРОНАÒ500000 МЕ (в зависимости от возраста) в течение 14 дней по 1 суппозиторию два раза в сутки ежедневно с 12-часовым интервалом.
В комплексной терапии хронических вирусных гепатитов В, С у детей с онкологическими заболеваниями (лейкоз, лимфогрануломатоз, солидные опухоли) ВИФЕРОНâ назначают по схеме: при хроническом вирусном гепатите В ВИФЕРОНâ назначают из расчета 5 млн. МЕ ИФН/м2 поверхности тела ребенка в сутки. При хроническом вирусном гепатите С ВИФЕРОНâ назначают из расчета 3 млн. МЕ ИФН/м2 поверхности тела ребенка в сутки. Препарат применяют по 1 суппозиторию два раза в сутки с интервалом 12 часов трижды в неделю в течение 6 – 12 месяцев. Продолжительность лечения определяется клинической эффективностью и лабораторными показателями.
1. ВИФЕРОН-1 СУПП.РЕКТ. 150 000 МЕ №10Производитель: Ферон Цена: 207.33руб.
2.АЛЬТЕВИР (ИНТЕРФЕРОН АЛЬФА-2В
| Альтевир ампулы 3 млн.МЕ 1 мл, 5 шт.. Фармапарк | 961.00 РУБ | ||
Альтевир: ампулы 5 млн.МЕ 1 мл, 5 шт.. Фармапарк
| 1481.00 руб |
3 РИБАВИРИН ТАБ 200 МГ № 30 Цена: 501.24 руб.
Рибавирин 200 мг Таб. Х30 Цена: 524.06 руб.
4. ЗЕФФИКС тбл п/о 100мг №28
Группа: Противовирусные средства
Производитель: Glaxo Wellcome, Великобритания
МНН: ЛАМИВУДИН (LAMIVUDINE);
Цена: 2 890.80 руб.
Специальные методы исследования печени
Среди лабораторных методов исследования при различных хирургических заболеваниях печени важная роль отводится биохимическому анализу крови, определению уровня трансаминаз, щелочной фосфатазы, факторов свертывающей системы крови, которые отражают функциональное состояние печени. Вместе с тем следует подчеркнуть, что грубые изменения указанных параметров наблюдаются лишь при очень выраженных морфологических изменениях органа, так как компенсаторные возможности печени весьма велики.
Ультразвуковое исследование позволяет выявить объемные образования в печени (солидные или кистозные), определить их форму и размеры, диаметр внутрипеченочных желчных путей, расширение которых является кардинальным симптомом механической желтухи.
Компьютерная и магнитно-резонансная томография являются наиболее информативным методом диагностики очаговых заболеваний печени. Их разрешающая способность, чувствительность и специфичность значительно выше, чем ультразвукового исследования.
Чрескожная пункция очаговых поражений печени под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии с последующим цитологическим и бактериологическим исследованием пунктата позволяет получить морфологическую верификацию диагноза.
Ангиография (целиакография, спленопортография, чреспеченочная портография, каваграфия) используется при злокачественных новообразованиях печени для определения распространенности опухоли и ее взаимоотношений с сосудисто-секреторными элементами органа, что принципиально важно при выполнении радикальной операции. Эти методы исследования являются обязательными при обследовании больных с портальной гипертензией (определение уровня блока).
Лапароскопия позволяет получать дополнительную информацию об очаговых поражениях печени в случаях расположения их на поверхности органа, ориентировочно оценить форму цирроза печени при портальной гипертензии, определить признаки неоперабельности при злокачественных новообразованиях. Кроме того, под контролем данного метода можно выполнить прицельную биопсию.
Объем и характер специальных исследований в каждом частном случае определяется предварительным диагнозом. Однако окончательная диагностика и выбор наиболее подходящего метода лечения в настоящее время невозможны без применения комплекса функциональных и морфологических методов исследования.
Биохимические исследования.К настоящему времени предложено большое количество функциональных биохимических проб печени, но систематизация и окончательная клиническая оценка их еще не завершена.
Наибольшие успехи достигнуты в изучении пигментного и белкового обменов, имеют определенное значение и пробы, отражающие состояние обмена жиров и углеводов. В последнее десятилетие все большее значение придается изучению ферментов печени.
Поскольку для практических целей приходится ограничить набор функциональных проб гепатобилиар-ной системы минимальным количе-
ством тестов, мы в настоящем разделе обсуждаем лишь наиболее чувствительные и практически ценные показатели.
Билирубин.
Определение его содержания в сыворотке крови является наиболее точным методом оценки пигментной функции печени. Различают 2 фракции билирубина — непрямой (гемобилирубин) и прямой (холебилирубин). Последний дает покраснение сыворотки крови при добавлении к ней диазореактива Эрли-ха, сразу (реакция прямая, быстрая) или через 3—5 минут (реакция прямая, замедленная). Непрямой билирубин дает покраснение сыворотки только после предварительной обработки ее спиртом (реакция непрямая).
Непрямой билирубин образуется в ретикулоэндотелиальной системе из гемоглобина, поступающего в сыворотку вследствие гемолиза, постоянно происходящего в организме в определенных пределах. Считается, что непрямой билирубин содержит белковый компонент, не растворяется в воде и поэтому не выделяется почками. Проходя через печень, он освобождается от этого белка и превращается в водорастворимый прямой билирубин, который и выделяется с желчью в кишечник.
В настоящее время утверждается, что непрямой билирубин, проходя через печень, соединяется с глю-куроновой кислотой, превращаясь в моноглюкуронид-билирубин (пигмент I, прямой билирубин I) и ди-глюкуронид-билирубин (пигмент II, прямой билирубин II). Поэтому некоторые авторы считают более правильным именовать непрямой билирубин свободным, а прямой — связанным. Предполагается, что диглю-куронид-билирубин образуется исключительно в печени, в то время как моноглюкуронид-билирубин может быть и внепеченочного происхождения.
В норме прямой билирубин сыворотки составляет не более 25% от общего билирубина, непрямой билирубин — 75% и более. Отдельные авторы считают, что в норме прямой билирубин в сыворотке крови отсутствует.
Прямой билирубин желчи под влиянием окислительных процессов частично превращается в уробилин, а основная часть в толстой кишке — в стеркобилин и в таком виде выделяется с калом. Часть уробилина в кишечнике всасывается и, возвращаясь через систему воротной вены в печень, снова превращается в билирубин. Незначительная часть уробилина выделяется с мочой.
Повышение содержания билирубина в крови сверх нормы может быть результатом повышенного распада эритроцитов (гемолитическая желтуха), неспособности печеночных клеток к переработке и выделению билирубина (паренхиматозная желтуха) или следствием препятствия на пути оттока желчи (механическая желтуха).
Определение фракций билирубина помогает до некоторой степени дифференцировать различные формы желтух. Для гемолитической желтухи характерно избыточное содержание в крови непрямого билирубина, увеличение количества стеркобилина в кале и уробилина в моче. При полной непроходимости главных желчных путей исчезают стеркобилин в кале и уробилин в моче, резко увеличивается содержание прямого и непрямого билирубина крови, появляются желчные пигменты в моче. Следует отметить, что в норме моча не содержит такого количества желчных пигментов, которые улавливались бы обычными лабораторными методами. Почечный порог для прямого билирубина равен 0,8 — 2 мг%.
Видимая глазом желтушная окраска кожных покровов, слизистых оболочек и конъюнктив определяется при содержании общего билирубина выше 2 мг%. Если видимой желтухи нет, но содержание билирубина в крови выше нормы, то говорят о так называемой скрытой или субклинической желтухе.
Моча в присутствии желчных пигментов приобретает темный желто-зеленый цвет, а кал при отсутствии в нем стеркобилина теряет коричневую окраску и становится бело-глинистого цвета.
На высоте паренхиматозной желтухи, как и при механической, отмечается уменьшение или даже полное исчезновение стеркобилина в кале и уробилина в моче, увеличение билирубина в моче. В крови увеличивается количество преимущественно прямого билирубина.
Определение прямого и непрямого билирубина позволяет отличить только гемолитическую желтуху, при которой это соотношение составляет 25%, а при механической или паренхиматозной — более 40%. Дифференцировать с уверенностью механическую и паренхиматозную желтуху только на основании этих фракций — уробилина в моче и стеркобилина в кале — невозможно. Новые исследования с раздельным определением глюкуронидов билирубина якобы дают такую возможность. Известно, что при желтухах процесс глюкуро-нидирования нарушается и в первую очередь нарушается образование ди-глюкуронид-билирубина, в связи с этим установлено, что, если в норме на долю пигмента II приходится 70% прямого билирубина, а на долю пигмента I — 30 %, то при механической желтухе или этот процесс вовсе не нарушается, или увеличивается количество пигмента II до 79%, при паренхиматозной желтухе, наоборот, повышается содержание пигмента I до 42% относительно пигмента II.
Однако диагностическое значение этих исследований еще не может считаться общепризнанным. То же можно сказать и в отношение эфиро-растворимой фракции билирубина, появление которой предположительно считалось признаком непроходимости холедоха вследствие периам-пулярного рака.
Более ценной для дифференциальной диагностики оказалась предни-золоновая проба: в течение 5—8 дней вводят преднизолон (около 300 мг на курс) и повторяют исследование билирубина. При паренхиматозной желтухе определяется отчетливое снижение уровня сывороточного билирубина и улучшение самочувствия больного, в то время как при механической желтухе внепеченочного происхождения содержание его практически не меняется или снижается медленно и незначительно.
Наибольшее распространение для определения сывороточного билирубина получил метод ван ден Берга. Однако этот метод не дает возможности количественного определения прямого и непрямого билирубина. Б этом отношении выгодно отличается метод Ендрассика, которому и отдается предпочтение в настоящее время.
Трансаминазы (аминоферазы).
Наиболее изучены и широко используются для диагностических целей 2 траисаминазы — глютаминоаланино-вая, или глютаминопировиноград-ная трапсаминазы (ГАЛТ, ГПТ) и глютамииоаспарагиновая, или глю-таминощавелевокислая трансамина-за (ГАСТ, ГЩТ). Они являются представителями индикаторных ферментов, выполняют определенные внутриклеточные функции и сосредоточены в цитоплазме (ГПТ) или в обеих клеточных структурах —
цитоплазме и митохондриях (ГЩТ). Наибольшая часть трансаминаз — печеночного происхождения. Особенно это относится к ГПТ.
Наряду с печеночными клетками трансаминазы в больших количествах содержатся в мышцах и других тканях. Поэтому повышение уровня индикаторных ферментов в сыворотке наблюдается не только при болезнях печени, но и при выраженных дистрофических изменениях органов и систем богатых этими ферментами,— инфаркте миокарда, остром панкреатите, гемолитических состояниях, ревматическом миокардите, остром нефрите, обширных травмах и других состояниях.
Трансаминазы частично проникают через клеточные мембраны и поэтому даже в нормальных условиях небольшое количество их находится в плазме крови. ГПТ сравнительно легко проходит клеточную мембрану, ГЩТ — медленно. В сыворотке крови они быстро разрушаются. Нормальное содержание ГПТ и ГЩТ в сыворотке крови от 0 до 40 ед., соотношение ГПТ/ТЩТ (коэффициент де Ритиса) 1,3—1,4.
Индикаторная гиперферментемия в первую очередь свидетельствует о повышении проницаемости клеточных мембран, а не о некрозе клеток, как предполагали ранее (А. И. Ха-занов, 1968).
Наиболее высокие цифры трансаминаз (до 120—440 ед.) отмечаются при болезни Боткина и быстро текущих циррозах печени (почти у 100% больных) с максимумом повышения на 2—3-й неделе заболевания. К 5—6-й неделе болезни Боткина уровень трансамипаз нормализуется. Коэффициент де Ритиса при остром вирусном гепатите снижается до 0,65 и ниже. Ценным является закономерное повышение трансаминаз еще в преджелтушном периоде, а также при безжелтушных формах болезни Боткина.
При механической желтухе иногда наблюдается подъем трансамина, но он бывает кратковременным и менее высоким (до 60—80 ед. с коэффициентом де Ритиса 0,8). Более умеренное повышение трансаминаз со снижением коэффициента де Ритиса ниже 1,0 наблюдается в некоторых случаях хронического гепатита, при первичном и метастатическом раке печени. При явных циррозах печени в активной фазе повышение ГПТ отмечено у 60,2% больных (А. И. Хазанов, 1968).
Исследование сывороточных трансаминаз является довольно чувствительным и ценным методом дифференциальной диагностики желтух и поэтому широко применяется в клинической практике.
Фруктозе- 1-фосфаталъдолаза (мо-нофосфатфруктоалъдолаза).
В норме этот фермент в сыворотке отсутствует или активность его составляет лишь 0,5—2,8 ед. в 100 мл сыворотки крови (3. А. Бондарь, 1970). При острых гепатитах активность его возрастает в 12—30 раз (Д. М. Брагинский, 1965), в то время как при механической желтухе, метастазах рака в печень и пораженных желчных путях гиперферментэмия отсутствует, а при циррозах печени подъем фермента незначителен (А. И. Хазанов, 1965).
Сорбитдегидрогеназа.
Она является также «органоспецифическим» ферментом печени и «ведет» себя почти аналогично фруктозо-1-фосфаталь-долазе. При циррозах печени и хронических гепатитах активность его колеблется в пределах 1,3— 3,5 ед.
Диагностическое значение этих 2 ферментов при заболеваниях печени приравнивается к результатам исследования глютаминопировиноградной трансамина зы.
Глютаминовая дегидрогеназа.
Это — чисто митохондриальный фермент и появляется в сыворотке крови только при разрушении печеночных клеток. Исследование глютаминовой дегидрогеназы позволяет поэтому обнаруживать некротические изменения при остром гепатите в период обострений хронических гепатитов и особенно циррозов печени, а также в ранних стадиях острой закупорки желчных путей.
Большинство исследователей
очень высоко оценивают диагностическое значение глютаминовой дегидрогеназы, потому что быстрое и существенное возрастание ее активности может наблюдаться при отсутствии гипертрансаминаземии и нормальных показателях фруктозо-1-фосфатальдолазы, сорбитдегидроге-назы и щелочной фосфатазы.
Щелочная фосфатаза.
ЩФ — один из экскреционных ферментов печени, имеющий значение в диагностике заболеваний печени. Печень вырабатывает лишь небольшую часть щелочной фосфатазы (примерно до 10%), остальная часть этого фермента вырабатывается преимущественно в костной системе. Однако в нормальных условиях почти вся щелочная фосфатаза выделяется печенью в желчь. При нарушениях оттока желчи концентрация этого фермента в сыворотке возрастает, на чем и основывается диагностическая ценность определения щелочной фосфатазы.
При определении по методу Бо-данского нормальное содержание ще-лочпой фосфатазы составляет 2— 5 ед., по методу Кинга-Армстронга — 3—14 ед.
По данным А. И. Хазаиова, отчетливое повышение щелочной фосфатазы свыше 10 ед. по Боданскому наблюдается в 61 % случаев механической желтухи, в 26,1% —болезни Боткина, в 8,6% — циррозов печени и в 63,1 % случаев метастатического рака печени.
Диагностическая ценность гипер-фосфатаземии несколько снижается тем обстоятельством, что отчетливое повышение щелочной фосфатазы обнаруживается относительно поздно»— на 4—10-й день обтурационной желтухи. Следует также учитывать, что иногда значительное повышение щелочной фосфатазы наблюдается при воспалительных заболеваниях костной системы и переломах.
Хининоксидаза.
В крови здорового человека активной хининоксида-зы практически не содержится. Значительная ферментемия возникает при активном циррозе печени и паренхиматозной желтухе (от 10 до 40 ед.). При механических желтухах выраженного изменения активности хи-ниноксидазы не происходит. Результаты исследования этого фермента равноценны результатам осадочных реакций (Linder и Sachs, 1963).
Холинэстераза.
Определение этого фермента имеет значение для функционального исследования печени, так как активность холинэстеразы существенно уменьшается при поражениях паренхимы печени, в то время, как при механической желтухе (в начальных стадиях) она в пределах нормы.
В норме у здоровых людей уровень холинэстеразы колеблется от 0,285 до 0,490 усл. ед.
Наиболее резко холинэстераза снижается при циррозах печени. Тяжелое течение острого гепатита ведет к снижению активности фермента до 0,006 ед., а характер изменения активности в процессе болезни имеет значение в определении прогноза заболевания.
При доброкачественном течении гепатита или при хроническом активность фермента относительно невелика, но при переходе хронического гепатита в цирроз снижение активности становится отчетливым. Это отражает нарушение синтетических процессов в печени. Довольно низкая активность фермента отмечена при первичном раке, особенно с вовлечением паренхимы печени, а также, хотя и в меньшей мере, при метастатическом ее поражении.
Холестерин.
Исследование холестерина сыворотки является тестом для определения роли печени в ли-пидном обмене, так как печень играет доминирующую роль в синтезе холестерина (из уксусной и пировиноградной кислот) и она же в основ-ном регулирует уровень холестерина в крови. Кроме того, в печени осуществляется эстерификация холестерина — соединение его с жирными кислотами.
Небольшая часть холестерина выделяется с желчью в неизмененном виде, большая часть превращается в желчные кислоты.
Общее содержание холестерина в сыворотке крови 150—200 мг%. Эфиры холестерина составляют 90— 130 мг%, свободный холестерин — в среднем около 60 мг% (20—40% общего холестерина). Коэффициент эстерификации (отношение эфиров холестерина к общему холестерину) в норме равен 0,6—0,8. Этот коэффициент является ценным тестом, отражающим состояние функции печени.
При холестазе (механическая желтуха, острые холангиолитические гепатиты, хронические холангиогепа-титы, билиарные циррозы печени) наряду с другими составными частями желчи накапливается в крови и холестерин. В этом отношении имеется явный параллелизм между ги-перхолестеринемией, гипербилируби-немией и гиперфосфатаземией.
При тяжелых паренхиматозных поражениях печени (острые гепатиты, циррозы, активная дистрофия и диффузные опухоли) наблюдается резкое снижение уровня сывороточного холестерина — признак печеночной недостаточности, а значительное падение коэффициента эстерификации (до 0,3—0,2) является уже плохим прогностическим признаком. Напротив, нарастание этого коэффициента в процессе заболевания следует расценивать как благоприятный признак. Считается, что феномен снижения холестеринэстеров зависит от блокады особого фермента — эсте-разы.
При механической желтухе, хо-лангиогепатите и первичном били-арном циррозе количество эфиров холестерина у большинства больных
пропорционально общему холестерину, и для практической работы можно ограничиться именно этим исследованием.
Исследование углеводного обмена.Поддержание постоянства уровня сахара вкрови является одной из важнейших функций печени, и в этом отношении она имеет огромные резервные возможности. Тем не менее, при тяжелых поражениях (гепатиты, циррозы, первичный рак) иногда наблюдается гипогликемия печеночного происхождения. Мы сами наблюдали снижение уровня сахара до 22 мг% у больной с первичной гепатомой. Несколько чаще при поражениях печени наблюдается гипергликемия и патологические гли-кемические кривые при нагрузке глюкозой. Но диагностическая ценность гликемических кривых крайне мала, так как на их формирование, кроме состояния печени, влияет множество других факторов, например, состояние островков поджелудочной железы.
Более специфичной для печени является проба па толерантность к галактозе, так как печень является единственным органом, усваивающим этот моносахарид.
Выделение с мочой более 2 г галактозы делает пробу положительной и говорит о наличии гепатита или активного цирроза, в то время как при неосложненной обтурационной желтухе и хроническом неактивном циррозе уровень выделения ее нормальный (King, Aitkin, 1940; Schwartz, 1964; Warren, 1968). Однако эта проба не является достаточно чувствительной, чтобы найти широкое клиническое применение.
Общий белок сыворотки и его фракции.Количественное и качественное определение общего белка сыворотки и его фракций в значительной мере свидетельствует о нарушении функции печени, которая играет исключительную роль в белковом обмене. Снижение функции печени в первую очередь проявляет-
ся снижением уровня альбумина в сыворотке крови. По динамике содержания альбумина можно судить также об эффективности медикаментозного лечения, а определение качества циркулирующего белка и его составных частей в значительной мере помогает проводить целенаправленную коррекцию его дефицита у больных с хроническими поражениями печени и желчных протоков до операции, во время вмешательства и после него.
У здоровых людей количество общих циркулирующих белков 200— 250 г. Нормальное содержание альбумина в сыворотке крови соответствует 7,0—8,0 з%, а общее количество циркулирующих альбуминов колеблется от 1,36 до 2,12 г/кг веса. Если уровень альбумина падает ниже 2,8 г%, развиваются периферические отеки и асцит вследствие резкого снижения онкотического давления плазмы. Плохим прогностическим признаком является невозможность повысить уровень альбумина медикаментозной терапией выше 3 г%.
Большие компенсаторные возможности организма приводят к тому, что снижение альбумина может не отразиться на количестве общего белка в сыворотке крови — дефицит альбумина с избытком компенсируется повышением уровня глобулинов, которые образуются в основном в ре-тикулоэндотелиальной системе и плазматических клетках и менее зависимы от нарушения функции печени. Однако при тяжелых обтурационных желтухах образование глобулинов запаздывает, и наступает резкая ги-попротеинемия.
Уровень общего белка является в основном показателем питания. Соотношение же между альбуминами и глобулинами (коэффициент А/Г) отражает и понижение уровня альбуминов, и компенсаторное повышение глобулинов. В норме коэффициент А/Г равен 1,2—2,0.
Определение количества циркулирующих белков (КЦБ).При расче-
те общих циркулирующих белков учитывается плазматический объем крови (ПО) и количество белков в г% (Р). Плазматический объем, входящий в состав объема крови (ОК) вместе с глобулярным (ГО), определяется или методом разведения красителя Т-1824 (синяя Эванса), полиглюкином, или радиоизотопным методом с помощью сывороточного альбумина, меченного I131 или более точным методом с глобулином, меченым I131. У здоровых людей плазматический объем составляет 40—48 мл/кг. Количество общих циркулирующих белков определяется по формуле:
11ОхР(пг%)